老年人疾病特點與老年醫(yī)學健康界課件

構建符合中國國情的老年醫(yī)學全人醫(yī)療新模式北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科

中國面對“銀色海嘯”中國成為唯一老年人過億的國家占全球老年人1/5中國1999年進入老齡化社會年均增長3%

2010（4th人口普查數(shù)據(jù)）：≥60歲1.78億,占總人口13.26%≥

65歲1.19億，占總人口8.87%老齡化國家：≥60歲老年人口占總人口≥10%≥65歲老年人口占總人口≥7%

65

74歲（低齡）

75

84歲（中齡）

≥85歲（高齡）

功能受損功能喪失功能正常成功老化慢病管控老年綜合征舒緩醫(yī)療臨終關懷老年病chronic

illnessesage-relateddiseases惡性腫瘤心血管疾病腦血管疾病代謝綜合征骨質(zhì)疏松呼吸疾病腎臟疾病感染性疾病阿爾茲海默病帕金森病黃斑變性多病因

-全面干預（行為、基因、生物學）可以避免的時間段-合適時段的干預，重視生命早期檢出早，預后好-篩查（腫瘤，并發(fā)癥）-糾正風險因素自由基研究，衰老研究，AD功能下降

-軀體功能殘障，社會、精神心理隔離HealthintheelderlyisbestmeasuredintermsoffunctionThedegreeoffitnessratherthantheextentofpathologymaybeusedasameasureoftheamountofservicestheagedwillrequire老年人健康最好的測量指標是功能適應能力可能比病理改變程度更能衡量老年人對于健康照護的需求量老年人健康的標準是功能而不是疾病現(xiàn)代老年醫(yī)學（Geriatrics）

預防和治療與老年相關的疾病最大程度地維持和恢復患者的功能狀態(tài)提高患者的生活質(zhì)量ChinaMedicalBoard(06-836)

PUMCH-JHU

2006-2011

2007老年示范病房2010老年綜合評估2010?？?跨學科團隊2011術前評估，多重用藥,論壇2012查體與預防，轉診醫(yī)療，碩士生

臨床科研老年醫(yī)學系，團隊遠程會診

老年醫(yī)學科，圍術期管理，連續(xù)醫(yī)療

2015-16緩和醫(yī)療

，社區(qū)健康管理，長期照料,創(chuàng)新

北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科20132014病房改造,協(xié)和-歐葆庭培訓協(xié)和老年-霍普金斯協(xié)和老年-歐葆庭PUMCHHPC2012設想，宣武、北京醫(yī)院老年科理療康復科國際醫(yī)療部1病房腸內(nèi)外營養(yǎng)科醫(yī)學心理科基礎所老年醫(yī)學中心資源整合梯隊帶頭人協(xié)和醫(yī)院外院協(xié)和老年醫(yī)學科的核心技術老年綜合評估ComprehensiveGeriatricAssessment，CGA老年綜合征共病連續(xù)性醫(yī)療（轉診）減少醫(yī)源性問題和緩治療、終末期生活質(zhì)量多學科團隊醫(yī)療護理康復藥物營養(yǎng)社會支持老年科醫(yī)師康復理療師臨床藥師營養(yǎng)師精神心理醫(yī)師個案管理師社會工作者照料者社會、經(jīng)濟狀態(tài)環(huán)境因素生前預囑Livingwills軀體功能認知功能情感醫(yī)學評估慢病用藥老年綜合征Comprehensivegeriatricassessment老年綜合評估老年患者特點

多重用藥、醫(yī)療不連續(xù)、終末期質(zhì)量差壓瘡、制動、failuretothrive識別并干預老年綜合征/問題Atermthatisoftenusedtorefertocommonhealthconditionsinolderadultsthatdonotfitintodistinctorgan-baseddiseasecategoriesandoftenhavemultifactorialcauses.步態(tài)異常、跌倒、視力障礙、聽力障礙、睡眠障礙、癡呆、抑郁、營養(yǎng)不良頭暈、疼痛、失禁、便秘、譫妄、帕金森、受虐/忽視衰弱癥（疲倦）、肌少癥PUMCH多學科整合團隊團隊查房整合式門診老年人查體與預防圍手術期會診院外服務模式多科協(xié)作：藥劑科營養(yǎng)科康復科心理科手術科室急診MICU/CCU內(nèi)科、ENT、婦泌社區(qū)醫(yī)師HomeCare養(yǎng)老機構家屬老年醫(yī)學組國際合作多學科團隊查房

記錄查房討論多科查房提交OA

主治醫(yī)師住院醫(yī)師集體討論分別提前看病人提出問題整理資料分享知識與患方溝通召集人召集人老年團隊查房（周五）護士長心理醫(yī)師臨床藥師康復醫(yī)師醫(yī)學營養(yǎng)醫(yī)師

協(xié)和老年多學科團隊InterdisciplinaryTeam老年醫(yī)學科藥劑科營養(yǎng)科康復科心理科社工個案管理員家屬團隊查房1/w整合門診1/w查體與預防2/w圍術期管理5/w團隊遠程會診1/w團隊遠程會診社區(qū)醫(yī)務人員老年科醫(yī)師評估情況、明確問題團隊成員報告轉診教學團隊遠程會診及教學入院時：藥物核查認知評估營養(yǎng)評估衰弱識別功能評估判斷預后了解需求制定出院計劃

住院中：

預防住院獲得性問題

舒緩醫(yī)療治療連續(xù)性制定出院計劃出院時：復查用藥宣教診療連續(xù)性(與院外交接)病房管理轉診醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范特殊設置單元GeriatricEvaluationandManagement，GEM；AcuteCareforElders，ACE病歷改革信息院內(nèi)共享，保障轉診病歷活頁夾

病人信息黃頁、附照片預立醫(yī)療計劃

轉診單

醫(yī)生記錄（病歷、診斷）病程/隨診記錄

特殊檢查報告單

用藥記錄

護理記錄

營養(yǎng)記錄

其他（康復PT/OT等）疼痛惡心嘔吐厭食水化倦乏抑郁譫妄便秘呼吸困難衰弱營養(yǎng)不足惡液質(zhì)院內(nèi)緩和醫(yī)療（paiiativecare）患者自主意愿與生前預囑推廣1.排序：解除癥狀？原發(fā)病治療？延長生命？2.是否希望知情？3.指定誰是醫(yī)療代理人？4.想要或不想要哪種治療（終末期無效的搶救、輔助呼吸，癡呆或植物人的管飼）生前預囑（LivingWill，五個愿望）—讓你的家人和醫(yī)生知道一、當你不能做決定的時候，你希望誰來替你做？二、你想要或不想要哪種治療？（搶救，管飼）三、你想要多舒適？四、你想要別人怎么對待你？五、你想你愛的人知道什么？生命終末期的處理永不放棄！秋葉靜美醫(yī)學倫理學四方面評估患者自知力評估進入終末期評估人本醫(yī)療模式：社工參與（中華女子學院）人本醫(yī)療模式：志愿者定期服務研究生課程老年醫(yī)學概論60學時舒緩醫(yī)學40學時CME醫(yī)師CME護士協(xié)和-霍普金斯論壇6分協(xié)和-歐葆庭培訓班5d其他會議及講座117次/年進修生16-20人/年碩士生3人專科培訓基地學系教師隊伍教學新模式MOOC、遠程、微信特色教學MOOC網(wǎng)絡課程創(chuàng)新適合國情的模式和科技建設規(guī)范化?？漆t(yī)師培訓基地主任醫(yī)師1副主任醫(yī)師2主治醫(yī)師63+2研究項目醫(yī)院內(nèi)、外老年醫(yī)學新模式探索建立中國緩和醫(yī)療分會、肌少癥學組老年醫(yī)學規(guī)范化研究生教育探索及教材編寫，2015泰康IntermediateCareCCRC合作歐葆庭合作NursingHome青松合作HomeCare雙井、蒲黃榆合作Day-CareCenter新德恒門診合作PrimaryCare

HospiceCare醫(yī)學分子生物學國家重點實驗室肌少癥與衰弱癥臨床與基礎教學體系與形式隆福老年醫(yī)院合作IntermediateCare，HPC社區(qū)失能老人的醫(yī)療照護協(xié)和-霍普金斯老年醫(yī)學論壇（國家級CMEI類6分）每屆邀請2-3名外賓及臺北專家協(xié)和-霍普金斯老年醫(yī)學論壇國內(nèi)三大老年醫(yī)學會議之一國家級CMEI類6分協(xié)和-歐葆庭老年護理培訓與法國最大專業(yè)養(yǎng)老護理集團合辦協(xié)和-歐葆庭老年護理培訓班（連續(xù)3屆）培訓緩和醫(yī)療分會建立成立中國老年保健醫(yī)學研究會緩和醫(yī)療分會出版物及國際交流微信平臺文章580篇，原創(chuàng)26.7%用戶2.2萬人2014科室公眾號