放射工作人員職業(yè)健康檢查表

編號：___________________

類別：上崗前（）

在崗期間（）

離崗時（）

應(yīng)急照射（）

事故照射（）

放射工作人員職業(yè)健康檢查表

姓名:_______________________________

工作單位：_______________________________

單位電話：_______________________________

體檢單位：_______________________________

檢查日期：_______________________________

中華人民共和國衛(wèi)生部印制

1

單位地址：_________________________________________________________

郵政編碼：□□□□□□聯(lián)系人：電話：

（個人基本資料）

姓名：性別：—出生日期：年—月—日

出生地：民族：職務(wù)/職稱：

居民身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家庭地址：郵政編碼：□□□□□□

個人聯(lián)系電話：__________________

文化程度：01小學(xué)02初中03技校04職高05高中

06中專07大專08大學(xué)09研究生以上

職業(yè)照射種類：__________________________

照射源職業(yè)分類及其代號

1核燃料循環(huán)鈾礦開采1A鈾礦水冶1B鈾的濃縮和轉(zhuǎn)化1C燃料制造1D

反應(yīng)堆運(yùn)行1E燃料后處理1F核燃料循環(huán)研究1G

2醫(yī)學(xué)應(yīng)用診斷放射學(xué)2A牙科放射學(xué)2B核醫(yī)學(xué)2c放射治療2D

介入放射學(xué)2E其它2F

3工業(yè)應(yīng)用工業(yè)輻照3A工業(yè)探傷3B發(fā)光涂料工業(yè)3c放射性同位素生產(chǎn)3D

測井3E加速器運(yùn)行3F其它3G

4天然源民用航空4A煤礦開采4B其它礦藏開采4c石油和天然氣工業(yè)4D

礦物和礦石處理4E其它4F

5其它教育5A獸醫(yī)學(xué)5B科學(xué)研究5c其它5D

2

非放射工作職業(yè)史

起止年月工作單位部門工種有害因素種類、名稱防護(hù)措施

放射工作職業(yè)史

項(xiàng)目年月?年月年月?年月年月?年月

工作單位

部門

工種

放射線種類

每日工作時數(shù)或工

作量

累積受照劑量

過量照射史

3

備注

既往患病史（包括職業(yè)病史）

編號疾病名稱診斷日期診斷單位治療經(jīng)過轉(zhuǎn)歸

月經(jīng)史

初潮（歲）一經(jīng)期（天）?末次月經(jīng)或停經(jīng)年齡:

周期（天）

婚姻史

結(jié)婚日期：年—月—日配偶接觸放射線情況：

配偶職業(yè)及健康狀況：______________________________________________________

生育史

孕次：—，活產(chǎn)：一次，早產(chǎn)：—次，死產(chǎn)：一次，自然流產(chǎn)：一次，

畸胎：—次，多胎：—次，異位妊娠：—次，不孕不育原因：

現(xiàn)有男孩一人，出生日期：年—月；女孩—人，出生日期：年—月

子女健康情況：__________________________________________________________

4

個人生活史（長期生活地區(qū)，飲食習(xí)慣，有無地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用情況及煙酒嗜好等）

不吸煙—偶爾吸煙—經(jīng)常吸煙—，一支/天，共年，戒煙年

不飲酒―偶爾飲酒—經(jīng)常飲酒—，共年

家族史（家族中有無遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經(jīng)精神性疾病，腫瘤，結(jié)核病等）

其它______________________________________________________

自覺癥狀

癥狀程度出現(xiàn)時間

5

（癥狀程度：偶有以“土”，較輕以“+”，中等以“++”，明顯以“+++”表示。）

6

體格檢查

項(xiàng)目檢查結(jié)果項(xiàng)目檢查結(jié)果

發(fā)育正力型、無力型、超力型脫發(fā)、脫毛（部位）

營養(yǎng)良好、中等、差出血紫搬（部位）

身高cm皮疹（部位）

體重kg干燥（部位）

血壓（坐位）mmHg脫屑（部位）

皮皴裂（部位）

膚色素沉著（部位）

淋巴結(jié)及

色素減退（部位）

其

過度角化（部位）

附

（部位）

屬多汗

器疣狀物（部位）

內(nèi)甲狀腺

皮膚萎縮（部位）

潰瘍（部位）

指甲

肺臟其它

醫(yī)師簽字：

心率次/分

心耳聽力

鼻嗅覺

心律

喉其它

臟科

心音

*

醫(yī)師簽字：

肝臟婦

科

*

醫(yī)師簽字：

脾臟

心

理

科腎臟

測

脊柱試

四肢#

醫(yī)師簽字：

其

神經(jīng)系統(tǒng)

它

臨

其它

床

檢

查

*

醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：

7

（注：*根據(jù)具體情況選查；#特殊崗位人員，例如核反應(yīng)堆操縱員、高級操縱員等應(yīng)增加心理測試）

8

眼科檢查

項(xiàng)目檢查結(jié)果

色覺

眼5右左

視裸眼遠(yuǎn)視力近視力遠(yuǎn)視力近視力

力矯正遠(yuǎn)視力近視力遠(yuǎn)視力近視力

眼前部

晶體裂隙

燈檢查所

見

晶體環(huán)面

及正面圖◎◎

玻璃體

眼底

視野*

醫(yī)師簽字：

注1:*必要時檢查

注2：眼部檢查的要求：

①使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查遠(yuǎn)近視力，遠(yuǎn)視力不足1.0者，需查矯正視力。40歲以上不查近視力。

②按照解剖順序，依次檢查外眼，借助裂隙燈檢查角膜、前房、虹膜及晶體。

③指觸法檢查眼壓及未散瞳檢查眼底，注意視乳頭凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速

散瞳劑充分散瞳，用檢眼鏡檢查屈光間質(zhì)及眼底，然后用裂隙燈檢查晶體，記錄病變特征，并繪示意圖。

9

實(shí)驗(yàn)室檢查

項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果

血紅蛋白（g/L）(nmol/L)*

T3

紅細(xì)胞(X1012/L)T4(nmol/L)*

內(nèi)

血血小板(X109/L)TSH(mU/L)*

分

白細(xì)胞(X109/L)睪丸酮(nmol/L)*

泌

白中性桿狀核粒細(xì)胞（％）其它*

常細(xì)中性分葉核粒細(xì)胞（％）

胞淋巴細(xì)胞（%）

分單核細(xì)胞（％）染分析中期分裂細(xì)胞數(shù)（個）

規(guī)類嗜酸性粒細(xì)胞（％）色染色體畸變率（％）

嗜堿性粒細(xì)胞（％）外體畸變類型該類型畸變數(shù)量

其它必要項(xiàng)目*周畸

外觀血變

葡萄糖淋分

蛋白巴析

尿

鏡檢*細(xì)#

常

其它必要項(xiàng)目*胞方法：①常規(guī)培養(yǎng)法.②CB微核法

規(guī)微

遺分析細(xì)胞數(shù)量（個）

核

傳微核淋巴細(xì)胞率（％。）

學(xué)淋巴細(xì)胞微核率（％。）

血肝丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（u/L）其它*

液功血清總膽紅素（Umol/L）

生能其它*其痰細(xì)胞學(xué)檢查*

物腎血清肌酊（umol/L）它精液常規(guī)檢查*

化功化全身計數(shù)器檢查*

學(xué)能血清尿素氮（mmol/L）驗(yàn)

檢其它*檢

查查

血糖(mmol/L)*

其它必要項(xiàng)目*

（*選檢項(xiàng)目；#上崗前、離崗、應(yīng)4/事故檢查時必檢，在崗期間定期檢查為選檢※在崗期間定期檢查為必檢，其它情況選檢）

10

器械檢查

項(xiàng)目檢查結(jié)果