藥理學(xué)學(xué)習(xí)筆記

藥理學(xué)重點(diǎn)總結(jié)1、臨床藥理學(xué)：是研究藥物在人體內(nèi)作用規(guī)律和人體與藥物間相互作用過程的一門交叉學(xué)科。它以藥理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，闡述藥物代謝動力學(xué)（藥動學(xué)）、藥物效應(yīng)動力學(xué)（藥效學(xué)）、毒副反應(yīng)的性質(zhì)和機(jī)制以及藥物相互作用的規(guī)律的規(guī)律等，以促進(jìn)醫(yī)藥結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床結(jié)合，指導(dǎo)臨床合理用藥。提高治療水平，推動醫(yī)學(xué)與藥理學(xué)發(fā)展為目的。2、藥物相互作用：兩種或兩種以上的藥物合并或先后序貫使用時，所引起的藥物相互作用和效應(yīng)的變化。3、臨床藥效學(xué)：藥物對機(jī)體的影響或機(jī)體的變化。4、臨床藥動學(xué)：主要研究藥物的體內(nèi)過程及體內(nèi)藥物濃度隨時間變化的規(guī)律。5、我國臨床試驗(yàn)分四期：⑴Ⅰ期臨床試驗(yàn)⑵II期臨床試驗(yàn)⑶Ⅲ期臨床試驗(yàn)⑷Ⅳ期臨床試驗(yàn)6、臨床藥動學(xué)：即臨床藥物代謝動力學(xué)，應(yīng)用動力學(xué)原理與數(shù)學(xué)模型，定量的描述藥物的吸收、分布、代謝、排泄過程隨時間變化的動態(tài)規(guī)律。主要研究藥物的體內(nèi)過程及體內(nèi)藥物濃度隨時間變化的規(guī)律。藥物體內(nèi)過程包括藥物的吸收、分布、代謝、排泄，即ADME四個基本過程。代謝和排泄都是藥物在體內(nèi)逐漸消失的過程，統(tǒng)稱為消除。7、吸收：藥物自給藥部位（經(jīng)細(xì)胞組成的屏蔽膜）進(jìn)入血液循環(huán)的過程。藥物作用的快慢與其吸收速度相關(guān)分布：藥物吸收后隨血液循環(huán)到各組織器官的過程。代謝：即生物轉(zhuǎn)化、藥物代謝，藥物在體內(nèi)發(fā)生化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變。排泄：藥物及其代謝產(chǎn)物通過排泄器官排除體外的過程。8、影響藥物吸收的因素：⑴藥物方面：藥物的理化性質(zhì)（脂溶性、解離度）、劑型（藥物顆粒徑大小、賦形劑種類）、藥物的相互作用⑵機(jī)體方面：胃腸PH、胃內(nèi)容物、胃排空速度和腸蠕動、首關(guān)效應(yīng)、給藥途徑（口服給藥是最常用、最安全的）。9、首關(guān)效應(yīng)：又稱首過消除，是指某些藥物首次通過腸壁或肝臟時被其中的酶所代謝，使體循環(huán)要量減少的現(xiàn)象。藥物在腸道吸收后，通過肝門靜脈進(jìn)入肝臟，部分藥物在通過腸黏膜及肝臟時被滅活代謝，使進(jìn)入體循環(huán)的藥量減少，藥效也隨之下降的現(xiàn)象。10、影響藥物分布的因素：⑴血漿蛋白結(jié)合率：血中與蛋白結(jié)合的藥物占總藥量的百分?jǐn)?shù)。藥物吸收入血后都可以不同程度的與血漿結(jié)合蛋白結(jié)合，弱酸性藥物主要與血漿白蛋白結(jié)合。⑵細(xì)胞屏障（血腦、血眼、胎盤）：血腦屏障作用強(qiáng)，胎盤屏障作用弱。⑶器官血流量與膜的通透性（再分布：藥物先分布于血流量大的組織器官，隨后向其他組織器官轉(zhuǎn)移的這種現(xiàn)象）⑷體液的pH和藥物的解離度⑸與組織蛋白的親和力11、生物轉(zhuǎn)化：Ⅰ相：氧化、還原、水解→極性增加，大多數(shù)藥物失活。主要酶：肝藥酶P450,CYP)→選擇性低、活性有限；變異性較大，個體差異大；易受藥物誘導(dǎo)或抑制。Ⅱ相：結(jié)合→極性進(jìn)一步增加。主要酶：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶12、肝臟微粒體細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)，又稱肝藥酶。⑴酶的誘導(dǎo)劑：某些化學(xué)藥物能提高肝微粒體藥物代謝酶的活性，從而提高生物轉(zhuǎn)化的速率，此現(xiàn)象稱酶的誘導(dǎo)。如：苯巴比妥、其他巴比妥類、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、水合氯醛。⑵酶的抑制劑：某些化學(xué)藥物能抑制肝微粒體藥物代謝酶的活性，從而減慢生物轉(zhuǎn)化的速率，此現(xiàn)象稱酶的抑制。如：別嘌醇、氯霉素、異煙肼、西咪替丁、磺胺苯吡唑。酶誘導(dǎo)劑可使合用藥物的效應(yīng)減弱，而酶抑制劑可使合用藥物效應(yīng)增強(qiáng)13、藥物的排泄途徑：腎排泄（腎臟是最主要的排泄器官）、膽汁排泄、腸道排泄、唾液、乳汁、汗液、淚液。14、主要藥動學(xué)參數(shù)及臨床意義:（1）半衰期t1/2：血漿中藥物濃度下降一半所需的時間。按一級速率消除的藥物t1/2為一恒定值。它有助于設(shè)計(jì)最佳給藥間隔，預(yù)計(jì)停藥后藥物從體內(nèi)消除時間以及預(yù)計(jì)連續(xù)給藥后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時間。（2）表觀分布容積Vd：是指體內(nèi)藥物總量按血漿藥物濃度推算時所需的體液總?cè)莘e。假設(shè)體內(nèi)藥物均勻分布時，由血藥濃度推算得到的藥物分布體液容積，單位為L或L/kgVd=A(體內(nèi)總藥量)/C(血藥濃度)Vd意義：可以推斷藥物在體內(nèi)的分布程度和組織中的攝取程度。（3）血藥濃度-時間曲線下面積AUC：藥物從零時間至所有原形藥物全部消除這一段時間的藥-時曲線下總面積，是計(jì)算生物利用度的基礎(chǔ)數(shù)值，AUC與吸收后體循環(huán)的藥量成正比，反映進(jìn)入體循環(huán)藥物的相對量、反映藥物進(jìn)入血循環(huán)的總量。（4）生物利用度（F）：藥物吸收進(jìn)入血液循環(huán)的程度和速度。影響F的因素：①吸收前的藥物降解②吸收后的首過消除F絕對=AUC（po）/AUC（iv）×100%F相對=AUC（試驗(yàn)）/AUC（參比）×100%（5）總清除率CL：又稱血漿清除率，是指體內(nèi)諸消除器官在單位時間內(nèi)清除藥物的血漿容積。單位時間內(nèi)有多少毫升血中所含的藥物被清除，是正確估算藥物從體內(nèi)消除速度的唯一參數(shù)。假設(shè)生物利用度完全：給藥速率=CL×Css（6）穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css（坪值）與平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度：屬于一級動力學(xué)消除的藥物，在恒量恒速重復(fù)多次給藥4-5個t1/2后，給藥量與消除量達(dá)到動態(tài)平衡，體內(nèi)藥物的總量不再增加而達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，曲線趨向平穩(wěn)，此時的血藥濃度稱為穩(wěn)態(tài)血藥濃度。Css的時間僅取決于半衰期，與計(jì)量、給藥間隔無關(guān)。15、臨床藥效學(xué)：是研究藥物對機(jī)體的作用、作用機(jī)制及作用的量的規(guī)律科學(xué)，也著重探討藥物、機(jī)體以及內(nèi)環(huán)境等因素對藥效的影響。16、藥物對機(jī)體的作用不是增強(qiáng)就是減弱，前者稱為興奮或亢進(jìn)，后者稱為抑制或麻痹。17、藥物對機(jī)體的作用具有選擇性、特異性。18、藥物對機(jī)體的作用具有兩重性，即治療作用和不良反應(yīng)。19、藥效學(xué)參數(shù)1）量反應(yīng)量效曲線：⑴最小有效量：即閾劑量，剛能產(chǎn)生效應(yīng)使得劑量⑵最大效應(yīng)：即效能，藥物效應(yīng)達(dá)到最大，繼續(xù)增大劑量但效應(yīng)不在增大。與藥物內(nèi)在活性有關(guān)。⑶效價(jià)強(qiáng)度：藥物產(chǎn)生一定效應(yīng)時所學(xué)要的劑量。達(dá)到同樣效應(yīng)，劑量越小者效價(jià)強(qiáng)度越大。2）質(zhì)反應(yīng)量效曲線：⑴半數(shù)有效量：能是群體中半數(shù)個體出現(xiàn)某一效應(yīng)時的劑量，稱半數(shù)有效量（ED50）。如效應(yīng)為中毒或死亡，則稱半數(shù)中毒量（TD50）或半數(shù)致死量LD50⑵治療指數(shù)：即LD50/ED50，用以衡量藥物的安全性，TI越大，藥物越安全。20、受體具有如下特性：靈敏性、特異性、飽和性、可逆性、多樣性。21、受體激動藥：既有親和力又有內(nèi)在活性的藥物，它們能與受體結(jié)合并激動受體產(chǎn)生效應(yīng)。22、受體拮抗藥：有親和力但無內(nèi)在活性的藥物，它們能與受體結(jié)合但不能激發(fā)生理效應(yīng)。共分兩類：①競爭性受體拮抗藥②非競爭性受體拮抗藥23、受體部分激動藥：有親和力但內(nèi)在活性弱。當(dāng)沒有強(qiáng)激動藥存在時，可與受體結(jié)合激發(fā)弱的生理效應(yīng)，起激動作用；當(dāng)有強(qiáng)激動藥存在時，這些藥與受體結(jié)合反而妨礙了強(qiáng)激動藥的作用，起到受體拮抗藥作用個。24、親和力：藥物與受體結(jié)合的能力。內(nèi)在活性：配體與受體結(jié)合成復(fù)合物后激發(fā)生理效應(yīng)的能力。25、影響藥物作用的因素：⑴藥物方面的因素：①給藥方案：給藥劑量、給藥途徑、給藥時間及間隔時間、療程②藥物的劑型③制藥工藝④藥物相互作用：同時或序貫使用兩種或兩種以上藥物時⑵機(jī)體方面的因素：①年齡②性別③營養(yǎng)狀態(tài)④精神因素⑤疾病因素⑥遺傳因素⑦生物節(jié)律26、藥品分為處方藥和非處方藥（OCT）。處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才可在正規(guī)藥房或藥店調(diào)配、購買、使用的藥品。非處方藥消費(fèi)者可自行判斷、購買、使用的藥品。27、嗎啡類及鴉片制劑因具有強(qiáng)力胎兒呼吸抑制作用而不宜采用。引產(chǎn)和促進(jìn)分娩常以縮宮素靜滴，麥角制劑可致強(qiáng)直性子宮收縮，胎兒娩出前不宜使用。硫酸鎂是預(yù)防和控制子癇發(fā)作的首選藥物。鎂中毒用鈣劑解毒。27、不良反應(yīng)按性質(zhì)分類：①副作用：在藥物正常劑量下出現(xiàn)的與藥品的藥理學(xué)活性有關(guān)，但與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。特點(diǎn)：a藥物固有作用b停藥后很快消退c較輕微d為可逆性功能變化②毒性作用：用藥劑量過大或用藥時間過長，引起某些器官或組織生理功能異常和結(jié)構(gòu)病理改變。由于病人個體差異、病理狀態(tài)或合用其他藥物引起敏感性增加，在治療時造成某種功能或器質(zhì)性損害。過度作用：使用推薦劑量時出現(xiàn)過強(qiáng)的藥理作用。a.一般是藥理作用的增強(qiáng)b.急性→劑量過大所致c.慢性→長期應(yīng)用所致③后遺效應(yīng)：停藥后血藥濃度已降至最低有效濃度以下時殘存的生物學(xué)效應(yīng)。長期→鏈霉素所致永久性耳聾短期→巴比妥類藥物所致宿醉現(xiàn)象④首劑效應(yīng)：一些病人在初服某藥時，由于機(jī)體對藥物作用尚未適應(yīng)而引起不可耐受的強(qiáng)烈反應(yīng)。⑤繼發(fā)反應(yīng)（secondaryeffect）：由于藥物的治療作用所引起的不良后果，又稱治療矛盾。藥物主要作用的間接后果，不是藥物本身的效應(yīng)?？咕c道菌群失調(diào)→二重感染⑥變態(tài)反應(yīng)：又稱過敏反應(yīng)，藥物或藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物作為抗原刺激機(jī)體所產(chǎn)生的不正常的免疫反應(yīng)。藥物作為半/全抗原刺激機(jī)體而發(fā)生的非正常免疫反應(yīng)。特點(diǎn)：a與藥理作用無關(guān)b與藥物劑量無線性關(guān)系c不易預(yù)知⑦特異質(zhì)反應(yīng)：也稱特異性反應(yīng)，由于先天遺傳異常，少數(shù)病人用藥后發(fā)生于藥物本身藥理作用無關(guān)的有害反應(yīng)。該反應(yīng)與遺傳有關(guān)，與藥理作用無關(guān)。先天遺傳導(dǎo)致的對某些藥物異常敏感。大多是機(jī)體缺乏某種酶引起，使藥物在體內(nèi)代謝受阻。即使很小劑量也會發(fā)生，且其反應(yīng)嚴(yán)重程度與劑量成正比。特點(diǎn)：a與遺傳有關(guān)，如某種藥物代謝酶缺乏b與藥理作用無關(guān)⑧藥物依賴性（drugdependence）：是反復(fù)的(周期性或連續(xù)性)用藥所引起的人體心理或生理上或二者兼有的對藥物的依賴狀態(tài)。表現(xiàn)：強(qiáng)迫性要求連續(xù)或定期用藥的行為或其他反應(yīng)，否則出現(xiàn)精神/生理癥狀⑨停藥綜合癥（drug-withdrawalsyndrome）：長期用某藥→適應(yīng)性→突然停藥→機(jī)體調(diào)節(jié)功能失調(diào)而發(fā)生功能紊亂，導(dǎo)致病情或出現(xiàn)癥狀的一系列反跳回升現(xiàn)象和疾病加重。高血壓藥停藥血壓反跳，出現(xiàn)心悸⑩致癌：因藥物引起某些器官、組織、細(xì)胞的過度增殖，形成良/惡性腫瘤。藥物為最主要化學(xué)致癌物。癌癥潛伏期數(shù)月或數(shù)年，可發(fā)生在用藥者本身，或其子代，難以預(yù)料。?致突變：藥物導(dǎo)致遺傳物質(zhì)（DNA）出現(xiàn)變異，并可遺傳。如基因突變、染色體重排?致畸：能作用于妊娠母體，引起胚胎和胎兒發(fā)育障礙、死亡，嬰兒出現(xiàn)機(jī)體功能紊亂或結(jié)構(gòu)異常。妊娠2周-3月易胎兒畸形。28、藥物的相互作用：指兩種或兩種以上的藥物合并或先后序貫使用時，所引起的藥物作用和效應(yīng)的變化。廣義：聯(lián)合用藥時所發(fā)生的療效變化，療效變化只有兩種可能，作用加強(qiáng)和作用減弱。狹義：不良藥物相互作用。結(jié)果：①藥物作用的增強(qiáng)或減弱②作用時間延長或縮短③導(dǎo)致有益的治療作用或有害的不良反應(yīng)注意：一般所謂的藥物相互作用是指兩藥在人體內(nèi)相遇而產(chǎn)生的不良反應(yīng)29、藥物依賴性分類：⑴身體依賴性：生理依賴性，藥物濫用造成機(jī)體對所濫用藥物的適應(yīng)狀態(tài)。⑵精神依賴型：心理依賴性，由于濫用藥物對大腦“獎賞中樞”產(chǎn)生的非生理性刺激所致的一種特殊精神狀態(tài)。精神依賴性先于身體依賴性發(fā)生⑶交叉依賴性⑷藥物成癮30、致依賴性藥物分類：⑴麻醉藥品：阿片類、可待因類、大麻類⑵精神藥品：鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥、中樞興奮藥、致幻藥⑶其他：煙草、酒31、抗高血壓藥物：（一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）⑴作用機(jī)制：①作用于循環(huán)中的RAAS→血漿AngII↓→血管擴(kuò)張、血壓↓②作用于組織中的RAAS，包括抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的ACE③調(diào)節(jié)或降低腎上腺素能活性④減少血管內(nèi)皮細(xì)胞縮血管作用的內(nèi)皮素釋放⑤增加緩激肽和擴(kuò)血管活性的前列腺素的形成⑥抑制醛固酮分泌，增加腎血流量，減少水鈉潴留，有助于ACEI的長期降壓作用各種ACEI具有共同的基本作用：與ACE活性部位的Zn2+結(jié)合，使酶失活⑵適應(yīng)癥：1輕中重度高血壓病人。2高血壓合并左室肥厚。3高血壓伴有外周血管病4左室功能不全或心力衰竭。5心梗后及心室重構(gòu)。6糖尿病伴有微量蛋白尿/糖尿病腎?、咄肝龅挚鼓I性高血壓。8硬皮病高血壓危象⑶不良反應(yīng)：干咳(最常見)、血管神經(jīng)性水腫（最嚴(yán)重罕見）⑷禁忌癥：1妊娠高血壓2重度血容量減少3重度主動脈/二尖瓣狹窄4限制性心包炎5重度充血性心衰（NYHA４級）⑥腎性高血壓（尤雙側(cè)腎血管病變、孤立腎伴腎動脈狹窄）7原因不明的腎功不全⑸常用藥物：Ⅰ-卡托普利，Ⅱ-依那普利，Ⅲ-賴諾普利（二）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）⑴作用機(jī)制：特異性阻滯ATⅠ-R→阻斷AⅡ的血管收縮和促生長效應(yīng)⑵特點(diǎn)：選擇性高、特異性高、無激動劑活性⑶適應(yīng)癥：輕、中度高血壓⑷不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、水腫、高血鉀⑸禁忌癥：①妊娠合并高血壓，有致畸及胎兒致病危險(xiǎn)②高血壓合并高鉀血癥③高血壓合并嚴(yán)重腎衰，腎小球率過濾進(jìn)行性下降，血肌酐＞265.2μmol/L⑹分類及代表藥二苯四咪唑類→氯沙坦非二苯四咪唑→依普沙坦（Eprosartan）非雜環(huán)類→纈沙坦（Valsartan）（三）鈣通道阻滯劑（CCB）⑴作用機(jī)制：選擇性阻止Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的電壓依賴性鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓\o"分享到QQ空間"\o"分享到新浪微博"⑵常用藥物分類①二氫吡啶類：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平②非二氫吡啶類苯硫氮卓類：地爾硫卓、科倫地平苯烷胺類：維拉帕米⑶適應(yīng)癥：1各種類型的高血壓病人，尤高血壓合并冠心病心絞痛、周圍血管疾?、诶夏旮哐獕夯颊撷廴焉锲诟哐獕孩炔涣挤磻?yīng)二氫吡啶類：反射性心動過速、頭痛、面紅、外踝水腫非二氫吡啶類：抑制心臟作用、降低心率、負(fù)性傳導(dǎo)（四）腎上腺素受體阻滯劑1.β受體阻滯劑⑴作用機(jī)制：①中樞神經(jīng)的β-R阻滯→興奮性神經(jīng)元活性↓→外周交感神經(jīng)末梢張力↓→血壓↓②突觸前膜β-R阻滯→去甲腎上腺素釋放↓③抑制腎臟→腎素釋放↓④心率↓、心肌收縮力↓、心輸出量↓⑵適應(yīng)癥：高心輸出量的高血壓、年輕伴交感興奮性增高的高血壓、高腎素性高血壓、高血壓合并冠心?、遣涣挤磻?yīng)：支氣管痙攣、心功能抑制、常見→疲勞、四肢寒冷、不常見→支氣管痙攣、激動不安、眼睛閃爍、少見→心衰、肌肉痙攣、血漿CPK↑、皮疹、青霉素樣反應(yīng)、ED、停藥后反跳⑷常用藥物：比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾、2.α受體阻滯藥⑴作用機(jī)制：α-R阻滯→血管舒張、外周阻力↓⑵適應(yīng)癥：①單藥治療：主要用于輕中度高血壓/腎性高血壓②與利尿劑、β-R阻滯劑合用：重度高血壓③對妊娠、腎功能不全、合并糖尿病/呼吸道疾病/前列腺肥大者尤為適用⑶不良反應(yīng)：首劑低血壓、眩暈、暈厥、心悸，少見→頭痛、昏睡、鼻塞、乏力等，在用藥過程中逐漸自行減少。⑷常用藥物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪3．αβ受體阻滯藥⑴作用機(jī)制：α-R阻滯劑→血管擴(kuò)張、外周阻力↓β-R阻滯劑→阻滯反射性心動過速（β作用＞α），無內(nèi)在擬交感活性⑵常用藥物：拉貝洛爾、阿羅洛爾.、卡維地洛（六）利尿劑⑴適應(yīng)癥：1輕中度高血壓病人。2老年單純收縮期高血壓。3肥胖的高血壓患者。4高血壓合并心衰⑵不良反應(yīng)：1低鉀血癥-增加應(yīng)激反應(yīng)時心肌缺血導(dǎo)致的惡性心律失常。2糖代謝-增加空腹血糖，降低糖耐量并加重胰島素抵抗。3脂代謝-氫氫氯噻嗪長期應(yīng)用甘油三酯升高并輕度增加膽固醇濃度⑶禁忌癥：1糖耐量降低或合并有糖尿病。2伴有高尿酸血癥或痛風(fēng)患者。3腎功能不全、血肌酐＞290μml/L分類代表藥作用位置作用強(qiáng)效利尿劑呋塞米（furosemide，速尿）髓袢升支粗段抑制水/鈉/氯重吸收中效利尿劑氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide，HCT）、吲達(dá)帕胺髓袢升支皮質(zhì)部、遠(yuǎn)曲小管抑制水/鈉/氯重吸收低效利尿劑（保鉀利尿）螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶遠(yuǎn)曲小管、集合管抑制水/鈉/氯重吸收常與排鉀利尿劑合用碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶作用弱，治療青光眼（七）血管擴(kuò)張藥1．肼屈嗪：直接松弛小動脈平滑肌。不良反應(yīng)→反射性心律增快，心輸出量增加2．硝普鈉：直接松弛小動脈與靜脈血管平滑肌，降低血壓。適應(yīng)癥→高血壓急癥，包括高血壓危象、高血壓腦病和惡性高血壓禁忌癥→甲低、肝臟疾患、腎功能不全、嚴(yán)重貧血不良反應(yīng)→低血壓、惡心、嘔吐、出汗、頭痛、煩躁、心悸32、抗心力衰竭藥物：㈠正性肌力藥：1.強(qiáng)心苷類藥物⑴作用機(jī)制：作用同于心肌細(xì)胞膜的Na-K-ATP酶⑵藥理作用：①正性肌力作用②負(fù)性傳導(dǎo)③負(fù)性頻率④神經(jīng)內(nèi)分泌作用⑤腎臟利尿作用⑶臨床應(yīng)用：不同原因所致CHF、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速⑷不良反應(yīng)：①電解質(zhì)紊亂，低血鎂高血鈣②疾病因素③肝腎功能不全者、老年人誘發(fā)毒性反應(yīng)④藥物的相互作用2.強(qiáng)心雙吡啶類：安力農(nóng)、米力農(nóng)㈡RAS系統(tǒng)抑制藥1.ACEI類：⑴藥理作用：①擴(kuò)血管②降低醛固酮水平③抑制和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)⑵臨床應(yīng)用：各類CHF⑶不良反應(yīng)：首劑低血壓、無痰干咳⑷代表藥物：卡托普利2.ARB類代表藥：氯沙坦3.醛固酮受體拮抗劑代表藥：螺內(nèi)酯、依普利酮㈢血管擴(kuò)張藥1、硝基血管擴(kuò)張藥：硝酸酯類擴(kuò)張容量血管和肺靜脈，主要舒張靜脈，降低前負(fù)荷2、肼曲嗪：主要擴(kuò)張小動脈，降低外周血管阻力㈣利尿劑降低心臟前后負(fù)荷，氫氯噻嗪、呋塞米㈤β受體阻斷藥⑴藥理作用：拮抗過高的交感神經(jīng)活性⑵適應(yīng)癥：①擴(kuò)張型心肌病伴CHF，療效最好②冠心病伴CHF③風(fēng)濕性心臟病伴CHF伴交感神經(jīng)亢進(jìn)者⑶禁忌癥：①嚴(yán)重CHF者②嚴(yán)重竇性心動過緩③伴有病竇綜合征④伴高度房室傳導(dǎo)阻滯⑤伴支氣管哮喘33、抗心絞痛藥⑴硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯⑵β-R阻滯藥：普萘洛爾、美托洛爾（患者應(yīng)當(dāng)非常小心地使用β１-R阻滯劑）⑶鈣拮抗劑特點(diǎn)：變異型心絞痛首選，在沒有聯(lián)合使用β受體阻滯劑時，避免使用短效二氫吡啶類。藥物：尼可地爾、地爾硫卓、維拉帕米、硝苯地平⑷總結(jié)：硝酸酯類①擴(kuò)張外周血管，降低心臟前、后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀血管，抑制血小板聚集，適用于所有類型心絞痛②連續(xù)24小時應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)采取間歇、偏心、增量、聯(lián)合給藥③只緩解癥狀不改善預(yù)后④老年病人易誘發(fā)直立性低血壓而至?xí)炟?，?yīng)坐或半臥位服藥，小劑量半片含服起33、糖尿病的治療（一）口服降糖藥（注意事項(xiàng)了解）非促胰島素分泌劑：雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、格列酮類、胰島素增敏劑、腸降血糖激素類似物1）.磺脲類藥物（SUs）⑴適應(yīng)癥：大部分2型糖尿病病人，尤其是體重正?；蜉p度消瘦的病人，應(yīng)該首選磺脲類降糖藥⑵不良反應(yīng)①主要是低血糖，所有磺脲類藥物都能引起低血糖。②可以使病人增加體重，甚至發(fā)生超重、肥胖③可發(fā)生肝功能損害④罕見：皮膚紅斑、蕁麻疹、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少癥、溶血性貧血、再障、膽汁淤積癥等⑶注意事項(xiàng)①對老年人和腎功能不全者建議用短效磺脲類藥物②輕、中度腎功不全者，格列喹酮（唐適平）更適合③蛋白結(jié)合率高，故與Aspirin、磺胺、保泰松、青霉素、消炎痛、香豆素等合用因競爭蛋白而作用增強(qiáng)④酶誘導(dǎo)劑、抑制劑也影響本類藥作用。氯磺丙脲可與有機(jī)酸競爭腎小管分泌排泄2）.格列奈類⑴作用機(jī)理：胰島β細(xì)胞膜,從而促胰島素分泌⑵特點(diǎn)：快速作用的胰島素促泌劑，可改善胰島素分泌相降糖作用快而短，主要用于控制餐后血糖該藥作用前提必須有葡萄糖存在空腹時使用不刺激胰島素分泌，不引起低血糖經(jīng)肝代謝，便排出⑶適應(yīng)癥：餐后血糖增高為主的老年2型糖尿病⑷注意事項(xiàng)：1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒者禁用中、重度肝功能不全嚴(yán)重感染、外傷及手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)缺血性心肌?、沙Ｓ盟幬铮喝鸶窳心?、那格列奈3）.雙胍類藥物⑴適應(yīng)癥：①肥胖或超重的2型糖尿病病人的一線藥物；②磺脲類繼發(fā)性失效的2型糖尿病改用或加用此藥；③1型糖尿病用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，可能有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量；④糖耐量受損的病人服用雙胍類降血糖，可以延緩進(jìn)展成為糖尿?、撇涣挤磻?yīng)：最常見為消化道副作用，主要為惡心、嘔吐、食欲減退、腹部不適、腹瀉。最重要為乳酸性酸中毒。⑶慎用：肝腎功能不全、心衰、哮喘、缺氧、休克。血肌肝異常升高，不用雙胍類⑷注意事項(xiàng)：腎功能不全者禁用。心衰、休克、大手術(shù)過程中禁用。飯中或飯后服用以避免胃腸道不適⑸雙胍類藥物為抗高血糖藥，單藥應(yīng)用不會產(chǎn)生低血糖4）.α-糖苷酶抑制劑(AGI)⑴不良反應(yīng)：主要為消化道反應(yīng)，由于治療初期碳水化合物在小腸內(nèi)未完全吸收，到達(dá)結(jié)腸時，在細(xì)菌作用下發(fā)酵所致腹脹、排氣增加、腹痛、腹瀉等；經(jīng)數(shù)周后，小腸中、下段α-葡萄糖苷酶被誘導(dǎo)出來，碳水化合物在整個小腸內(nèi)逐漸吸收，不到達(dá)結(jié)腸，消化道反應(yīng)即減輕、消失⑵注意事項(xiàng)：有明顯消化和吸收功能障礙的慢性腸功能紊亂嚴(yán)重的疝、腸梗阻和腸潰瘍等因腸脹氣可被惡化疾病嚴(yán)重腎功能不全（SCr<25ml/min)未成年人、孕婦及哺乳期婦女5）.格列酮類降糖藥⑴適應(yīng)癥：2型糖尿病病人⑵不良反應(yīng)：體重增加（老師說了）、水潴留、轉(zhuǎn)氨酶升高⑶注意事項(xiàng)：心力衰竭和心功能不全患者、水腫患者、肝功能不全者

（二）胰島素治療糖尿病治療的五項(xiàng)原則：糖尿病人教育、飲食控制、體育運(yùn)動、降糖藥物、血糖監(jiān)測1）.胰島素⑴作用機(jī)理：抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出；促進(jìn)糖原合成及糖氧化利用；抑制脂肪分解，抑制肝糖異生⑵適應(yīng)癥:1型糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性應(yīng)激狀態(tài)：手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、嚴(yán)重、感染等2型糖尿病經(jīng)飲食控制、運(yùn)動療法和口服降糖藥物治療無效者2型糖尿病伴重慢性并發(fā)癥者繼發(fā)性糖尿病合并肺結(jié)核難以分型的消瘦糖尿病患者，作為一線治療藥物妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠者⑶副作用：低血糖反應(yīng)（最嚴(yán)重）、過敏反應(yīng)（全身/局部反應(yīng)）、注射部位皮下脂肪萎縮或肥厚、胰島素性水腫、屈光不正⑷治療①補(bǔ)充治療：以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素治療。如，白天口服降糖藥+睡前NPH②替代治療：停用口服降糖藥，改為胰島素替代③聯(lián)合應(yīng)用：單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要a.胰島素促分泌劑聯(lián)合雙胍類和/或胰島素增敏劑b.雙胍類+噻唑烷二酮類c.α-糖苷酶抑制劑聯(lián)合其他口服藥或胰島素d.口服降糖藥合用胰島素35、平喘藥⒈）氣道擴(kuò)張藥⑴β受體阻激動藥：①非選擇性β受體阻激動藥：異丙腎上腺素②選擇性β受體阻激動藥：沙丁胺醇、沙美特羅⑵茶堿類：氨茶堿⑶抗膽堿藥：異丙托溴銨⒉）抗炎平喘藥⑴糖皮質(zhì)激素：倍氯米松不良反應(yīng)：股骨頸壞死、易感染、創(chuàng)口不易愈合、腹部肥胖、皮膚變薄、高血壓、血糖升高、滿月臉、水牛背⑵抗白三烯類藥物：白三烯受體拮抗劑、白三烯受體抑制劑，如孟魯司特⑶抗過敏平喘藥：色甘酸鈉⒊）祛痰藥⑴惡心性祛痰藥⑵刺激性祛痰藥⑶黏痰溶解藥4.）鎮(zhèn)咳藥⑴中樞性鎮(zhèn)咳⑵外周性鎮(zhèn)咳36、抗消化性潰瘍藥（一）抗消化性潰瘍1）.減少攻擊因子類藥物（1）抗酸藥：中和胃酸吸收性（全身性抗酸藥）：大劑量可引起堿中毒代表藥：碳酸氫鈉、碳酸鎂。難吸收性（局部性抗酸藥）：代表藥：氫氧化鋁復(fù)方制劑：胃得樂

（2）抑酸藥①H2-R拮抗劑:西咪替丁適應(yīng)癥：胃和十二指腸潰瘍、消化性潰瘍伴出血、急性胃粘膜出血、應(yīng)激性潰瘍、反流性食管炎、胃泌素瘤②M1-R拮抗劑：替侖西平（強(qiáng)）、唑侖西平（利用度高）③胃泌素受體拮抗劑：丙谷胺④質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶）抑制劑：奧美拉唑（最強(qiáng)的抑酸藥）適應(yīng)癥：消化性潰瘍、消化性潰瘍出血、難治性潰瘍、反流性食管炎、胃泌素瘤治療上消化道出血藥物：質(zhì)子泵抑制劑、H2-R抑制劑機(jī)制：酸性環(huán)境不利于止血，PH↑→血小板聚集率↓+胃蛋白酶失活（胃蛋白酶可水解血栓）抑酸藥阻滯胃酸分泌，使胃內(nèi)PH持續(xù)維持在6以上，部分恢復(fù)血小板聚集功能，使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行，胃蛋白酶失活使已形成的血栓穩(wěn)定不被水解（3）抗幽門螺桿菌（Hp）藥：消化性潰瘍+Hp（+）患者→抑酸藥+抗Hp治療三聯(lián)療法：a.一種抗?jié)兊囊炙崴帲?鉍劑）→抑酸，促進(jìn)潰瘍愈合；把胃內(nèi)PH提到5.5，使抗生素活性增強(qiáng)b.兩種抗生素→防止Hp耐藥常用方案：奧美拉唑20mg+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0奧美拉唑20mg+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4Bid×10-14d，后?？股兀^續(xù)使用抑酸藥2）.增加粘膜防御功能藥物①單純胃粘膜保護(hù)劑a前列腺素類：增加胃粘膜血流量，雙重功效→抑制攻擊（抑酸）+增加防御（增強(qiáng)粘膜屏障作用），孕婦禁用。米索前列醇是預(yù)防非甾體類藥物引起潰瘍病治療首選藥b螯合劑②兼有殺Hp作用：鉍劑③兼有抗酸作用：氫氧化鋁④兼有抗酸、抗膽汁作用：鋁碳酸鎂3）.抗消化性潰瘍藥物的合理應(yīng)用①根據(jù)潰瘍類型選擇a.十二指腸潰瘍（胃酸分泌增多占主導(dǎo)）：可選擇抑酸藥、抗膽堿藥b.胃潰瘍（胃粘膜屏障減弱主導(dǎo)）：先用增強(qiáng)防御機(jī)能藥物，不宜選用抗膽堿藥②根據(jù)胃酸分泌情況選擇：高酸者應(yīng)選用胃酸分泌抑制劑、低酸者宜選擇粘膜保護(hù)劑③注意復(fù)發(fā)：使用抗菌藥物根除HP，可刺激潰瘍愈合，減少復(fù)發(fā)。頻繁復(fù)發(fā)者應(yīng)給予維持治療（二）胃腸功能紊亂藥1.促進(jìn)胃腸道推進(jìn)的藥物①胃腸動力藥A.分類：多巴胺受體拮抗劑、5-HT4受體激動劑B.作用：治療胃動力障礙性疾病→非潰瘍性消化不良、胃輕癱、胃食管返流C.代表藥:a胃復(fù)安:機(jī)制：阻滯中樞/外周性多巴胺受體副作用：錐體外系反應(yīng)，刺激催乳素分泌b嗎丁啉:機(jī)制：特異性作用于外周多巴胺受體禁忌癥：胃腸出血、胃腸梗阻/穿孔、孕婦c西沙必利:機(jī)制：5-HT4受體激動劑副作用：Q-T間期↑、腹瀉禁忌癥：胃腸出血、胃腸梗阻/穿孔、孕婦；嚴(yán)重心臟病患者（Q-T間期↑、低血鉀、低血鎂）d紅霉素:機(jī)制：胃動素受體激動劑應(yīng)用：對上述藥無效的胃輕癱②瀉藥：刺激性（酚酞）、容積性（甘露醇、硫酸鎂）、潤滑性（甘油、石蠟油）、膨脹性（通泰）瀉藥③止瀉藥:a抑制腸運(yùn)動止瀉藥：嗎啡、抗膽堿藥、苯基哌啶類（地芬諾酯、洛哌丁胺）b減輕對腸粘膜刺激止瀉藥：吸附藥（活性炭、思密達(dá)），收劍藥（鞣酸蛋白、次碳酸鉍）2.抑制胃腸道推進(jìn)的藥物①止瀉藥：抑制腸運(yùn)動（嗎啡、抗膽堿藥）、減輕對腸粘膜刺激（吸附藥、收斂藥）復(fù)方苯乙哌啶②解痙藥：抗膽堿藥→非選擇性作用于M受體阿托品、東莨菪堿；新藥→匹維溴銨、曲美布丁，用于無器質(zhì)性改變的腹痛3）.鎮(zhèn)吐藥：作用于中樞和消化道與嘔吐相關(guān)受體：5-HT3受體、多巴胺受體、H1受體、M（膽堿能）受體①分類機(jī)制作用部位5-HT3受體拮抗劑中樞化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)、消化道5-HT3受體→**西酮控制化療引起的嘔吐最有效藥物，選擇性高，無錐體外系反應(yīng)、無過度鎮(zhèn)靜作用DA2受體拮抗劑化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)、嘔吐中樞延髓化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)、消化道DA2受體→胃復(fù)安兼有擬膽堿作用，有錐體外系反應(yīng)消化道DA2受體→多潘立酮不過BBB，無錐體外系反應(yīng)中樞性抗膽堿藥中樞→東莨菪堿H1受體拮抗劑前庭神經(jīng)→苯海拉明藥物胃復(fù)安多潘立酮西沙必利機(jī)理中樞外周多巴胺受體拮抗劑外周多巴胺受體拮抗劑５ＨＴ４受體激動部位上胃腸道上胃腸道全胃腸道副作用錐體外系癥狀、泌乳錐體外系癥狀、泌乳ＱＴ間期延長、腹瀉37、抗感染藥物1）.抗生素分類分類機(jī)制代表類型代表藥殺菌性抗生素破壞細(xì)胞壁合成青霉素類青霉素頭孢菌素類頭孢噻吩磷霉素類磷霉素萬古霉素類萬古霉素影響核酸合成利福霉素類利福平損傷細(xì)胞膜多粘菌素類多粘菌素B多烯類兩性霉素B抑菌性抗生素抑制蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類鏈霉素、慶大霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素四環(huán)素類四環(huán)素林可霉素類克林霉素酰胺醇類氯霉素2）.合成抗菌藥分類：抑制葉酸合成磺胺類磺胺甲惡唑二氨基嘧啶類甲氧芐啶抑制核酸合成喹諾酮類環(huán)丙沙星硝基咪唑類抗厭氧菌藥甲硝唑硝基呋喃類抗菌藥呋喃妥因胞嘧啶類抗真菌藥氟胞嘧啶損傷真菌細(xì)胞膜咪唑類抗真菌藥酮康唑3）.合理應(yīng)用抗菌藥原則（1）嚴(yán)格掌握抗菌藥的臨床適應(yīng)癥，進(jìn)行積極的治療（2）病毒性感染選用有針對性的抗病毒藥物，一般不使抗菌藥（3）對發(fā)熱原因不明，且無細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗菌藥（4）盡量在用抗生素前作血、痰或分泌物的涂片或培養(yǎng)，在培養(yǎng)未出報(bào)告前，可根據(jù)臨床提示有感染者接經(jīng)驗(yàn)用藥，待培養(yǎng)陽性后結(jié)合臨床按藥敏修正用藥（5）結(jié)合年齡病情用藥（6）抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)采取有協(xié)同作用或增效作用者合用，具體原則如下：①有混合感染者②重癥感染者③病危者需搶救而原因不明的感染④需長期用藥者為減少毒性、耐藥性者（7）用藥方法：按藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)和藥效學(xué)制定方案（8）預(yù)防用藥：①對清潔手術(shù)（手術(shù)時間長，創(chuàng)面大、出血多，有感染可能者），手術(shù)前麻醉誘導(dǎo)期靜脈給藥一次，30分鐘滴完，如手術(shù)時間長可適當(dāng)加藥②預(yù)防給藥盡量不用廣譜抗生素（一）?-內(nèi)酰胺類1.青霉素類⑴不耐青霉素酶青霉素：青霉素G（PenicllinG）⑵耐青霉素酶青霉素：甲氧西林（methicillin）、苯唑青霉素（oxacillin）⑶廣譜青霉素對綠膿桿菌無活性：氨基青霉素（氨芐西林、阿莫西林）對綠膿桿菌有活性：羧基青霉素（羧芐西林）、酰脲類青霉素（哌拉西林）2.頭孢菌素抗菌譜G+

G-一代

++++G+

先鋒4、5、6號二代

++++G+/-

頭孢呋辛（cefuroxime，CXM）三代

++++G-、厭氧菌

頭孢曲松（半衰期長，1次/日，肝腎雙通道排泄）頭孢他定（綠膿桿菌有效）四代

++++++

G+/-

頭孢吡肟（AmpC酶有效