消化系統(tǒng)疾病第四部分消化腺課件

消化系統(tǒng)疾病北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部根底醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系消化腺疾病肝臟疾病肝炎肝硬化肝癌膽囊胰腺胰腺炎胰腺癌肝炎病毒性酒精性藥物性中毒性自身免疫性肝臟對損傷的根本反響細胞變性和死亡炎細胞滲出再生及增生性改變實質(zhì)細胞的再生和增生：肝細胞、膽管細胞間質(zhì)細胞的增生：纖維化和硬化肝細胞變性氣球樣變：肝細胞水腫羽毛狀變性:肝細胞水腫+淤膽脂肪變性:肝細胞內(nèi)脂滴聚集小泡性脂肪變大泡性脂肪變壞死和凋亡凝固性壞死液化性壞死凋亡:凋亡小體〔Councilmanbody)根據(jù)病變范圍和分布小葉中央型壞死點、灶狀壞死碎片狀壞死----界板炎橋接壞死亞大片壞死大片壞死壞死和凋亡炎細胞滲出壞死引起炎細胞聚集細胞毒性T淋巴細胞攻擊病毒感染細胞匯管區(qū)炎細胞浸潤Kupffer細胞吞噬凋亡細胞肉芽腫性炎再生和增生肝細胞再生修復(fù)小膽管反響性增生再生和增生纖維結(jié)締組織增生膠原沉積通常為不可復(fù)性病毒性肝炎viralhepatitis

肝炎病毒命名傳染常見肝硬肝

及病毒核酸時間方式病型變癌甲型肝炎HAVRNA1973消化道2～7周急性肝炎無無乙型肝炎HBVDNA1963非消化道8～26周急、慢5%～10%有丙型肝炎HCVRNA1989非消化道7～8周急、慢＞50%有丁型肝炎HDVRNA1986非消化道4～7周急、慢＜5%，80%有戊型肝炎HEVRNA1990消化道2～9周急無無HAV:糞口傳播，自限性肝炎，短期內(nèi)即恢復(fù)正常。HBV:經(jīng)血傳播為主，經(jīng)口傳播為次，生活中的密切接觸是重要的傳播方式，患者血液、唾液、膽汁、乳汁、尿、精液內(nèi)均含有病毒。HCV：經(jīng)血傳播，多隱匿起病，轉(zhuǎn)變?yōu)楦卫w維化及肝癌的時機多。HDV：D是缺陷病毒，常與B型病毒共同感染引起急性和亞急性肝壞死，主要經(jīng)血傳播，乙型肝炎病毒攜帶者為易感人群。HEV：糞口傳播〔水污染〕,孕婦感染死亡率高。viralhepatitis潛伏期臨床病理類型病原學(xué)：感染病毒類型臨床：發(fā)病緩急和病情輕重病理學(xué)肝細胞變性壞死的程度網(wǎng)狀支架及界板破壞的程度纖維組織增生的程度viralhepatitis急性病毒性肝炎〔6月內(nèi)恢復(fù)〕急性普通型肝炎〔點灶狀〕急性較重型肝炎〔橋接〕慢性病毒性肝炎〔病程6個月以上〕輕度慢性肝炎〔輕度碎片〕中度慢性肝炎〔中度碎片和橋接壞死〕重度慢性肝炎〔重度碎片，大范圍橋接壞死，纖維化〕重型病毒性肝炎急性重型肝炎〔大片〕亞急性重型肝炎(亞大片，結(jié)節(jié)再生)viralhepatitis急性普通型肝炎viralhepatitis毛玻璃樣細胞(groundglasshepatocytes):HBsAgviralhepatitis大體肝臟變小變軟，被膜皺縮膽汁著染鏡下液化性壞死，少量肝細胞殘存亞急性者有肝細胞再生和小膽管增生急性/亞急性重型肝炎〔急性/亞急性黃色肝萎縮〕酒精性肝病(alcoholicliverdisease)脂肪肝fattydegeneration酒精性肝炎Alcoholichepatitis酒精性肝硬化CirrhosisMallorybody肝硬化〔livercirrhosis〕定義：各種原因引起的肝細胞彌漫性變性壞死，肝細胞結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織增生，三種病變反復(fù)交錯進行，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建，使肝臟變形、變硬而形成肝硬變。形態(tài)學(xué)特點：假小葉病因病毒性肝炎：70%～80%，HBV,HCV藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒：砷、黃磷、四氯化碳等慢性酒精中毒：營養(yǎng)缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白質(zhì)、膽鹼等膽道阻塞、膽汁淤積：結(jié)石、腫瘤、總膽管囊腫，先天性狹窄等慢性非化膿性破壞性膽管炎寄生蟲：血吸蟲等黃曲霉素livercirrhosis假小葉形態(tài)中央靜脈數(shù)目和位置異常，可以缺如、偏位或出現(xiàn)兩個以上并且可以出現(xiàn)匯管區(qū)。肝細胞索排列紊亂，肝細胞可有變性、壞死、增生，甚至異型增生。假小葉周圍有寬窄不一的纖維間隔，小膽管增生，淋巴單核細胞浸潤livercirrhosislivercirrhosis類型病因分類：病毒性、酒精性、膽汁性、寄生蟲性、隱源性形態(tài)分類：大結(jié)節(jié)型、小結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型綜合分類〔我國常用的分類〕：門脈性肝硬變(小結(jié)節(jié))壞死后性肝硬變(大結(jié)節(jié)、大小結(jié)節(jié)混合)膽汁性肝硬變寄生蟲性肝硬變淤血性肝硬變色素性肝硬變livercirrhosisportalcirrhosis臨床病理聯(lián)系門靜脈高壓癥肝功能不全門脈高壓癥肝纖維化使肝靜脈的分支小葉下靜脈、中央靜脈、肝竇受壓肝內(nèi)血管網(wǎng)受破壞而減少肝動脈與門靜脈之間形成異常吻合支portalcirrhosis臨床病理聯(lián)系門脈高壓癥的病癥和體征脾腫大(splenomegaly):70%-85%可出現(xiàn),500-1000g脾功能亢進：貧血、白細胞和血小板減少胃腸道淤血、水腫：食欲不振、消化不良、腹瀉等腹水：漏出液側(cè)枝循環(huán)：食道下靜脈、胃冠狀靜脈曲張—嘔血痔靜脈叢曲張—黑便，腹壁淺靜脈曲張—“海蛇頭caputmedusae〞portalcirrhosiscaputmedusaeEsophagealvarices肝功能不全的病癥和體征血清酶活性增高：GPT、GOT等雌激素滅活不全：男性乳腺發(fā)育，睪丸萎縮，蜘蛛痣，肝掌血漿白蛋白減少出血傾向：肝臟合成凝血酶原、凝血因子Ⅴ、纖維蛋白原下降，脾功能亢進，血小板破壞增多。portalcirrhosis黃疸：主要為肝細胞性黃疸肝性腦病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神神經(jīng)綜合癥。

原因：①氨中毒②假性遞質(zhì)③其它因素

表現(xiàn)：性情行為改變，定時定向障礙，精神錯亂，撲翼樣震顫，嗜睡，譫望，昏迷肝性腎病:腎小管壞死性腎病肝功能不全的病癥和體征portalcirrhosis原發(fā)性肝癌Primarycarcinomaofliver病理改變原發(fā)性肝癌一般為多中心性生長，常在肝硬變的根底上發(fā)生。Eggel(1901年)分類：巨塊型23%，結(jié)節(jié)型64.4%，彌漫型12.6%WHO(1988年)分類：膨脹型，播散型，多灶型和彌散型Primarycarcinomaofliver直徑<3cm,不超過2個瘤結(jié)節(jié)，界限清楚。占2%?；颊邿o臨床病癥，50%以上血清甲胎蛋白〔AFP〕陽性X線診斷。手術(shù)切除率96%。中國、日本認為：單中心發(fā)生，門靜脈轉(zhuǎn)移。西方認為：多中心發(fā)生。Primarycarcinomaofliver早期肝癌〔小肝癌〕巨塊型：>5cm以上。多右葉，單塊、多塊或融合的巨大實體腫塊,可見衛(wèi)星結(jié)節(jié)。常出血壞死。

少合并肝硬變。多結(jié)節(jié)型：直徑大小不等，呈多個、散在的圓形、橢圓型結(jié)節(jié)。易侵犯門靜脈分支—瘤栓。常伴肝

硬變。彌漫型：約2%。癌結(jié)節(jié)極小或無明顯結(jié)節(jié)，癌組織彌

漫分布。與肝硬變不易區(qū)別。難手術(shù)切除。中晚期肝癌Primarycarcinomaofliver組織學(xué)類型肝細胞癌〔hepatocellularcarcinoma,HCC〕占75%。癌細胞多角形,胞漿豐富，嗜酸性，核大，核仁清楚，似正常肝細胞。排列呈條索狀(索狀型)腺管樣(假腺管形)或?qū)嵭詧F塊狀(實體形)。少見的有小細胞型、硬化型等。血竇豐富。可分泌膽汁。HbsAg+，AFP+，CEA+，組織多肽抗原(TPA)-，Primarycarcinomaofliver膽管上皮癌〔cholangiocarcinoma〕占20%。腺癌、單純癌，個別鱗癌。分泌粘液。少侵犯門靜脈。多繼發(fā)于寄生蟲(中華睪吸蟲、血吸蟲)等。肝外轉(zhuǎn)移早。CEA+，HbsAg\AFP多-?；旌闲愿伟┱?%。具有肝細胞癌和膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)。Primarycarcinomaofliver病因?qū)W地區(qū)性和種族差異：全世界發(fā)病率約26萬〔4%/惡性腫瘤〕。高發(fā)：非洲東南部、東南亞我國：東南沿海種族：美英白人發(fā)病率1-2/10萬非洲莫桑比克黑人發(fā)病率103.8/10萬。我國人>美籍華人>2代華裔Primarycarcinomaofliver病毒：HBV，HCV肝硬變關(guān)系極為密切，但不是必不可少的前驅(qū)病癥真菌和毒素：黃曲霉素(AF)亞硝胺類化合物Primarycarcinomaofliver蔓延和轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)門靜脈播散，逆行至肝外門靜脈主干，造成門靜脈高壓。淋巴路、血道和種植轉(zhuǎn)移。預(yù)后病程短，臨床病癥出現(xiàn)到死亡約6-12個月。門診肝癌患者中能適應(yīng)手術(shù)探察的僅5-10%。Primarycarcinomaofliver膽囊炎(cholecystitis)膽管炎(cholecyitis)膽道炎癥及膽石癥一、膽道炎病因膽汁淤滯細菌感染：

大腸桿菌、副大腸桿菌、葡萄球菌病變急性炎：

卡它：充血水腫、分泌亢進化膿：壞死、潰瘍、中性粒細胞壞疽：穿孔積膿慢性炎

粘膜萎縮纖維組織增生慢性炎細胞浸潤Rokitansky-Aschoff竇:

腺體增生進入肌層合并癥膽石癥穿孔,腹膜炎癌變膽石癥

cholelithiasis

膽管結(jié)石膽囊結(jié)石Cholelithiasis原因及機理膽汁理化性質(zhì)改變膽汁淤積感染寄生蟲

膽汁的某些成分(膽色素、膽固醇、粘液、鈣)析出，凝集CholelithiasisCholelithiasis胰腺炎

pancreatitis胰蛋白酶自身消化作用病變急性水腫性胰腺炎：3/4

胰腺腫大變硬間質(zhì)充血水腫中性粒細胞浸潤Panccreatitis急性出血性胰腺炎肉眼：腫大、質(zhì)硬、結(jié)構(gòu)不清，小灶狀脂肪壞死灶鏡下：凝固性壞死血管壁壞死中性及單核細胞浸潤Panccreatitis病因及發(fā)病機制胰液外溢膽汁返流

腸激酶

激活

胰蛋白酶--胰蛋白酶--硬蛋白酶:溶解彈性組織

(無活性)(有活性)

脫氧膽酸

CM

磷脂酶A---磷脂酶A--甘油磷脂

(無活性)(有活性)|轉(zhuǎn)變?nèi)苎蚜字?溶解脂蛋白Panccreatitis十二指腸壺腹部阻塞：

膽石、狹窄、腫瘤、水腫、痙