XX區(qū)醫(yī)療救助工作方案

為平穩(wěn)有序推進我區(qū)醫(yī)療救助工作，保障參保群眾的醫(yī)保權益，保護醫(yī)療救助基金安全，根據(jù)《XX市人民政府辦公(2022)X號)精神，結合我區(qū)實際，制訂本工作方案。一、救助范圍醫(yī)療救助對象范圍為具有XX區(qū)戶籍的以下三類人員：一類救助對象：特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童。二類救助對象：最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對三類救助對象：不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病第三類救助對象申請醫(yī)療救助，應符合下列標準之一：(一)向戶籍所在地醫(yī)療保障部門提出醫(yī)療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付醫(yī)療費用自負部(二)個人年度醫(yī)保政策范圍內自負醫(yī)療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。二、救助內容醫(yī)療救助的支付范圍包括：救助對象經基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險等報銷后，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的自負費用；國家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見病醫(yī)療費用負擔(包括基本醫(yī)保政策范圍內維持診療必需的醫(yī)療費用、罕見病特殊藥品費用)。下列醫(yī)療費用不納入救助1.到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥的費用或無正當理由未經轉診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費用。2.保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費用。3.交通、醫(yī)療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫(yī)4.法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。(一)參保資助城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期內對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助，對其他二類救助對象(不含重度殘疾人)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照50%的比例給予資助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期對救助對象實行同繳同補，個人只需按規(guī)定繳納個人應繳部分資金。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結束以后新增的各類困難人員不納入當年參保繳費資助范圍。集中參保繳費期和上級財政資金申報期以當年度省、市醫(yī)保部門的文件或規(guī)定為準。(二)住院醫(yī)療救助救助對象住院年度內發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內，達到救助起付線以上、10萬元以內的個人自負醫(yī)療費用部分，按一定比例分類救助。1.一類救助對象：不設起付線，按照90%的比例給予救2.二類救助對象：起付線原則上按XX市上年度居民人均可支配收入的5%確定，救助比例為70%。3.三類救助對象：起付線原則上按XX市上年度居民人均可支配收入的25%確定，救助比例為50%。4.符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人：在年度救助限額內，對照同類困難人員醫(yī)療救助標準提高10%比例給予救助。(三)門診醫(yī)療救助1.特殊疾病門診醫(yī)療救助。按照特殊疾病門診病種范圍實行救助，年度救助限額不超過8000元。一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫(yī)療費用按照90%比例給予救助；二類救助對象起付線1000元，年度限額內個人自負醫(yī)療費用按照50%比例給予救助。2.重特大疾病門診醫(yī)療救助?；贾靥卮蠹膊⌒枰L期門診治療的，發(fā)生的門診治療費用按照相應類別救助對象住院醫(yī)療救助標準執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。病種范圍暫按脫貧攻堅期間農村貧困人口大病專項救治病種執(zhí)行(大病病種附后),如政策變化，則及時調整。(四)醫(yī)療再救助對基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用(含納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍的重特大疾病門診醫(yī)療費用)超過XX市上年度居民人均可支配收入的25%,且有返貧風險的人員，經規(guī)范的申請、審核程序，給予三重制度支付后政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用扣除醫(yī)療再救助起付線的50%傾斜救助，防止發(fā)生因病返三、救助程序(一)一類、二類救助對象憑本人身份證(社會保障卡或電子醫(yī)保憑證)和相關資料在XX市域內醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構就醫(yī)時，實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算，只需支付自負部分費用，直接享受醫(yī)療救助待遇。應由醫(yī)療救助基金支付的費用，由醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構先行墊付，再由醫(yī)療保障部門定期結算。(二)一類、二類救助對象經轉診程序到XX市域外醫(yī)藥機構就醫(yī)的，憑救助對象身份證、銀行卡原件及復印件、困難身份認定資料、診斷證明(加蓋醫(yī)院印章)、出院記錄、住院費用清單(加蓋醫(yī)院印章)、醫(yī)療保險費用結算單(已完成異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的提供)、醫(yī)院收費票據(jù)等到區(qū)醫(yī)療保障局服務大廳申報，通過“一站式”受理完成基本醫(yī)療、醫(yī)療救助等費用的結算。(三)第三類救助對象、參加基本醫(yī)療保險的困難職工和再救助對象，經申請、公示、審核后按次享受醫(yī)療救助待遇。如遇突發(fā)性重特大疾病患者，應特事特辦、及時審核。困難身份認定資料、診斷證明(加蓋醫(yī)院印章)、出院記錄、住院費用清單(加蓋醫(yī)院印章)、醫(yī)院收費票據(jù)或加蓋醫(yī)療保險機構業(yè)務用章的醫(yī)院收費票據(jù)復印件等到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)提出醫(yī)療救助申請，并填寫《XX區(qū)醫(yī)療救助申請審批表(核實類)》。2.初審。申請材料齊全的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)應當場受理；申請材料不齊全的，應當場一次性告知申請人補充完善材料；不符合受理條件的，向申請人出具不予受理通知書并告知其原因。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)受理救助對象的救助申請后，向區(qū)民政部門申請進行家庭經濟狀況信息核對。核對符合條件的，在村(社區(qū))協(xié)助下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)調查人員須對申請對象的家庭收入和財產狀況的真實性開展入戶核查。申請人拒絕或不配合進行家庭經濟狀況調查、核對的，視為放棄申請。入戶調查結束后，調查人員應當出具入戶調查結論，由調查人員和申請人分別簽字(按指紋)確認，并開展民主評議、審核，及時在村(社區(qū))設置的村(居)務公開欄公示審核結果，公示期為5個工作日。公示無異議的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)將申請資料和初審意見報送區(qū)醫(yī)療保障局；公示有異議的，及時組織復核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)受理救助申請后，須在10個工作日內完成入戶調查和基礎資料審核等工作。3.審核。區(qū)醫(yī)療保障局收到相關申請資料后，在15個工作日內完成審核并將核準的醫(yī)療救助資金匯入救助對象銀行賬戶；審核不通過的，作出書面決定并將資料退回鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處),由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)4.公示。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)于每季度末將區(qū)醫(yī)療保障局當季審批的救助對象實施情況，在救助對象居住地(村、社區(qū))固定公示欄進行公示，公示期為5個工作日，5.歸檔。區(qū)醫(yī)療保障局應當加強醫(yī)療救助檔案管理，實時掌握資金收支情況。在建立個人電子檔案基礎上，完善紙質檔案，確保個人救助檔案完整、準確。救助對象發(fā)生的醫(yī)療費用原則上應在下年度4月底前到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)申報，發(fā)生醫(yī)療費用的時間以醫(yī)療費用票據(jù)出院時間(或門診結算時間)為準。(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)負責轄區(qū)內第三類對象、參加基本醫(yī)療的困難職工、再救助對象醫(yī)療救助的申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作，并確保困難群眾(二)區(qū)醫(yī)療保障局負責醫(yī)療救助工作的組織實施，醫(yī)療救助待遇的撥付，按照各部門提交的困難對象性質進行屬(三)區(qū)民政局負責特困人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、困難重度殘疾人的認定，做好低收入人口的監(jiān)測，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和信息共享，按月提供動態(tài)調整困難對象名單至區(qū)醫(yī)療保障局。(四)區(qū)財政局負責醫(yī)療救助資金的籌集和監(jiān)督管理。(五)區(qū)鄉(xiāng)村振興局負責做好防止返貧監(jiān)測對象(即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶)的監(jiān)測和基礎信息，按月提供動態(tài)調整監(jiān)測對象名單至區(qū)醫(yī)療保障局。(六)區(qū)退役軍人事務局負責退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎信息的確認，按月提供動態(tài)調整困難退役軍人名單至區(qū)(七)區(qū)殘疾人聯(lián)合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認，按月提供動態(tài)調整重度殘疾人員名單(八)區(qū)衛(wèi)生健康局負責對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。(九)區(qū)審計局負責醫(yī)療救助基金管理和使用情況的審(一)資金籌集。醫(yī)療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。區(qū)醫(yī)療保障局要根據(jù)救助對象規(guī)模、救助標準、醫(yī)藥費增長等因素科學測算醫(yī)療救助資金需求。區(qū)財政局根據(jù)資金需求以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況，結合本地財力，整合脫貧攻堅期開展的扶貧特惠保、財政兜底等其他醫(yī)療保障扶貧措施資金和政策范圍內相關主管部門資金，統(tǒng)籌安排本級財政醫(yī)療救助資金，(二)資金管理。區(qū)財政局建立醫(yī)療救助基金專戶，用于辦理資金的匯集、核撥、支付等業(yè)務。區(qū)醫(yī)療保障局設立醫(yī)療救助基金支出賬戶，用于辦理資金的核撥、支付和發(fā)放業(yè)務，并設立參保資助、住院救助、門診救助和再救助明細臺賬。財政預算安排資金和上級資金及其他各種資金要及時從財政劃撥至醫(yī)療救助基金專戶，當年資金結余轉入下年使(三)資金撥付。資助救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助資金，在集中參保繳費期結束后一個月內，區(qū)醫(yī)療保障局提出申請，經區(qū)財政局審核后由相關職能部門核撥至基本醫(yī)療保險基金賬戶?！耙徽臼健苯Y算需要的醫(yī)療救助資金，區(qū)醫(yī)療保障局提出申請，經區(qū)財政局審核后由相關職能部門或單位定期核撥至“一站式”結算資金專戶，區(qū)醫(yī)療保障局按規(guī)定及時撥付至協(xié)議醫(yī)療機構資金賬戶。其余醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序審核，并按規(guī)定及時匯入救助對象銀行賬戶。對按政策規(guī)定應當通過財政補貼資金“一卡通”系統(tǒng)發(fā)放的醫(yī)療救助資金，應嚴格通過“一卡通”系統(tǒng)發(fā)放。六、工作保障(一)強化組織領導成立區(qū)醫(yī)療救助工作領導小組，由區(qū)人民政府分管醫(yī)療保障工作的副區(qū)長擔任組長，聯(lián)系醫(yī)療保障工作的區(qū)政府辦副主任、區(qū)醫(yī)療保障局主要負責同志擔任副組長(常務),區(qū)醫(yī)療保障局、區(qū)民政局、區(qū)財政局、區(qū)鄉(xiāng)村振興局、區(qū)退役軍人事務局、區(qū)殘聯(lián)、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)審計局等成員單位分管負責同志為成員。領導小組下設辦公室，辦公地點設區(qū)醫(yī)療保障局，由區(qū)醫(yī)療保障局主要負責同志兼任辦公室主區(qū)醫(yī)療救助工作領導小組的主要職責是：貫徹落實國家、省、市有關醫(yī)療救助的法律法規(guī)和政策規(guī)定，組織實施全區(qū)醫(yī)療救助政策，協(xié)調推進全區(qū)醫(yī)療救助工作；研究分析全區(qū)醫(yī)療救助工作形勢，協(xié)調解決制約醫(yī)療救助工作的重大問題；統(tǒng)籌做好醫(yī)療救助與原脫貧攻堅、鄉(xiāng)村振興等醫(yī)療保障政策的有效銜接；組織有關部門開展全區(qū)醫(yī)療救助管理工作實施情況監(jiān)督檢查，聯(lián)合遏制欺詐騙取醫(yī)療救助資金行為等。區(qū)醫(yī)療救助工作領導小組辦公室的主要職責是：負責醫(yī)療救助工作統(tǒng)籌部署落實，做好領導小組成員單位工作銜接聯(lián)系，牽頭組織醫(yī)療救助工作落實情況督查考核，復核處理醫(yī)療救助審核中存在爭議的問題，做好領導小組交辦的其它(二)加強監(jiān)督考核將醫(yī)療救助基金納入醫(yī)療保障基金一體化監(jiān)管范圍，全面加強監(jiān)管，增強約束力和工作透明度。由區(qū)政府督查室會同領導小組辦公室對鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和各成員單位落實醫(yī)療救助工作情況開展督查考核，對工作不落實、敷衍塞責、不作為、亂作為的責任單位和責任人員按規(guī)定嚴肅處理。(三)健全責任追究機制嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫(yī)療救助基金等違規(guī)違法行為。醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當手段騙取醫(yī)療救助基金的，不予批準或停止實施救助；已經發(fā)放待遇的依法追繳并嚴肅處理；構成犯罪的，依法追附件1No:XX市XX區(qū)醫(yī)療救助申請審批表(核實類)性別身份證號碼人員類別□困難職工□三類救助對象助對象口再救戶籍所在地醫(yī)保參保地銀行卡賬號聯(lián)系電話入住醫(yī)院及等級診斷病種入院時間出院時間共同生活的家庭成員(以下簡稱“家庭成員”)基本情況姓與申請人年齡是否正在就業(yè)單位/就讀情況備注名關系領取職工養(yǎng)老金非共同生活的法定(贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng))義務人(包含父母、夫妻、子女等，需逐一如實列明)與申請人關系身份證號碼是否在校是否失業(yè)是否無勞動能力是否低保困難人員備注家庭年可支配收入申報家庭成員共有人，家庭成員可支配總收入1.每月收入：工資元；養(yǎng)老金元；臨房屋出租元；其他月收入項目：3.其他一次性收入元(備家庭成員財產申報商事登房商事登(棟);非自住(如出租等);記和汽車擁有情況產：口有□無；家庭成員是否存在與其兄弟姐妹等其他人員共有股權投資：共投資家企業(yè)：1.企業(yè)名稱注冊資金萬元，個人或家庭實際出資萬元，占企業(yè)股權比例%,上年末投資企業(yè)凈資產萬元。2.企業(yè)名稱注冊資金萬元，個人或家庭實際出資萬元，占企業(yè)股權比例%,上年末投資企業(yè)凈資產萬元。汽車登記情況：共有臺；購買時間：存款情況姓名名稱共有卡本數(shù)/張數(shù)卡號(存折賬號)后四位號碼活期賬戶余額(元)定期賬戶余額(元)員員家庭成財產申報微信及支付寶申請時點對應家庭成員在微信及支付寶的余額及理財現(xiàn)有資產金額情況：儲蓄型保險申請時點對應家庭成員已購買且仍生效的儲蓄型保險情況：有價證基金情況是否擁有有價證券：□有□無；擁有的，現(xiàn)有資產是否擁有基金：□有□無；擁有的，現(xiàn)有資產金額本人承諾申明本人鄭重承諾：2.本人所填寫的內容、提供的證明材料合法、真實、有效，不存在隱瞞、虛報和漏報情況。3.本人授權由申請人代表(戶主)填寫本表中應4.本人愿意對上述承諾承擔全部法律責任。5.本人同意相關部門張貼公示的內容中包含本人的基本信息、家庭收入和家庭財產等。工作人員在本人申請醫(yī)療救助和享受醫(yī)療救助待遇期本授權自本人簽名之日起生效。承諾和授權人本人簽字：民政部門家庭經濟狀況信息核對意見日(單位蓋章)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街審核意見該對象符合第類救助對象條件(是□否□退役軍區(qū)醫(yī)療□批準□不批準保障局審核意見收申請資料。經審核，該救助對象政策范圍內自付￥元，醫(yī)療救助金額￥元，本年度第□個人年度醫(yī)保政策范圍內自負醫(yī)療費用未達到家庭年可支配總收入的50%以上□除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產足以支付醫(yī)療費用自負部分口到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構就醫(yī)□無正當理由未經轉診到市域外就醫(yī)□保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費用□交通、醫(yī)療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫(yī)療費用□政策范圍內個人負擔住院醫(yī)療費用沒有超過醫(yī)療救助起付線復核附件2脫貧攻堅期間農村貧困人