口腔專業(yè)牙體牙髓病教案

第四章

牙體牙髓病

DiseasesofTeethandDentalpulp復(fù)習(xí)復(fù)習(xí)第一節(jié)齲病(DentalCaries)

齲病(dentalcaries)是在以細(xì)菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病。一、病因齲病-病因酸

20世紀(jì)60年代，Keyes的三聯(lián)因素理論即細(xì)菌、飲食和宿主。只有在這三種因素同時(shí)并存的條件下，齲齒才發(fā)生。齲病-病因

Newbrum

于20世紀(jì)70年代提出了“四聯(lián)因素論”，即細(xì)菌、飲食、宿主和時(shí)間四個(gè)因素。齲病-病因時(shí)間易感宿主致齲細(xì)菌致齲食物齲1、細(xì)菌因素細(xì)菌的存在是齲病發(fā)生的先決條件。致病菌：變形鏈球菌是目前公認(rèn)的最重要的致齲菌。其他如乳酸桿菌，放線菌屬等在齲齒的發(fā)生中也有較重要的作用。牙菌斑(dentalplaque)是致齲菌賴以生存和發(fā)揮致齲作用的生態(tài)環(huán)境。沒(méi)有牙菌斑就沒(méi)有齲齒。齲病-病因-細(xì)菌因素

牙菌斑(dentalplaque)是一種稠密、不定形、非礦化的細(xì)菌團(tuán)塊。細(xì)菌在其中生長(zhǎng)、發(fā)育和衰亡，并在其中進(jìn)行復(fù)雜的物質(zhì)代謝活動(dòng)。齲病-病因-細(xì)菌因素齲病-病因-細(xì)菌因素2、食物

食物中的碳水化合物，尤其是蔗糖和齲病發(fā)生關(guān)系密切。齲病-病因-飲食因素3、宿主

宿主因素包括牙齒，唾液以及全身情況三個(gè)方面。齲病-病因-宿主因素⑴牙齒的因素

牙齒的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、排列，以及牙齒內(nèi)的微量元素如氟、釩、鍶、鉬等的含量對(duì)牙齒是否容易患齲有著重要的影響。齲病-病因-宿主因素⑵唾液唾液的量:流量大有助于清潔口腔，有助于稀釋致齲菌產(chǎn)酸。唾液的質(zhì):磷酸鹽等可起緩沖作用，升高Ph值。溶菌酶可抑制牙菌斑的形成。無(wú)機(jī)鹽可使牙齒再礦化。齲病-病因-宿主因素⑶

全身情況牙齒形成期如缺乏鈣、磷、氟等，牙齒結(jié)構(gòu)就會(huì)受到影響，日后抗齲能力則下降。牙齒形成期全身性疾病如高熱會(huì)造成釉質(zhì)發(fā)育不全，患齲率明顯增高。齲病-病因-宿主因素4、時(shí)間

齲病的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)相當(dāng)緩慢的過(guò)程。若能從時(shí)間上對(duì)齲病發(fā)病的各個(gè)階段進(jìn)行干預(yù)，就能收到良好的預(yù)防效果。齲病-病因-時(shí)間因素易感牙齒易感牙齒易感牙齒易感牙齒薄膜形成細(xì)菌聚集菌斑成熟脫礦發(fā)生產(chǎn)酸菌糖有機(jī)酸＋時(shí)間：兩年半二、臨床表現(xiàn)齲病-臨床表現(xiàn)1、齲病的好發(fā)部位：咬合面的溝窩處，其次是鄰接面及牙頸部。2、病變程度及其特點(diǎn)：齲病發(fā)展過(guò)程是由淺入深，齲壞的特征為色、形、質(zhì)的改變。齲病-臨床表現(xiàn)齲病-臨床表現(xiàn)齲齒的分類按進(jìn)展速度可分為：急性齲，慢性齲，靜止齲按解剖部位可分為：平滑面齲，窩溝齲，根面齲按病變深度可分為：淺齲，中齲，深齲齲病-臨床表現(xiàn)⑴淺齲（牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)齲）

齲壞限于牙釉質(zhì)和牙骨質(zhì)。早期呈白堊色，后因染色而呈褐色或黑色。病人無(wú)自覺(jué)癥狀。探診有粗糙感，如牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)淺層剝落，即形成淺的齲洞。齲病-臨床表現(xiàn)⑵

中齲（牙本質(zhì)淺齲）

齲蝕已進(jìn)展至牙本質(zhì)淺層。色形質(zhì)改變已較明顯，有可見(jiàn)齲洞形成。病人一般無(wú)癥狀，但對(duì)冷熱酸甜等刺激有激發(fā)痛，刺激去除后，癥狀消失。探診可以插入洞中，洞內(nèi)有著色的軟化牙本質(zhì)。齲病-臨床表現(xiàn)⑶深齲（牙本質(zhì)深齲）齲蝕已發(fā)展至牙本質(zhì)深層，接近牙髓腔。有較深的齲洞。病人對(duì)溫度及化學(xué)刺激敏感，食物嵌入洞內(nèi)，也可感到明顯疼痛，但無(wú)自發(fā)痛。探針探查時(shí)較敏感。齲病-臨床表現(xiàn)三、治療齲病-治療齲齒治療的原則

去凈感染牙體組織，終止病變的發(fā)展，恢復(fù)牙齒的形態(tài)和功能，并保存牙髓的生理活力。齲病-治療治療方法藥物療法充填術(shù)。牙體硬組織破后，本身缺乏防御修復(fù)反應(yīng)，只能依靠人工修復(fù)，絕大多數(shù)情況下需采用充填術(shù)。齲病-治療第二節(jié)四環(huán)素牙

（tetracyclinestainedteeth）

非齲性疾病-四環(huán)素牙

當(dāng)牙齒發(fā)育礦化期間應(yīng)用了四環(huán)素藥物，與牙體硬組織形成四環(huán)素正磷酸鹽復(fù)合物沉積下來(lái)，使牙齒變色。這種沉積物是帶瑩光的淡黃色，沿增長(zhǎng)線呈條帶狀沉積。非齲性疾病-四環(huán)素牙臨床表現(xiàn)

四環(huán)素牙一般呈黃色，但在紫外線的作用下，可逐漸由黃變?yōu)樽攸S、棕色或棕灰色。著色位于牙本質(zhì)內(nèi)，是均勻分布。非齲性疾病-四環(huán)素牙治療

齲病-治療第三節(jié)楔狀缺損

（wedge-shapeddefect）非齲性疾病-楔狀缺損

是牙齒唇頰側(cè)牙頸部硬組織發(fā)生緩慢漸進(jìn)性耗損所致。非齲性疾病-楔狀缺損非齲性疾病-楔狀缺損

1、牙頸部結(jié)構(gòu)薄弱。

2、刷牙磨耗。

3、酸蝕作用（齦溝內(nèi)酸性滲出）。

4、頰側(cè)牙頸部是應(yīng)力集中區(qū)。病因非齲性疾病-楔狀缺損臨床表現(xiàn)

非齲性疾病-四環(huán)素牙

牙本質(zhì)過(guò)敏癥狀牙齦萎縮年齡大楔狀缺損越嚴(yán)重治療

齲病-治療

改變刷牙方法脫敏修復(fù)第四節(jié)牙齒敏感癥toothhypersensitivity非齲性疾病-牙齒敏感癥

是指患牙在正常牙本不會(huì)引起反應(yīng)的機(jī)械、化學(xué)、溫度刺激時(shí)，產(chǎn)生一種特殊的酸、“軟”、疼痛的癥狀。非齲性疾病-牙齒敏感癥

凡能使牙釉質(zhì)完整性受到破壞而導(dǎo)致牙本質(zhì)暴露的各種牙體病，如磨耗、酸蝕、楔狀缺損及牙頸部外露。

（一）病因非齲性疾病-牙齒敏感癥1、主要表現(xiàn)為冷熱酸甜和機(jī)械刺激產(chǎn)生的激發(fā)痛，刺激除去后痛即消失。

2、檢查患牙可定位，可探及敏感點(diǎn)。

（二）臨床表現(xiàn)非齲性疾病-牙齒敏感癥1、75%氟化鈉脫敏。

2、碘化銀法。

3、極固寧脫敏。

為雙重作用牙本質(zhì)脫敏劑:一方面可深度封閉牙本質(zhì)小管，另一方面可抑制牙髓神經(jīng)纖維的去極化作用，阻止刺激的傳播。（三）治療非齲性疾病-牙齒敏感癥第五節(jié)牙隱裂

（crackedteth）

病因非齲性疾病-牙隱裂臨床表現(xiàn)

非齲性疾病-牙隱裂

診斷牙隱裂-診斷

治療牙隱裂-治療第六節(jié)牙髓病和根尖周病

牙髓病是指牙髓組織的疾病，包括牙髓炎、牙髓壞死和牙髓變性，其中以牙髓炎最為常見(jiàn)。牙髓病

(DiseaesoftheDentalPulp)牙髓病的臨床分類

牙髓病

牙髓炎(Pulpitis)

牙髓壞死

牙髓變性可逆性牙髓炎(ReversiblePulpitis)

急性牙髓炎(AcutePulpitis)慢性牙髓炎(ChronicPulpitis)一、病因牙髓炎-病因1、感染因素2、化學(xué)因素3、物理因素牙髓炎-病因

1、感染因素

①繼發(fā)于深齲和其他嚴(yán)重的牙體缺損牙髓炎-病因-感染因素牙髓炎-病因-感染因素1、感染因素①繼發(fā)于深齲和其他嚴(yán)重的牙體缺損②逆行性感染牙髓炎-病因-感染因素牙髓炎-病因-感染因素1、感染因素①繼發(fā)于深齲和其他嚴(yán)重的牙體缺損②逆行性感染③血源性感染牙髓炎-病因-感染因素2、化學(xué)因素牙髓炎-病因-化學(xué)因素牙髓炎-病因-化學(xué)因素3、物理因素牙髓炎-病因-物理因素牙髓炎-病因-物理因素牙髓炎-病因-物理因素牙髓炎的分類

牙髓炎(Pulpitis)可逆性牙髓炎(ReversiblePulpitis)

急性牙髓炎

(AcutePulpitis)慢性牙髓炎(ChronicPulpitis)牙髓炎-臨床表現(xiàn)消除刺激正常牙髓可逆性牙髓炎刺激刺激動(dòng)脈充血髓腔壓力根尖部靜脈受壓靜脈淤血急性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓炎-臨床表現(xiàn)一、可復(fù)性牙髓炎的癥狀牙髓受到溫度或化學(xué)刺激時(shí)，立即引起尖銳的疼痛刺激除去后，癥狀很快就緩解牙髓充血時(shí)，不發(fā)生自發(fā)痛。牙髓炎-臨床表現(xiàn)

疼痛的性質(zhì)具有四大特征：自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛。夜間痛加重。溫度刺激可以誘發(fā)疼痛或使疼痛加劇。疼痛不能定位，呈放射性或牽涉性疼痛。（一）急性牙髓炎二、不可復(fù)性牙髓炎A、急性牙髓炎漿液期(Acuteserouspulpitis)：自發(fā)性疼痛明顯；溫度刺激，特別是冷刺激劇痛。B、急性牙髓炎化膿期(Acutesupurative

pulpitis)：劇烈的自發(fā)性跳痛，熱刺激加重疼痛，冷刺激可緩解疼痛，可出現(xiàn)叩痛。牙髓炎-臨床表現(xiàn)牙髓炎疼痛的原因①髓腔內(nèi)的壓力增大：牙髓腔四壁堅(jiān)硬，炎癥時(shí)毛細(xì)血管通透性增大②化學(xué)物質(zhì)刺激產(chǎn)生劇烈的疼痛牙髓炎-臨床表現(xiàn)（二）慢性牙髓炎無(wú)劇烈自發(fā)痛，時(shí)有不明顯的陣發(fā)痛。長(zhǎng)期遇冷熱刺激痛，刺激除去一段時(shí)間后，疼痛才會(huì)消失，炎癥波及根尖會(huì)有叩痛。牙髓炎-臨床表現(xiàn)慢性牙髓炎臨床分型慢性閉鎖性牙髓炎慢性潰瘍性牙髓炎慢性增生性牙髓炎牙髓炎-臨床表現(xiàn)慢性閉鎖性牙髓炎

(1)癥狀：無(wú)明顯的自發(fā)痛。但曾有過(guò)急性發(fā)作的病例或由急性牙髓炎轉(zhuǎn)化而來(lái)的病例則可訴及有劇烈自發(fā)痛的病史，也有無(wú)自發(fā)痛癥狀者。幾乎所有患者都有長(zhǎng)期的冷、熱刺激痛病史。(2)體征：①查及深齲洞、冠部充填體或其他近髓的牙體硬組織疾患。②洞內(nèi)探診患牙感覺(jué)較為遲鈍，去凈腐質(zhì)后無(wú)肉眼可見(jiàn)的露髓孔。③患牙對(duì)溫度測(cè)驗(yàn)和電測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng)，或表現(xiàn)為遲鈍。④多有輕度叩痛(＋)或叩診不適感(±)。慢性潰瘍性牙髓炎(1)癥狀：多無(wú)自發(fā)痛，但患者常訴有當(dāng)食物嵌入患牙洞內(nèi)即出現(xiàn)劇烈的疼痛。另一典型癥狀是當(dāng)冷、熱刺激激惹患牙時(shí)，會(huì)產(chǎn)生劇痛。(2)體征：①查及深齲洞或其他近髓的牙體損害。患者由于怕痛而長(zhǎng)期廢用患牙，以至可見(jiàn)患牙有大量軟垢、牙石堆積，洞內(nèi)食物殘?jiān)度胼^多。②去除腐質(zhì)，可見(jiàn)有穿髓孔。用尖銳探針探查穿髓孔時(shí)，淺探不痛，深探劇痛且見(jiàn)有少量暗色血液滲出。③溫度測(cè)驗(yàn)表現(xiàn)為敏感。④一般沒(méi)有叩痛，或僅有極輕微的叩診不適。慢性增生性牙髓炎慢性增生性牙髓炎

此型牙髓炎的發(fā)生條件是患牙根尖孔粗大，血運(yùn)豐富以及穿髓孔較大，足以允許炎癥牙髓增生呈息肉狀并自髓腔突出。因此，慢性增生性牙髓炎多見(jiàn)于青少年患者。(1)癥狀：一般無(wú)自發(fā)痛，有時(shí)可有患者訴說(shuō)進(jìn)食時(shí)患牙疼痛或有進(jìn)食出血現(xiàn)象，因此長(zhǎng)期不敢用患側(cè)咀嚼食物。(2)體征：患牙大而深的齲洞中有紅色的肉芽組織——牙髓息肉，它可充滿整個(gè)洞內(nèi)并達(dá)面，探之無(wú)痛但極易出血。由于長(zhǎng)期的廢用，?？梢?jiàn)患牙及其鄰牙有大量牙石堆積。牙髓炎-臨床表現(xiàn)（三）殘髓炎殘髓炎的臨床癥狀與慢性牙髓炎的疼痛特點(diǎn)相似，常表現(xiàn)為自發(fā)性鈍痛、放散性痛、溫度刺激痛?；佳谰醒浪柚委煹牟∈费浪柩?臨床表現(xiàn)（四）逆行性牙髓炎1、患牙可表現(xiàn)為典型的銀性牙髓炎癥狀，也可呈現(xiàn)為慢性牙髓炎的表現(xiàn)。患牙均有長(zhǎng)時(shí)間的牙周炎病史，可訴為口臭、牙松動(dòng)，咬合無(wú)力或咬合疼痛等不適癥狀。

2、患牙有深達(dá)根尖區(qū)的牙周袋或較為嚴(yán)重的根分叉病變。牙齦水腫、充血，牙周袋溢膿。

3、對(duì)多根患牙牙冠的不同部位進(jìn)行溫度測(cè)驗(yàn)，其反應(yīng)可為激發(fā)痛、遲鈍或無(wú)反應(yīng)。4、患牙對(duì)叩診的反應(yīng)為輕度疼痛（+）-中度疼痛（++）。

5、X線片顯示患牙有廣泛的牙周組織破壞或根分叉病變。

牙髓炎-臨床表現(xiàn)

鑒別診斷牙髓炎-鑒別診斷1、深齲與牙髓炎2、上頜竇炎3、三叉神經(jīng)痛牙髓炎-鑒別診斷治療原則：保存活髓，保存患牙可逆性牙髓炎：安撫牙髓炎：失活，干尸治療或根管治療。牙髓炎-治療治療三、牙髓壞死1.癥狀：患牙一般沒(méi)有自覺(jué)癥狀，也可見(jiàn)有以牙冠變色2.體征：

(1)牙冠可存在深齲洞或其他牙體硬組織疾患，或是有充填體、深牙周袋等。也可見(jiàn)有完整牙冠者。

(2)牙冠變色，呈暗黃色或灰色，失去光澤。

(3)叩診陰性(－)或不適感(±)。

(4)牙齦無(wú)根尖來(lái)源的竇道。四、牙髓鈣化牙髓鈣化：一種是結(jié)節(jié)性鈣化，又稱作髓石，髓石或是游離于牙髓組織中，或是附著在髓腔壁上。另一種是彌漫性鈣化，甚至可造成整個(gè)髓腔閉鎖。臨床表現(xiàn)：1、髓石一般并不引起臨床癥狀。個(gè)別情況出現(xiàn)與體位有關(guān)的自發(fā)痛，也可沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域放散，一般與溫度刺激無(wú)關(guān)。2、患牙對(duì)牙髓活力測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)可異常，表現(xiàn)為遲鈍或敏感。3、X線片顯示髓腔內(nèi)有阻射的鈣化物(髓石)或呈彌漫性阻射影像而致使原髓腔處的透射區(qū)消失。五、急性根尖周炎

Acuteapicalperiodontitis

是牙齒根尖部及其周圍的組織，包括牙骨質(zhì)，牙周膜和牙槽骨發(fā)生的病變的總稱。根尖周病急性根尖周炎急性漿液期急性化膿期急性根尖膿腫骨膜下膿腫黏膜下膿腫慢性根尖周炎根尖肉芽腫慢性根尖膿腫（慢性牙槽膿腫）根尖囊腫致密性骨炎根尖周炎根尖周炎的分類：根尖周病-臨床表現(xiàn)（一）急性漿液性根尖周炎根尖周病-臨床表現(xiàn)-急性根尖周炎急性根尖周炎急性漿液期急性化膿期急性根尖膿腫骨膜下膿腫黏膜下膿腫根尖周病-臨床表現(xiàn)-急性根尖周炎臨床表現(xiàn)浮出感，牙齒早接觸及不適感，咬合痛持續(xù)自發(fā)性痛牙齒無(wú)活力叩痛移行溝黏膜可有輕度充血或水腫根尖周病-臨床表現(xiàn)-急性根尖周炎（二）急性化膿性根尖周炎急性化膿期急性根尖膿腫骨膜下膿腫黏膜下膿腫根尖周病-臨床表現(xiàn)-急性根尖周炎根尖周病-臨床表現(xiàn)-急性根尖周炎

疼痛

松動(dòng)

移行溝全身反應(yīng)自發(fā)性持續(xù)性跳痛牙齒松動(dòng)和浮出感明顯黏膜潮紅、壓痛，但不腫脹?？捎辛馨徒Y(jié)腫大，全身不適。疼痛劇烈觸痛劇烈牙齒松動(dòng)和伸長(zhǎng)感根尖區(qū)移形溝變平，深部有波動(dòng)感可有體溫升高，淋巴結(jié)腫大，面部反應(yīng)性水腫。疼痛及局部觸痛大為減輕。牙齒松動(dòng)腫脹更為明顯，有波動(dòng)感，可自行破潰流膿膿液一旦得到引流，癥狀隨之減輕

急性根尖周炎化膿期臨床表現(xiàn)根尖周病-臨床表現(xiàn)-急性根尖周炎六、慢性根尖周炎

ChronicPeriapical

Periodontitis根尖周病-臨床表現(xiàn)-慢性根尖周炎慢性根尖周炎分類慢性根尖周炎根尖肉芽腫慢性根尖膿腫（慢性牙槽膿腫）根尖囊腫致密性骨炎根尖周病-臨床表現(xiàn)-慢性根尖周炎根尖肉芽腫的臨床表現(xiàn)一般無(wú)自覺(jué)癥狀偶有咀嚼不適，咬合無(wú)力，叩診不適牙可變色

x光片見(jiàn)根尖周有圓形或橢圓形邊界清晰的透影區(qū)，其直徑不超過(guò)0.5cm根尖周病-臨床表現(xiàn)-慢性根尖周炎根尖周病-臨床表現(xiàn)-慢性根尖周炎慢性根尖膿腫的臨床表現(xiàn)可在口腔或皮膚形成瘺管一般無(wú)自覺(jué)癥狀，時(shí)有叩診不適x光片根尖周有彌散性透影區(qū)，邊緣不整齊