如何進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉規(guī)范操作

如何進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉規(guī)范操作梁慶偉，解放軍306醫(yī)院，麻醉科操作方法:1)監(jiān)測(cè)病人生命體征(ECG,NBP,血氧等),開放靜脈通道.2)病人體位：側(cè)臥位，背部靠近手術(shù)臺(tái)沿，后背面和手術(shù)床垂直，頭向胸壁向前彎曲，雙大腿盡量貼近腹部皮膚，屈背務(wù)使擬定穿刺點(diǎn)后突。3)穿刺點(diǎn)選擇：根據(jù)手術(shù)選擇。4)刷手后，打開硬膜外穿刺包，戴無菌手套，常規(guī)皮膚消毒、鋪消毒洞巾。5)檢查和核對(duì)局麻藥及有關(guān)注射液（并分裝入注射器內(nèi)）、穿刺針、硬膜外導(dǎo)管等用具。無菌液擦拭手套后，穿刺點(diǎn)定位，用左手食指和拇指固定穿刺點(diǎn)兩側(cè)皮膚。6)在穿刺點(diǎn)處行局部浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)用針尖探索，供下一步硬膜外穿刺針走行的參考。7)硬膜外穿刺方法有兩種：①直入法：為臨床所常用。用三棱針在上述局麻處刺入（深至皮下），退去三棱針。右手持硬膜外穿刺針，沿皮孔刺入，分別通過棘上、棘間和黃韌帶，進(jìn)入硬脊膜外腔。②側(cè)入法：對(duì)棘上韌帶鈣化、棘突間隙狹窄等病例，應(yīng)用此法較易獲得成功。穿刺點(diǎn)距正中線1-1.5cm，穿刺針呈與皮膚75度角向正中線刺入，經(jīng)皮膚、皮下、豎脊肌和黃韌帶，進(jìn)入硬脊膜外腔。應(yīng)用此法，一定要掌握進(jìn)針方向。穿刺針進(jìn)入硬脊膜外腔的指征黃韌帶突破感（操作者的手有落空感）；負(fù)壓陽性：針尾水珠或毛細(xì)玻管水柱吸入（幾乎與落空感同時(shí)出現(xiàn)）；注射空氣無阻力；回抽注射器無腦脊液流出。確定穿刺針進(jìn)入硬膜外腔以后，即下硬膜外導(dǎo)管；導(dǎo)管穿過穿刺針口3cm。導(dǎo)管應(yīng)順利穿過針口，亦可作為針在硬脊膜外腔的一個(gè)指征。然后退出穿刺針，固定導(dǎo)管，并保持無菌。擺正病人體位后，待經(jīng)導(dǎo)管注入局麻藥。硬膜外阻滯常用局麻藥1.5%-2%利多卡因0.5%-0.75%左布比卡因0.5%-0.75%羅哌卡因以上藥物可以單一應(yīng)用，也可以兩種藥物復(fù)合應(yīng)用。試驗(yàn)劑量和追加劑量硬膜外阻滯一次用藥量比蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻，脊麻）大3~5倍，故要求經(jīng)導(dǎo)管先注入3~5ml試驗(yàn)劑量的局麻藥，觀察5~10分鐘。觀察內(nèi)容包括：①注藥后病人反應(yīng)（是否特異質(zhì)，血壓、脈搏、呼吸變化）；②有無腰麻跡象（平面出現(xiàn)過早或上升很快，下肢尤其會(huì)陰首先麻木或麻痹）；③阻滯平面是否滿足手術(shù)要求。硬膜外注射試驗(yàn)劑量局麻藥后出現(xiàn)明顯的節(jié)段性阻滯，即阻滯區(qū)有“上界”和“下界”。此時(shí)，根據(jù)手術(shù)部位和病人狀況，再注射追加量局麻藥（追加量與試驗(yàn)量總稱為首次量），即可開始手術(shù)。阻滯平面調(diào)節(jié)硬膜外阻滯事先可以通過穿刺點(diǎn)的選擇、針口方向（向頭端或尾端）、導(dǎo)管進(jìn)入深度，決定阻滯平面高低；麻醉中則借助注藥容量和速度病人體位調(diào)節(jié)平面，可參考病人一般狀況選擇局麻藥用量和濃度。阻滯平面出現(xiàn)后，可能出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)液和/或提升血壓。阻滯平面