醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《兒童糖尿病的護(hù)理查房》

兒童糖尿病的護(hù)理查房病史匯報基本資料

床號：16

姓名：潘文*性別：女年齡：12歲住院號：583090

入院時間：2017.12.23住院4天診斷1、I型糖尿病2、糖尿病酮癥酸中毒病史匯報（一）主訴：因“多飲、多尿1月，精神差、胸悶2天”入院。（二）既往史：患兒1月前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多尿，每日飲水15次左右，每次約200ml，夜間為甚，小便每日15次左右，每次約150ml，夜尿增多，就診哈爾濱醫(yī)院，具體診治不詳，治療后多飲多尿癥狀未見好轉(zhuǎn)出院。2天前患兒精神差、胸悶，來我院就診，診斷“糖尿病酮癥酸中毒”收住我科。（三）查體：神志清楚，精神稍差，反應(yīng)一般，消瘦貌，皮膚彈性差，自帶留置尿袋，會陰部皮膚潮紅。隨機(jī)血糖示12.6mmol/L，尿常規(guī)示：尿糖4+，尿酮體3+，尿蛋白2+。（四）入院體征：T36.7℃

P107次/分

R24次/分BP98/62mmHgWT40kg

病史匯報12.23血?dú)夥治鯬H7.5，PCO232.6mmHg,K3.17mmol/L,Na135mmol/L12.2315:00尿常規(guī)尿糖（++++）,尿酮體（+++），尿蛋白（++）10.17血（空腹）胰島素<1.39pmol/L（17.8-173），糖化紅蛋白6%（<6%）葡萄糖16.4mmol/L（3.9-6.1），血清淀粉樣蛋白A134.1ml/L（0-10）12.24血電解質(zhì)K5.6mmol/L,Na136mmol/L12.2409:00尿常規(guī)尿糖（+++），尿酮體（—），尿蛋白（—）紅細(xì)胞305（0-17）12.25尿常規(guī)尿糖（++），尿酮體（—）,紅細(xì)胞107/ul，細(xì)菌121/ul（0-100）12.26血電解質(zhì)K4.57mmol/L,Na140mmol/L病史匯報治療：

1、吸氧，心電監(jiān)護(hù)（12.25DC）

2、留置導(dǎo)尿（12.25DC），記24小時出入量，會陰部護(hù)理

3、電腦測血糖qh，12.2509:00改7次/日

4、氯化鉀10ml口服tid（12.26DC)5.小劑量胰島素泵入糾酮（12.25DC），補(bǔ)充電解質(zhì)6、12.2511:00：門冬10u（早餐前）門冬

7u（午餐前）（皮下注射）

門冬7u（晚餐前）地特16U（睡前）

病史匯報2018.12.27（住院第四天）目前情況：

患兒神志清楚，精神一般，反應(yīng)可，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，尿糖（++），酮體（-），會陰部紅腫，較前好轉(zhuǎn)，大小便正常，糖尿病飲食，測血糖7次/日，胰島素4次/日皮下注射。全球?qū)W齡前兒童糖尿病患者以每年5%的速度遞增，15歲以下人群中平均每天增加200名糖尿病患者!青少年患糖尿病的問題值得全社會關(guān)注!高發(fā)年齡：5-6歲；11-13歲相關(guān)知識兒童糖尿病(Juvenilediabetes）

定義

糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）是由于胰島素絕對或相對不足引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，致使血糖增高、尿糖增加的一種病癥。

血糖值

正常人：空腹：3.9—6.1mmol/L，餐后2小時：<7.8mmol/L糖尿?。嚎崭梗?gt;7mmol/L，餐后2小時：>11.1mmol/L相關(guān)知識

分類

1、胰島素依賴型（IDDM）：即Ⅰ型糖尿病，98%兒童糖尿病屬此類型2、非胰島素依賴型（NIDDM）：即Ⅱ型糖尿病，兒童發(fā)病較少，但近年來兒童肥胖癥明顯增多，于15歲前發(fā)病者有增加趨勢；3、其他類型：如胰腺疾病引起繼發(fā)性糖尿病等。相關(guān)知識

病因1、遺傳因素：有家族集聚性，同卵雙胎先后發(fā)病的約36％一46.5%。近年來科學(xué)研究對Ⅰ型糖尿病的全基因組篩查結(jié)果發(fā)現(xiàn)有多個基因與Ⅰ型糖尿病有關(guān)聯(lián)。2、環(huán)境因素：環(huán)境因素與該病的關(guān)系最為復(fù)雜，難以肯定。全球流行病的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)發(fā)病率可以相差數(shù)百倍。3、免疫因素：機(jī)體免疫功能啟動是導(dǎo)致胰島B細(xì)胞破壞的直接原因。相關(guān)知識多起病急，常因感染、飲食不當(dāng)或情緒激惹而誘發(fā)，典型癥狀“三多一少”：多飲、多食、多尿、消瘦，約有40%患兒首診即為酮癥酸中毒。年齡越小發(fā)生率越高，表現(xiàn)為除“三多一少”外還有惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腿疼等癥狀，并迅速出現(xiàn)脫水和酸中毒征象：皮膚粘膜干燥、呼吸深長、呼氣中有酮味（爛蘋果味），脈搏細(xì)速、血壓下降，可出現(xiàn)嗜睡、昏迷甚至死亡。相關(guān)知識兒童糖尿病臨床表現(xiàn)經(jīng)?？诳嗜菀灼＞?/p>

多尿或小便頻繁

食量增大容易饑餓體重驟降

大部分患者沒有明顯癥狀，故不能以自己的感覺作準(zhǔn)。糖尿病癥狀1、具有典型癥狀，空腹血糖>7.0mmol/L或餐后血糖>11.1mmol/L2、沒有典型癥狀，僅空腹血糖>7.0mmol/L或餐后血糖>11.1mmol/L，應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)上述值者，可確診為糖尿病3、沒有典型癥狀，僅空腹血糖>7.0mmol/L或餐后血糖>11.1mmol/L，糖耐量試驗(yàn)2小時血糖11.1mmol/L者可確診為糖尿病（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間血糖）相關(guān)知識

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、低血糖、感染、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷（很少）等

2、中期并發(fā)癥：病后1-2年內(nèi)，注射部位皮下脂肪萎縮或肥厚，關(guān)節(jié)活動受限、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、反復(fù)發(fā)生低血糖和酮癥酸中毒等3、慢性并發(fā)癥:微血管病變期，病后數(shù)十年視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重時可致盲。糖尿病腎病最終可致腎功能衰竭，糖尿病足等。相關(guān)知識

并發(fā)癥1、尿液檢查：尿糖、尿酮體、尿蛋白陽性2、血糖：空腹血糖＞6.7mmol/L，1日內(nèi)任時刻血糖﹥ll.lmmol/L3、糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：用于無明顯臨床癥狀、尿糖偶爾陽性而血糖正?；蛏栽龈叩幕純?。4、糖化血紅蛋白（HbA1C）檢測：正常人﹤6.0%5、血?dú)夥治觯和醦H<7.30，HCO3-<15mmol/L6、其他：膽固醇等增高，胰島細(xì)胞抗體可呈陽性。

輔助檢查相關(guān)知識“五架馬車”健康教育飲食運(yùn)動血糖藥物相關(guān)知識糖尿病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長期、綜合、個體化的原則P1營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量與營養(yǎng)攝入不足有關(guān)P2活動無耐力與嚴(yán)重代謝紊亂，蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)P3有感染的危險與血糖增高，機(jī)體抵抗力降低有關(guān)P4焦慮與血糖控制不佳，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)P5急性并發(fā)癥——酮癥酸中毒

P6急性并發(fā)癥——低血糖反應(yīng)P7知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識護(hù)理診斷P1營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量與營養(yǎng)攝入不足，電解質(zhì)紊亂有關(guān)1.Ｉ1、糾酮期間遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)。2、糖尿病飲食，控制總熱量，制定個體化飲食方案，全日膳食熱量可按：1／5、2／5、2／5和1／7、2／7、2／7、2／7的比例3、食物要富含蛋白質(zhì)和纖維素，限制食鹽用量，每日6g以內(nèi)，限制純糖和飽和脂肪酸，科學(xué)配餐，營養(yǎng)均衡，定時定量，少量多餐，詳細(xì)記錄患兒進(jìn)食情況。4、飲食控制要以能保持患兒正常體質(zhì)量、減少血糖波動為原則，每周稱體質(zhì)量1次。Ｏ1患兒住院期第四天體重增加。護(hù)理診斷措施及評價P2活動無耐力與嚴(yán)重代謝紊亂，蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)Ｉ21、急性期要求病人臥床休息，非急性期要求病人堅(jiān)持長期而有規(guī)律的體育鍛煉。2、采取的鍛煉形式應(yīng)為需氧活動，如步行、騎自行車、健身操及家務(wù)勞動等。3、患兒在活動前須少量補(bǔ)充額外食物或減少胰島素用量?；顒恿坎灰诉^大，時間不宜過長，以l5～30min為宜。此外，為避免活動時受傷，應(yīng)注意活動時的環(huán)境?；顒訒r最好隨身攜帶甜點(diǎn)心及病情卡，以備急需。Ｏ2患兒住院第三天在指導(dǎo)下開始進(jìn)行有效運(yùn)動，活動耐力增強(qiáng)。護(hù)理診斷措施及評價護(hù)理診斷措施及評價P3有感染的危險與留置導(dǎo)尿及機(jī)體抵抗力降低有關(guān)I31、加強(qiáng)會陰部護(hù)理，留置導(dǎo)尿期間予碘伏棉球會陰部擦洗2次/日，尿管拔除后，每天清洗會陰部，保持清潔，防止發(fā)生泌尿系感染。2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。3、進(jìn)行皮下注射時，嚴(yán)格無菌操作，防止傷口感染。4、合理飲食，注意休息,適當(dāng)活動,增強(qiáng)體質(zhì)，避免受涼。

5、要特別注意保護(hù)雙腳。避免穿緊襪子和硬底鞋，保持鞋襪清潔，大小合適，寬松柔軟為宜。修剪指（趾）甲切忌太短，自己不要修剪雞眼，以免造成感染。O3患兒會陰部皮膚好轉(zhuǎn)，未發(fā)生感染。護(hù)理診斷措施及評價

P4焦慮與血糖控制不佳，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)I41、提高患兒及家長對糖尿病的正確認(rèn)識.幫助患兒科學(xué)地安排生活、飲食和體力活動，避免肥胖和感染的發(fā)生。

2、病情變壞或惡化是導(dǎo)致消極情緒的首要原因，我們要積極配合醫(yī)生及時控制患兒的病情，消除患兒及家長的不良情緒。3、與病人多交談取得信任，使病人傾訴自己的憂慮和痛苦，宣泄不快的情緒，再進(jìn)行疏導(dǎo)和教育。4、飲食療法是糖尿病的一項(xiàng)基礎(chǔ)治療措施，根據(jù)病人執(zhí)行情況給予鼓勵、指導(dǎo)和批評。嚴(yán)格按食譜進(jìn)食、按處方用藥。

5、糖尿病并發(fā)癥多、病情易反復(fù)。應(yīng)當(dāng)在這些情況發(fā)生前就采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，并使病人有一定程度的心理準(zhǔn)備。

O4患兒及家長焦慮減輕。

P5急性并發(fā)癥——酮癥酸中毒

I5

1、預(yù)防誘因，觀察和監(jiān)測，及時記錄，出現(xiàn)皮膚干燥，呼氣有爛蘋果味，面色潮紅，煩躁，嗜睡，發(fā)熱等癥狀可能出現(xiàn)酮癥酸中毒，要及時通知醫(yī)生。

2、發(fā)生酮癥酸中毒時，立即開放兩條靜脈通道，一條靜脈快速大量補(bǔ)液，一條靜脈小劑量胰島素持續(xù)泵入，抑制酮體

3、積極補(bǔ)鉀,糾正水電解質(zhì)失衡

4、監(jiān)測血糖、尿糖及血?dú)夥治?/p>

5、臥床休息，低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，做好生活護(hù)理

O5患兒酮癥酸中毒糾正。護(hù)理診斷措施及評價護(hù)理診斷措施及評價

P6急性并發(fā)癥——低血糖反應(yīng)I61、正常人血糖<2.8mmol/L，糖尿病患者<3.9mmol/L，要警惕低血糖反應(yīng)的發(fā)生。2、評估和判斷低血糖癥狀：發(fā)抖、出冷汗、心跳加快、視物模糊、頭暈想睡、四肢無力、焦慮、頭疼等等。

3、發(fā)生低血糖反應(yīng)立即報告醫(yī)生，快速處理：意識清醒者口服15g糖類食品（以葡萄糖為佳，其他如糖塊2-4塊、含糖飲料100ml、蜂蜜1勺等），意識不清者遵醫(yī)囑予葡萄糖靜脈輸注。

O6患兒住院期間未發(fā)生意外。

P7知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識

I7

1、向患者及家長介紹糖尿病的定義，臨床表現(xiàn)，診斷及現(xiàn)在新進(jìn)展診治情況。2、教會家長學(xué)會用諾和筆皮下注射胰島素；家長學(xué)會監(jiān)測血糖；做好糖尿病日記；熟悉糖尿病的各種并發(fā)癥，及胰島素應(yīng)用的不良反應(yīng)。

O7患兒家長對疾病治療及護(hù)理有所了解，積極主動配合治療、護(hù)理護(hù)理診斷措施及評價

出院指導(dǎo)一、合理飲食1、少食多餐，定時定量，控制碳水化合物的量，保證蛋白量，降低脂肪供給熱量。2、體重輕患兒總熱量可增加，肥胖控制熱量，減輕體重。3、多選用蕎麥面、二合面、玉米面等。避免油炸食物，在烹調(diào)中不加糖，少用或盡量不用煎炸烹調(diào)法，要多采用炒，蒸，煮，燉，煨等方法。4、嚴(yán)格控制蜂蜜，蔗糖，麥芽糖，果糖等純糖制品，如一定要吃甜食物，可用甜葉菊，木糖醇，阿斯巴糖等甜味劑代替蔗糖。5、盡量不食用高糖水果，如柿子，荔枝，紅果，甘蔗，可選用含糖低的西瓜，桃，蘋果，枇杷。也可用西紅柿，黃瓜，青蘿卜代替。6、食用水果時，應(yīng)適當(dāng)減掉部分主食，放在兩餐之間。二、規(guī)律運(yùn)動1、在飯后或加餐后1H運(yùn)動為宜。2、不要空腹劇烈運(yùn)動，運(yùn)動前補(bǔ)充少量食物。3、血糖過低時不要運(yùn)動。4、運(yùn)動項(xiàng)目如：爬樓梯、跳繩、打羽毛球、快走等5、應(yīng)攜帶食品和糖塊以備急用。

出院指導(dǎo)三、血糖監(jiān)測1