心血管藥物的臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)課件

2024/1/91心血管藥物

的臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)高血壓病的臨床

藥物治療2024/1/92思考討論題目前你們所知的抗高血壓藥物臨床應(yīng)用情況如何？怎樣治療才是合理應(yīng)用？每一個(gè)藥物的主要特點(diǎn)是如何了解的？2024/1/932024/1/94一．概述

高血壓病是臨床常見病癥，其發(fā)病率較高。除少數(shù)為繼發(fā)性高血壓癥外，絕大多數(shù)屬于原發(fā)性高血壓。發(fā)病原因不清，可與多種因素影響有關(guān)，如遺傳、外界環(huán)境的改變、個(gè)體生活習(xí)慣等。遺傳因素：多基因遺傳體重因素:BMI=體重(kg)/身高(m2)

營(yíng)養(yǎng)因素:高鹽、過多的飽和脂肪酸、酗酒、吸煙精神、心理因素：白大衣效應(yīng)

內(nèi)容目標(biāo)SBP下降范圍減少鈉的攝入每人每天食鹽＜6g2~8mmHg體育運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中等，每周3~5次，每次30分鐘4~9mmHg合理膳食營(yíng)養(yǎng)均衡8~14mmHg控制體重腰圍

男性＜90cm，女性＜85cm）BMI＜24kg/m2）5~20mmHg/10kg戒煙徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙控制飲酒每天白酒＜50ml,葡萄酒＜100ml，啤酒＜300ml抗高血壓非藥物治療2024/1/96流行病學(xué)特點(diǎn)“三高〞“三低〞患病率高知曉率低病死率高治療率低殘疾率高控制率低高血壓狀態(tài)可增加心臟的后負(fù)荷，引起心肌肥厚與心力衰竭，造成小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜增厚變窄，使血壓進(jìn)一步升高，最終導(dǎo)致腦、心、腎的損害，為腦卒中和冠心病等的危險(xiǎn)因素。歐美20%1959年高血壓發(fā)病率為5.11%1979年高血壓發(fā)病率為7.73%1991年高血壓發(fā)病率為11.88%2002年高血壓發(fā)病率為18.8%2002年高血壓絕對(duì)數(shù)：≥1.6億2006年高血壓絕對(duì)數(shù)：2億從南到北遞增、沿海高于內(nèi)地、城市高于農(nóng)村藏族、蒙古族和朝鮮族發(fā)病率高2024/1/97

流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓患病人數(shù)高速增長(zhǎng)百分比*

(%)04812162019591814106219791991200211.88%7.73%18.8%5.11%2002年，我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%,全國(guó)患病人數(shù)已超過1.6億中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局,2004年10月12日。6.1%24.7%0%10%20%30%40%50%知曉率治療率控制率30.2%中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局,2004年10月12日。

流行病學(xué)特點(diǎn)2024/1/910高血壓與左室肥厚血壓↑LVH室性心律失常收縮功能不全舒張功能不全EF↓EDV↑LV擴(kuò)張低心輸出量綜合征EF→或↑EDV→或↑LV大小正常LV充盈壓↑肺靜脈淤血呼吸困難高血壓與死因構(gòu)成心腦血管病成為中國(guó)人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素2004年我國(guó)城市人口心腦血管疾病死亡率為200/10萬人，農(nóng)村為142/10萬人，分別占死亡構(gòu)成的37%和28%；居死亡原因首位最近發(fā)表的我國(guó)≥40歲17萬人群8年〔1239191人-年〕隨訪結(jié)果說明，總死亡20033人，總死亡率為1345.2/10萬人/年前三位死亡的原因〔死亡率/10萬人/年〕分別為心臟病〔296.3〕、惡性腫瘤〔293.3〕、腦血管病〔276.9〕。總死亡的危險(xiǎn)因素第一位是高血壓〔相對(duì)危險(xiǎn)：RR=1.48〕,此后是吸煙〔RR＝1.23〕和缺乏體力活動(dòng)〔RR=1.20〕。心臟病占總死亡的23.1％，惡性腫瘤占22.3％，腦血管病占21.3％。心腦血管病合并占總死亡的44.4%高血壓是值得關(guān)注的危險(xiǎn)因素高胰島素血癥糖耐量受損

CVD風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病胰島素抵抗微量白蛋白尿高血凝度向心性肥胖脂代謝異常高血壓AdaptedfromRutterMKetal.Circulation.2003;107:458-454高血壓及其并發(fā)癥降低患者的生活質(zhì)量外周血管疾病

致死率

致殘率腎臟疾病冠心病心衰左室肥大中風(fēng)高血壓NationalHighBloodPressureEducationProgramWorkingGroup.ArchInternMed.1993;153:186–208.2024/1/914二．高血壓病治療目標(biāo)

⑴是否有保護(hù)心臟的作用；⑵是否能逆轉(zhuǎn)左室肥厚；⑶是否能減輕動(dòng)脈硬化；⑷是否控制其他血管危險(xiǎn)因素；⑸是否減少副作用及提高生活質(zhì)量

2024/1/9152024/1/916三．抗高血壓藥分類〔一〕血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利依那普利貝那普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥洛沙坦纈沙坦〔二〕鈣拮抗藥硝苯地平氨氯地平〔三〕受體阻斷藥普萘洛爾美托洛爾〔四〕利尿藥氫氯噻嗪呋塞米吲哚帕胺2024/1/917〔五〕交感神經(jīng)抑制藥1.中樞性降壓藥可樂定甲基多巴2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明3.交感神經(jīng)末梢抑制藥利血平4.交感神經(jīng)受體阻斷藥1受體阻斷藥哌唑嗪1受體阻斷藥拉貝洛爾卡維地洛〔六〕血管擴(kuò)張藥肼屈嗪硝普鈉吡那地爾米諾地爾

2024/1/918四.常用代表藥物

(一)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕和ARB

ACEI能平安有效地降低血壓，目前種類較多。其對(duì)降低心力衰竭患者發(fā)生率及死亡率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進(jìn)展尤其有蛋白尿時(shí)特別有效。2024/1/919ACEI與危險(xiǎn)因素控制(一)ABCD隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照(正常血壓者)平行依那普利尼索地平950人隨訪5年結(jié)果：高血壓患者依那普利與尼索地平治療血壓、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死及非致死性心梗發(fā)生明顯低于后者。FACET隨機(jī)開放平行Fasinopril氨氯地平380人隨訪3.5年結(jié)果：1.兩組均有效降壓；血糖、血TCHO、HDL、糖化血紅蛋白及空腹胰島素水平無顯著差異；Fasinopril組急性心梗、腦卒中和心絞痛住院的聯(lián)合終點(diǎn)明顯低于氨氯地平組。2024/1/920CAPPP隨機(jī)開放平行盲終點(diǎn)卡托普利傳統(tǒng)治療10985人隨訪平均6.1年結(jié)果：卡托普利組心血管死亡率低于傳統(tǒng)治療組，而腦卒中發(fā)生率高于后者，兩組心梗率相似。三個(gè)終點(diǎn)聯(lián)合發(fā)生率兩組相似。UKPDS隨機(jī)開放階層分析卡托普利阿替洛爾4209人隨訪中數(shù)11.1年結(jié)果：強(qiáng)化血壓控制可明顯降低糖尿病相關(guān)的死亡、終點(diǎn)事件和卒中危險(xiǎn)；可降低心梗、心衰、猝死及所有大血管疾病的危險(xiǎn)。兩種藥物治療效果相同。ACEI與危險(xiǎn)因素控制(二)2024/1/921JNC7—美國(guó)高血壓預(yù)防、監(jiān)測(cè)、評(píng)估和治療委員會(huì)

唯有ACEI擁有全部6個(gè)強(qiáng)制性適應(yīng)證醛固酮拮抗劑強(qiáng)制性適應(yīng)證利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●ChobanianA,etal.JAMA2003;289:2560-72腎素-血管緊張素系統(tǒng)〔RAS〕組織〔RAS〕：心臟血管壁腎臟中樞神經(jīng)腎上腺AT1：小動(dòng)脈平滑肌收縮腎上腺球狀帶分泌醛固酮增加去甲腎上腺素增加2024/1/923循環(huán)RAS 組織RAS短時(shí)間作用 長(zhǎng)期作用

15% 85%血管收縮反響 心肌肥厚水、鈉重吸收 血管壁增生正性變力及心律失常 腎小球內(nèi)高壓2024/1/9242024/1/925SAVE隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照卡托普利2231人隨訪42個(gè)月(24-60個(gè)月)結(jié)果：卡托普利組總死亡危險(xiǎn)降低19%；心梗復(fù)發(fā)危險(xiǎn)降低25%；由于心梗復(fù)發(fā)的死亡降低32%AIRE隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照平行雷米普利2006人隨訪15個(gè)月(>6個(gè)月)結(jié)果：雷米普利組總死亡危險(xiǎn)降低27%；猝死危險(xiǎn)降低30%；由于心衰的死亡降低18%TRACE撫慰劑對(duì)照Trandolapril1749人隨訪24-50個(gè)月結(jié)果：Trandolapril降低心血管死亡、猝死和心衰進(jìn)展的危險(xiǎn)，相對(duì)危險(xiǎn)度分別為0.75，0.76和0.71。ACEI與心室重構(gòu)2024/1/926RAS系統(tǒng)及藥物阻斷途徑

ACEI抑制ARB阻斷血管緊張素原ACE腎素AngIAngII旁路AT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖醛固酮分泌氧化應(yīng)激血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.2024/1/927

激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)

ACEI抑制ACE激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體血管舒張一氧化氮前列腺素

EDHF無活性肽PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.2024/1/9281.降壓機(jī)制：通過抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶活性，減少Ⅱ的形成而發(fā)揮作用。⑴抑制循環(huán)中的RAAS活性，使心臟的外周阻力降低，動(dòng)脈血壓降低；⑵抑制心肌和血管平滑肌局部組織中的RAAS活性，減少Ⅱ?qū)M織細(xì)胞的激活作用；⑶抑制緩激肽的降解，促進(jìn)舒張血管的物質(zhì)釋放〔如前列腺素、一氧化氮等〕，降低血壓。2024/1/9292.降壓特點(diǎn)：⑴降壓作用快而強(qiáng)；⑵可口服，短期或較長(zhǎng)期應(yīng)用均有較強(qiáng)的降壓作用；⑶降壓作用譜廣，對(duì)腎素型及高腎素型高血壓療效佳；⑷能逆轉(zhuǎn)心室肥厚；⑸副作用小，不增快心率、不引起直立性低血壓；⑹能改善心臟功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留，對(duì)糖、脂代謝無不良作用，能改善胰島素抵抗。2024/1/9303.不良反響：用藥期間可見咳嗽、皮疹、味覺異常、高血鉀等反響。這些反響是該類藥物特有的反響。劑量過大還可見低血壓、嚴(yán)重的血管神經(jīng)性水腫、蛋白尿等。2024/1/931貝那普利：①為不含巰基的強(qiáng)效ACEI；②在機(jī)體肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘呢惸瞧绽l(fā)揮抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶作用；③作用維持時(shí)間長(zhǎng)，5-10mg,qd;④不良反響較少，化構(gòu)不含巰基。但可見干咳、頭暈等。2024/1/932氯沙坦：①為血管緊張素Ⅱ受體AT1亞型拮抗藥，阻止Ⅱ與受體的結(jié)合，產(chǎn)生松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管；增加腎鹽和水的排泄、減少血容量而降低血壓作用。②口服吸收好，進(jìn)食不影響其生物利用度。③適用于各型高血壓患者。④不良反響較ACEI少見。2024/1/933(二)鈣拮抗藥可選擇性阻斷心肌、血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣通道，阻滯外鈣內(nèi)流，使興奮性降低，導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。常用的藥物有二氫吡啶類如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。主要是擴(kuò)張血管〔小動(dòng)脈〕降低外周阻力，血壓降低。還可擴(kuò)張冠脈，增加冠脈流量，解除冠脈痙攣產(chǎn)生抗心肌缺血作用。現(xiàn)常用藥物以長(zhǎng)效制劑為主。如硝苯地平控釋劑、氨氯地平等。

2024/1/934氨氯地平〔amlodipine〕1、口服給藥，吸收緩慢而生物利用度高；在體內(nèi)維持長(zhǎng)，于肝臟代謝后經(jīng)腎臟排出。q.d.2、平穩(wěn)降壓，較少產(chǎn)生波動(dòng)性。3、長(zhǎng)期應(yīng)用可減少高血壓的并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)心肌肥厚有選擇性抑制作用。4、不產(chǎn)生干擾脂質(zhì)、血糖代謝作用。2024/1/935〔三〕受體阻斷藥β受體阻斷藥降壓平安、有效、價(jià)格廉價(jià)。大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)說明，它可減少冠心病事件發(fā)生，對(duì)心梗具有二級(jí)預(yù)防作用。單用或聯(lián)合用藥均可以，可與利尿劑、鈣拮抗劑及ACEI合用。常用代表藥有三代：普萘洛爾、美托洛爾、卡維地洛等2024/1/9361.降壓機(jī)制有以下幾方面：

①改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生降血壓作用；

②阻斷心臟

受體從而降低心輸出量；

③阻斷腎臟

受體減少腎素的釋放量，抑制RAAS活性；

④阻斷突觸前膜

2受體，從而減少交感遞質(zhì)的釋放

2024/1/9372.臨床應(yīng)用：對(duì)年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效好；對(duì)心肌梗死患者、高血壓伴有心絞痛者療效更佳單用、合用。其優(yōu)點(diǎn)為不引起體位性低血壓。從小劑量開始應(yīng)用，根椐臨床表現(xiàn)的變化隨時(shí)調(diào)整劑量；注意個(gè)體差異〔β受體阻斷藥存在快、慢代謝類型〕；不同患者選擇不同藥物治療。

2024/1/9383.不良反響：應(yīng)用時(shí)一般副作用為眩暈、疲倦、嗜睡等，還可見心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘。長(zhǎng)期大劑量使用可對(duì)脂代謝產(chǎn)生影響，使HDL降低。2024/1/939卡維地洛

α1受體和β受體阻斷藥

特點(diǎn)：

外周血管阻力：降低心輸出量：不變或增加脂質(zhì)代謝：無作用胰島素敏感性：無作用腎血流和腎小球?yàn)V過率：不變或升高2024/1/940卡維地洛:治療高血壓36個(gè)撫慰劑－對(duì)照試驗(yàn)Meta分析1050-10-5-20-15治療2－4周后血壓的平均改變(mmHg)

收縮期舒張期25mgqd50mgqd25mgbidStienenandMeyer-Sabellek(1992)(n=3412)

2024/1/94101020304050607080卡維地洛

vs阿替洛爾卡維地洛vs

卡托普利

卡維地洛

vs

硝苯地平

卡維地洛

vsHCTZ降壓反響率:卡維地洛和其他藥劑比較*反響=舒張壓<90mmHg%反響*Moser(1998)2024/1/942卡維地洛和美托洛爾對(duì)高血壓患者局部血液動(dòng)力學(xué)的慢性作用比較16135143601442121381p<0.001p<0.001卡維地洛l(n=12)35000300002500020000150001000050000基值4周股動(dòng)脈阻力-5)(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

Weber(1996)美托洛爾(n=12)2024/1/943卡維地洛和美托洛爾

對(duì)高血壓患者心輸出量急性和慢性作用比較用藥前用藥2小時(shí)后用藥24小時(shí)后用藥4周,最后一次劑量2h后心輸出量

(升/分鐘)*p<0.05vsplacebo;**p<0.01;***p<0.005卡維地洛(25–50mg/天)(n=12)美托洛爾(100–200mg/天)(n=12)87654************6.296.616.274.896.215.476.304.93Weber(1996)2024/1/944胰島素敏感性的相對(duì)變化:

卡地維洛與美托洛爾作用比較25

卡維地洛

美托洛爾

GIR

MCR ISI

相對(duì)變化(%)GIR=葡萄糖攝入率;MCR=代謝去除率;

ISI=胰島素敏感指數(shù)

*

*

*20151050-5-10-15-20-25*p<0.05vs基值Jacob(1996)2024/1/945糖尿病性高血壓患者的血糖和血紅蛋白A1C:

阿替洛爾與卡維地洛作用比較-0.4-0.3-0.2-0.100.10.20.30.4

卡維地洛(n=23)

阿替洛爾(n=22)治療24周的患者*p=0.01vsBL;?p<0.005vsBL;?p<0.001vsBL;§p<0.001卡維地洛

與

阿替洛爾

0.5

0.3

0.1

0.25*???

葡萄糖水平§

血紅蛋白A1C§〔％)(mmol/l)Giugliano(1997)2024/1/946〔四〕、利尿藥噻嗪類常用。1.降低血壓作用機(jī)制有以下幾方面：①通過利尿排鈉，減少血容量而發(fā)揮作用；②排鈉后可使血管平滑肌對(duì)收縮血管物質(zhì)的反響性降低；③排鈉后可使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣減少而表現(xiàn)松弛；④排鈉后可使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列腺素、一氧化氮等舒張物質(zhì)。2024/1/9472.臨床應(yīng)用：抗高血壓應(yīng)用以小劑量開始〔6.25-12.5mg/d)即可取得滿意療效。亦可與其他藥物合用增強(qiáng)抗高血壓的療效。小于25mg/d，較少影響糖耐量與血脂代謝。適用于輕度高血壓患者的初步用藥、老年人、肺部有疾患者、高血壓伴有心衰者。2024/1/9483.不良反響：但大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用可引起低血鉀、高尿酸血癥；血清膽固醇、甘油三酯增高及高密度脂蛋白降低；糖耐量降低等不良反響。4.長(zhǎng)期應(yīng)用本卷須知：服藥期間注意檢查血液電解質(zhì)含量；補(bǔ)鉀；可采用隔日或用藥3-4日停藥3-4日的間歇療法。痛風(fēng)患者、血糖異常者、腎功能低下者不宜選用。

2024/1/949保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯該類藥的優(yōu)點(diǎn)有降壓時(shí)不引起低血鉀、高血糖及不影響血脂。常與其他藥物合用發(fā)揮作用。長(zhǎng)期小劑量應(yīng)用可拮抗醛固酮對(duì)心血管的增殖作用，改善高血壓患者的心血管病病癥，減少并發(fā)癥發(fā)生。2024/1/950(五)其他類

1受體阻斷藥：哌唑嗪①口服吸收好，生物利用度高，作用快而持久；②降壓作用較強(qiáng)，適用于不同病因的高血壓治療；③降壓時(shí)可降低血清總膽固醇和LDL、VLDL，升高HDL，故有利于高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化的治療。④首次用藥時(shí)應(yīng)注意劑量，因可引起體位性低血壓。2024/1/951鉀通道開放劑：吡那地爾①口服給藥，在肝臟代謝，作用快而短暫，長(zhǎng)期用藥無蓄積?，F(xiàn)臨床多用控釋劑延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間。②選擇性作用于血管平滑肌細(xì)胞，開放胞膜上的鉀通道，促鉀外流，胞膜超極化使平滑肌松弛而擴(kuò)張血管，降低外周阻力；降壓效應(yīng)與根底血壓有關(guān)，即血壓越高，降壓作用越明顯。③臨床適用于輕、中度高血壓病患者，與利尿藥、受體阻斷藥合用，能提高療效、減少不良反響。2024/1/952抗高血壓藥的合理應(yīng)用

一.個(gè)體化選藥

二.聯(lián)合用藥

三.防止或減少不良反響

四.保護(hù)靶器官

五.平穩(wěn)持久降壓

2024/1/953抗高血壓藥物的個(gè)性化選藥不同狀況

適用

不適用慢性心力衰竭ACEI，利尿藥，哌唑嗪β阻斷藥，利血平，鈣拮抗藥

心絞痛β阻斷藥，鈣拮抗藥，

ACEI肼苯達(dá)嗪老年人利尿藥，可樂定，鈣拮抗藥β阻斷藥青壯年β阻斷藥，可樂定，哌唑嗪利尿藥糖尿病ACEI，可樂定，哌唑嗪β阻斷藥，利尿藥哮喘及慢性肺疾患鈣拮抗藥，利尿藥，ACEIβ阻斷藥孕婦可樂定，利尿藥，肼苯達(dá)嗪β阻斷藥，ACEI抑郁患者哌唑嗪，

ACEI

利血平腎功能不全者可樂定，硝苯地平，ACEI，呋塞米噻嗪類利尿藥高血脂哌唑嗪，可樂定，ACEI利尿藥，β阻斷藥2024/1/954抗高血壓藥物的聯(lián)合用藥一、兩藥合用各自劑量應(yīng)減少二、同類藥不宜聯(lián)用尤其是作用機(jī)制相似的藥物三、復(fù)方降壓藥適合輕度高血壓者，依從性好四、聯(lián)合用藥的治療方案：1.利尿藥和β受體阻斷藥；2.利尿藥和ACEI或ARB；3.鈣拮抗藥〔二氫吡啶類〕和β受體阻斷藥；4.鈣拮抗藥和ACEI；5.α1受體阻斷藥和β受體阻斷藥。2024/1/955靶細(xì)胞保護(hù)和平穩(wěn)降壓

一、靶細(xì)胞保護(hù)：逆轉(zhuǎn)心室肥厚〔ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗藥〕、腎臟保護(hù)作用，如抑制腎小球肥大、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生、減少腎小球系膜間質(zhì)生成、調(diào)整內(nèi)皮功能失調(diào)等〔ACEI、ARB和長(zhǎng)效鈣拮抗藥〕。2024/1/956

二、平穩(wěn)降壓：

起效平穩(wěn)、減少血壓的波動(dòng)性、長(zhǎng)效。

血壓的波動(dòng)示意圖(兩峰一谷)24小時(shí)血壓值1214-16h08-09h02-03h2024/1/957參考文獻(xiàn)

蘇定馮主編,心血管藥理學(xué),科學(xué)出版社,北京2002年2024/1/958謝謝2024/1/959心力衰竭的臨床用藥思考討論題為什么作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的藥物是目前治療心力衰竭的一線藥？β受體阻斷藥治療心力衰竭作用特點(diǎn)及機(jī)制是什么？臨床應(yīng)用應(yīng)注意哪些方面？2024/1/9602024/1/961一、定義心力衰竭是指心臟在適當(dāng)?shù)撵o脈回流情況下，由于心肌的收縮和舒張功能障礙，導(dǎo)致心輸出量不夠而引起全身組織細(xì)胞缺血缺氧的臨床綜合征，是各種心臟病的終末階段。心力衰竭也稱為泵衰。其病情復(fù)雜，預(yù)后不良。病情嚴(yán)重者一年內(nèi)病死率高達(dá)50％以上，病死者中約有一半為心律失常所致的猝死，另一半死于進(jìn)行性泵功能衰竭。臨床上〔NYHA〕可分為四級(jí)三度。慢性心衰心功能分級(jí)NYHA(1928)：簡(jiǎn)便易行，依據(jù)病癥和主訴，較主觀NYHA分級(jí)允許分級(jí)之間互相轉(zhuǎn)換ACC/AHA(2001):美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)分級(jí)法依據(jù)心臟結(jié)構(gòu)功能和疾病演變情況，更客觀ACC/AHA分級(jí)之間不可逆轉(zhuǎn)NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)心功能心力衰竭Ⅰ0ⅡⅠⅢⅡⅣⅢACC/AHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A階段：有HF高危因素〔如高血壓、冠心病、糖尿病等〕，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰病癥B階段：有結(jié)構(gòu)性心臟病〔包括左室肥厚、左室重構(gòu)和心室擴(kuò)張等〕，但無心衰病癥或體征C階段：有結(jié)構(gòu)性心臟病，當(dāng)前或既往有心衰病癥D階段：終末期心衰ACC/AHA分期和NYHA

分級(jí)1HuntSAetal.JAmCollCardiol.2005;38:2101-2113.2NewYorkHeartAssociation/LittleBrownandCompany,1964.Adaptedfrom:FarrellMHetal.JAMA.2002;287:890-897.ACC/AHAHFStage1NYHAFunctionalClass2A

前心衰階段

AthighriskforHFbutwithout

structuralheartdiseaseorsymptoms

ofHF(eg,patientswithHTNorCAD)B

前臨床心衰階段

Structuralheartdiseasebutwithout

symptomsofHFC

臨床心衰階段

Structuralheartdiseasewithprioror

currentsymptomsofHFD

難治性終末期心衰

RefractoryHFrequiring

specializedinterventionsI AsymptomaticII SymptomaticwithmoderateexertionIV SymptomaticatrestIII Symptomaticwithminimalexertion無病癥有病癥CHF流行病學(xué)中國(guó)總患病率為0.9%女性〔1.0%〕＞男性〔0.7%〕城市〔1.4%〕＞農(nóng)村〔0.5%〕北方〔1.1%〕＞南方〔0.8%〕死因：泵衰竭〔59%〕，心律失常13%，猝死13%心衰根底病由以前的風(fēng)心病為主近年轉(zhuǎn)為冠心病、高血壓為主

中華心血管病雜志，2003；31〔1〕：3-6美國(guó)500萬人已被診斷患心衰，每年還新增55萬心衰病例65歲以上人群中：6-10%

過去的40年間，心衰引起死亡人數(shù)6倍死因：猝死〔40%-50%〕

2024/1/967在20世紀(jì)90年代中后期，證實(shí)心衰發(fā)生、開展的根本原因與神經(jīng)內(nèi)分泌被長(zhǎng)期激活所導(dǎo)致的心室重構(gòu)有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，能在短期內(nèi)維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對(duì)心功能起一定的代償作用，但過度的激活卻加速了心衰的進(jìn)展，使心室重構(gòu)持續(xù)進(jìn)行，終致心衰。2024/1/968心力衰竭治療的進(jìn)展〔1〕第一階段〔解剖學(xué)階段〕：20世紀(jì)70年代以前認(rèn)識(shí)形成心衰的疾病心衰是心肌收縮功能缺乏所致治療：強(qiáng)心藥〔洋地黃〕和利尿第二階段〔血流動(dòng)力學(xué)階段〕：20世紀(jì)70年代至90年代認(rèn)識(shí)心衰的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制心衰中前后負(fù)荷的作用治療：血管擴(kuò)張劑和非洋地黃正性肌力藥物第三階段〔神經(jīng)體液階段〕：20世紀(jì)90年代以后認(rèn)識(shí)自主神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用認(rèn)識(shí)RAS系統(tǒng)在心衰中的作用認(rèn)識(shí)許多新的內(nèi)分泌因子認(rèn)識(shí)到心衰的代償因素的持續(xù)存在會(huì)走向反面，成為預(yù)后的不利因素治療：對(duì)ACEI治療心衰的重新認(rèn)識(shí)，β-阻滯劑的臨床應(yīng)用第四階段〔分子生物學(xué)階段？〕：基因在心衰中的改變基因治療？心肌細(xì)胞移植?心力衰竭治療的進(jìn)展〔2〕2024/1/971心衰時(shí)的全身組織變化：1.交感神經(jīng)活性增加早期代償代謝對(duì)機(jī)體有利，后期可加重心衰。2.RAAS活性變化同上；后期可導(dǎo)致心衰惡化。ⅠⅡAT1心肌肥厚3.心肌的β受體密度變化受體向下調(diào)節(jié)，反響性下降。2024/1/9722024/1/973心衰患者與健康人1、2密度比較

1

806040200健康人心衰患者******P0.05**P=NS

2受體密度〔fmol/mg)Bristowetal19902024/1/974二、藥物分類〔一〕改善心肌肥厚的藥物⒈ACEI⒉受體阻斷藥〔二〕減少心負(fù)荷的藥物⒈利尿藥⒉血管平滑肌舒張藥〔三〕增強(qiáng)心收縮功能的藥物⒈強(qiáng)心苷類⒉非苷類強(qiáng)心藥治療靶點(diǎn)2024/1/976傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管

新的“常規(guī)治療〞：ACE抑制劑、受體阻滯劑、利尿劑、有時(shí)加用地高辛2024/1/977標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物

1.利尿劑2.ACE抑制劑3.

受體阻滯劑4.地高辛1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用2024/1/978新的標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療：“ACE抑制劑加或不加利尿劑；病情穩(wěn)定的NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，加用阻滯劑；病癥不能控制者加用地高辛〞2024/1/979利尿劑有液體潴留的全部心衰患者ACE抑制劑全部心衰患者，除非有禁忌癥受體阻滯劑無液體潴留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥地高辛為緩解病癥時(shí)加用2024/1/980血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑〔ACEI〕自上世紀(jì)80年代以來，ACEI主要用于高血壓的治療，近20年來發(fā)現(xiàn)ACEI除具有擴(kuò)張血管作用外，還可緩解心力衰竭病癥，改善預(yù)后，降低心力衰竭的死亡率，并可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、心室重構(gòu)及抑制心肌纖維化。常用藥物有：卡托普利、依那普利等。2024/1/981迄今為止39個(gè)應(yīng)用ACE抑制劑治療心衰的臨床試驗(yàn)：8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF<35~45%，在利尿劑根底上加用ACE抑制劑；并用或不用地高辛。結(jié)果：都能改善臨床情況。對(duì)輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險(xiǎn)性下降24%(95%可信限13~33%)亞組分析進(jìn)一步說明ACE抑制劑能延緩心室重塑，防止心室擴(kuò)大的開展，包括無病癥性心衰患者。39個(gè)試驗(yàn)結(jié)果總結(jié)2024/1/982ACE抑制劑所有心衰患者(包括NYHAI級(jí)無病癥患者)均應(yīng)給予ACEI治療，除非有禁忌癥或不能耐受。ACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應(yīng)用。根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。2024/1/983作用特點(diǎn)及機(jī)制：1.降壓及治療心衰作用通過抑制血液循環(huán)及局部組織中的AngⅡ的形成，降低血漿及組織〔心臟、血管和血管內(nèi)皮等〕中的AngⅡ含量，從而減少醛固酮的釋放，減輕水鈉潴留，增加心輸出量。2.改善血流動(dòng)力學(xué)的作用通過擴(kuò)張動(dòng)靜脈，主要是動(dòng)脈擴(kuò)張明顯，降低心臟前后負(fù)荷，改善心功能；并能擴(kuò)張冠脈，增加冠脈流量，保護(hù)缺血心肌，明顯改善心臟舒張功能。2024/1/9843.抑制AngⅡ所致的心力衰竭的心肌肥厚和心室重構(gòu)、通過抑制心血管系統(tǒng)原癌基因c-fos、c-jun、c-myc的異常表達(dá)，明顯改善心功能，降低死亡率。4.保護(hù)血管內(nèi)皮和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用2024/1/985

受體阻斷藥上世紀(jì)70年代中期，已有人對(duì)急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的患者，慎重使用美托洛爾，發(fā)現(xiàn)可使患者心率減慢、肺瘀血病癥減輕，呼吸困難得以改善。適用于1.病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥2.無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥的NYHAIV級(jí)心衰患者3.近期心肌梗死的患者

受體阻斷藥開始治療指征臨床病癥穩(wěn)定有根本的藥物治療沒有肺淤血，腹水或周圍水腫收縮壓>90mmHg沒有血流動(dòng)力學(xué)意義的心律失常，心動(dòng)過緩2024/1/987

受體阻滯劑的作用時(shí)間0臨床有益臨床惡化1–23–45–67–89–1011–12

月開始治療指征臨床病癥穩(wěn)定有根本的藥物治療沒有肺淤血，腹水或周圍水腫收縮壓>90mmHg沒有血流動(dòng)力學(xué)意義的心律失常，心動(dòng)過緩β受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)〔1〕低血壓：

特別是有a受體阻滯作用的阻滯劑易于發(fā)生，一般在首劑或加量的24～48小時(shí)內(nèi)發(fā)生處理要點(diǎn):將ACEI或擴(kuò)血管劑減量將ACEI或擴(kuò)血管劑與β受體阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用一般不將利尿劑減量體液潴留和心力衰竭惡化:

常在起始治療3～5天體重增加，如不處理，1～2周后常致心力衰竭惡化處理要點(diǎn)：

應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，應(yīng)加大利尿劑用量β受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)〔2〕心動(dòng)過緩和房室阻滯：與β受體阻滯劑大小成正比，如心率小于55次/分，或出現(xiàn)二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯處理要點(diǎn)：

應(yīng)將β受體阻滯劑劑量或停用β受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)〔3〕2024/1/992一、作用機(jī)制：1.上調(diào)

受體數(shù)目：通過對(duì)心肌

受體的作用，使

受體免受兒茶酚胺的興奮，增加

受體密度與敏感性；同時(shí)還可拮抗心外交感神經(jīng)對(duì)血管的興奮作用，恢復(fù)心血管的活性。2024/1/9932.心肌

受體阻斷：可減慢心率，降低心肌作功的氧耗量，延長(zhǎng)心臟舒張期增加冠脈灌流量，從而改善心臟舒縮功能。3.抑制RAAS活性：腎臟

受體阻斷，腎素釋放減少，從而降低血管緊張素水平、減少醛固酮的分泌，使衰竭心臟的前后負(fù)荷降低。2024/1/9944.抑制心傳導(dǎo)組織的節(jié)律，防止心力衰竭時(shí)的心律失常發(fā)生，減少心臟猝死的死亡率。5.通過

受體阻斷，有利于抑制心力衰竭中過高的兒茶酚胺對(duì)

受體的持續(xù)興奮，從而有效抑制心肌細(xì)胞凋亡和心肌重構(gòu)。2024/1/995二、應(yīng)用與臨床評(píng)價(jià)：

1.適應(yīng)癥：宜從小劑量逐步遞增開始應(yīng)用。⑴擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭；⑵冠心病心絞痛伴心力衰竭；⑶風(fēng)心病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進(jìn)者。

2.禁忌癥：⑴嚴(yán)重心力衰竭；⑵重度竇性心動(dòng)過緩者及有病竇綜合癥者；⑶高度房室傳導(dǎo)阻滯者。2024/1/996

交感神經(jīng)興奮b1

受體b2

受體a1

受體

心臟毒性

美托洛爾

普萘洛爾

卡維地洛

不同β-阻滯劑的作用機(jī)制2024/1/997

受體阻滯劑ˉ

心輸出量ˉ

腎血流

鈉水潴留

心衰加重單純?chǔ)?阻滯的不利之處2024/1/998

受體阻滯ˉ

心輸出量ˉ

腎血流量

鈉水潴留

心衰加重

受體阻滯

受體阻滯

具有α-阻滯作用的β-阻滯劑的優(yōu)點(diǎn)2024/1/999比第二代受體阻滯的保護(hù)作用更全面、更完善——卡維地洛能全面阻滯1、

1、

2三種受體，降低心臟腎上腺素能活性，保護(hù)心肌，而美托洛爾僅能阻滯1受體——卡維地洛具有血管擴(kuò)張活性，不會(huì)產(chǎn)生心肌過度抑制，還可代償心肌功能——卡維地洛獨(dú)具抗氧化作用、逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管重構(gòu)作用

卡維地洛〔金絡(luò)〕2024/1/9100β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況Waagstein于1975年第一次報(bào)告在7例病人中普萘洛爾靜注改善心衰的病癥Ikram于1981年第一次進(jìn)行了雙盲交叉試驗(yàn),觀察擴(kuò)張性心肌病中β-阻滯劑治療的經(jīng)驗(yàn)80年代初，在B-HAT試驗(yàn)中，首次觀察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛爾可減少死亡率和猝死率2024/1/9101β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況

BHAT試驗(yàn)〔一〕目的：急性心肌堵塞后常規(guī)服用普奈洛爾 是否可明顯降低死亡率方法：3837例心肌堵塞后5-21天隨機(jī)分為 普萘洛爾組和撫慰劑組 隨訪27個(gè)月 普萘洛爾劑量：180-240mg/日2024/1/9102β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況

BHAT試驗(yàn)〔二〕2024/1/9103β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況Waagstein于1993年第一次報(bào)告隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照多中心試驗(yàn)——美托洛爾擴(kuò)張性心肌病試驗(yàn)〔MDC〕。證實(shí)美托洛爾可被很好耐受，用藥組生活質(zhì)量改善，左室射血分?jǐn)?shù)增加但未能減少死亡率。2024/1/9104β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況

先后有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、布新洛爾等進(jìn)行過臨床試驗(yàn)對(duì)死亡率的影響不一大多數(shù)試驗(yàn)證實(shí)β-阻滯劑可減少心衰病人猝死2024/1/9105心衰病人應(yīng)用β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果2024/1/9106β-受體阻滯劑

多中心臨床試驗(yàn)中猝死的發(fā)生率2024/1/9107在擴(kuò)張性心肌病中短期和長(zhǎng)期使用卡維地洛對(duì)休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力的作用

MetraM，etal

AmCollCardiol1994Dec;24(7):1678-87

觀察疾?。簲U(kuò)張性心肌病目的：觀察卡維地洛短期和長(zhǎng)期的作用設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，撫慰劑對(duì)照病人：40例擴(kuò)張性心肌病，已用洋地黃、利尿劑ACEI隨訪：4個(gè)月治療：卡維地洛6.25mgbid開始，逐漸加量至25mgbid或撫慰劑2024/1/9108在擴(kuò)張性心肌病中短期和長(zhǎng)期使用卡維地洛對(duì)休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力的作用

結(jié)果：①卡組用藥8小時(shí)后心率、肺動(dòng)脈壓、肺楔壓下降②卡組用藥4個(gè)月后，休息和運(yùn)動(dòng)CI、SI、SWI增加，右房壓、肺動(dòng)脈壓、肺楔壓進(jìn)一步下降③長(zhǎng)期用藥后左室EF由20±7%↑至30±12%④長(zhǎng)期用藥后次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、生活質(zhì)量和NYHA分級(jí)均有所改善結(jié)論：卡維地洛在擴(kuò)張性心肌病中短期可降低心率、肺動(dòng)脈壓和肺楔壓，長(zhǎng)期可增加休息和運(yùn)動(dòng)收縮功能，改善生活質(zhì)量，增加運(yùn)動(dòng)耐受性.2024/1/9109

1995年以來，已有5個(gè)大系列隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照研究，有4個(gè)在美國(guó)，1個(gè)在澳大利亞-新西蘭，評(píng)價(jià)了卡維地洛對(duì)1500名心衰患者治療6~18個(gè)月的療效。大多數(shù)患者在接受了利尿劑、ACEI和地高辛的根底上使用卡維地洛，均取得顯著療效卡維地洛治療心衰的臨床試驗(yàn)2024/1/9110

-受體阻滯劑在實(shí)踐中的應(yīng)用

使用受體阻滯劑治療心衰前的檢查項(xiàng)NYHA分級(jí)II–III級(jí)病癥正服用利尿劑+ACE抑制劑無用藥禁忌無急性內(nèi)科疾病無嚴(yán)重鈉水潴留的體征2024/1/9111

卡維地洛給藥階梯方案

每2–4周或更長(zhǎng)時(shí)間加藥25mgbid12.5mgbid6.25mgbid3.125mgbid2024/1/9112

卡維地洛的副作用血管舒張效應(yīng)鈉水潴留，加重心衰心動(dòng)過緩和心臟傳導(dǎo)阻滯不良反響——偶有輕度頭暈、頭痛、和疲乏，易出現(xiàn)在治療開始時(shí)。個(gè)別病例可出現(xiàn)情緒抑郁和失眠?！状斡盟幒?，偶有體位性低血壓，表現(xiàn)為頭暈、眼前發(fā)黑、一過性眩暈?！兄夤墀d攣傾向的病人可能發(fā)生呼吸困難或哮喘發(fā)作?！渌涣挤错懮僖?024/1/9113——推薦開始劑