外科膽道疾病教案、講稿教案

CDFY/ZY-ZGB-JL-22PAGEPAGE2XX大學(xué)XX醫(yī)學(xué)院教案外科學(xué)職稱(chēng)XX大學(xué)XX醫(yī)學(xué)院說(shuō)明一、教案基本內(nèi)容1、首頁(yè)：包括教師姓名、課程名稱(chēng)、學(xué)時(shí)、授課題目、授課時(shí)間、教學(xué)主要內(nèi)容、目的與要求、重點(diǎn)與難點(diǎn)、媒體與教具。2、續(xù)頁(yè)：包括教學(xué)內(nèi)容與方法以及時(shí)間安排，即教學(xué)詳細(xì)內(nèi)容、講述方法和策略、教學(xué)過(guò)程、圖表、媒體和教具的運(yùn)用、主要專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)詞匯、各講述部分的具體時(shí)間安排等。3、尾頁(yè)：包括課堂設(shè)問(wèn)、復(fù)習(xí)思考題與作業(yè)題、教學(xué)實(shí)施情況及分析。二、教案書(shū)寫(xiě)要求1、以教學(xué)大綱和教材為依據(jù)，以一個(gè)教學(xué)單元為基本單位填寫(xiě)。2、明確教學(xué)目的與要求。3、突出重點(diǎn)，明確難點(diǎn)。4、圖表規(guī)范、簡(jiǎn)潔。5、書(shū)寫(xiě)工整，層次清楚，項(xiàng)目齊全，詳略得當(dāng)。6、如因篇幅原因需對(duì)表格進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)當(dāng)以“整頁(yè)設(shè)計(jì)”為原則。三、教材及主要參考書(shū)（請(qǐng)寫(xiě)出）黃家駟外科學(xué)錢(qián)禮腹部外科學(xué)腹部外科手術(shù)新技巧四、教研室（科室）主任意見(jiàn)符合大綱要求，書(shū)寫(xiě)規(guī)范。教研室（科室）主任簽名：王志剛2014年11月21日

XX大學(xué)XX醫(yī)學(xué)院教案教師姓名XX課程名稱(chēng)外科學(xué)學(xué)時(shí)4學(xué)時(shí)授課題目膽道疾病授課時(shí)間XX年11月15月，第15、16周主要內(nèi)容：1、膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2、膽石癥、膽管炎的病因，病理。3、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則目的與要求：1、了解慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2、熟悉膽石癥、膽管炎的病因，病理。3、掌握急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。重點(diǎn)與難點(diǎn)：1、急性重癥膽管炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2、膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)及手術(shù)治療。3、膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)、影像診斷及手術(shù)方式的選擇。通過(guò)強(qiáng)調(diào)ACST的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則來(lái)突出重點(diǎn)；通過(guò)強(qiáng)調(diào)膽管結(jié)石的影像診斷的重要性及手術(shù)方式的選擇突出重點(diǎn)。媒體與教具：多媒體課件、教材、講稿教案。（首頁(yè)）XX大學(xué)XX醫(yī)學(xué)院教案教學(xué)內(nèi)容與方法時(shí)間分配第一節(jié)急性膽囊炎(Acutecholecystitis)一、病因（一）膽汁瘀積（二）細(xì)菌感染：其感染途徑為：1、膽道上行感染：最多見(jiàn)；2、血源性；3、肝源性：細(xì)菌經(jīng)門(mén)V入肝——經(jīng)膽汁排入膽囊；4、鄰近器官炎癥的蔓延。感染的細(xì)菌主要大腸桿菌、副大腸桿菌及厭氧菌等。二、病理病變起源于膽囊、粘膜，逐漸波及全層。根據(jù)病變程度不同，急性膽囊炎可分為：1、單純性膽囊炎；2、化膿性膽囊炎；3、壞疽性膽囊炎。三、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛伴陳發(fā)性加劇，可向右側(cè)肩背部放射，多有脂餐誘發(fā)，或在夜間發(fā)作。隨后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，重點(diǎn)可有寒戰(zhàn)和高熱。常有惡心、嘔吐等消化道癥狀。黃疸少見(jiàn)。腹部體征：右上腹有明顯壓痛，反跳痛和肌緊張。Murphy’ssign（+），部分病人可觸及腫大的膽囊，或邊界不清的炎性包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC計(jì)數(shù)↑。B超：發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽囊壁增厚，由膽囊結(jié)石引起者可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。四、診斷本病根據(jù)典型的癥狀和體征，一般都確診。對(duì)于癥狀和體征不典型者，應(yīng)與胃十二指腸潰瘍穿孔，急性胰腺炎，右下肺炎，急性心肌梗塞等鑒別。五、治療（一）非手術(shù)治療1、禁食、補(bǔ)液，必要時(shí)胃腸減壓。2、抗生素的治療：原則上選用針對(duì)G-桿菌為主的廣譜抗生素。（二）手術(shù)治療1、手術(shù)時(shí)機(jī)：多主張?jiān)诎l(fā)作后72小時(shí)內(nèi)手術(shù)。2、手術(shù)指征。(1)非手術(shù)治療無(wú)效，疼痛不緩解，體溫在繼續(xù)升高，膽囊腫大越來(lái)越明顯等。(2)出現(xiàn)了并發(fā)癥：如膽囊積膿、膽囊壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎。(3)有反復(fù)發(fā)作史,尤其伴有膽囊結(jié)石者。3、手術(shù)方式：(1)膽囊切除術(shù)；(2)膽囊造瘺術(shù)。第二節(jié)重癥急性膽管炎(AcutecholangitisofseveretypeACST)一、病因及發(fā)病機(jī)理二、病理過(guò)程。三、臨床表現(xiàn)起病急，進(jìn)展快，病情重是本病的特點(diǎn)。1、腹疼：2、畏塞、寒戰(zhàn)和高熱：3、黃疸：4、常有惡性、嘔吐等胃腸道癥狀。5、神志改變及休克：病人常有神志淡漠、煩燥，甚至昏迷等精神癥狀，嚴(yán)重者同時(shí)有感染性休克的癥狀及體征，。6、體征：神志萎糜、甚至昏迷、鞏膜及皮膚黃染。右上腹常有明顯的壓疼及反跳疼等局限性腹膜炎的體征，可捫及腫大的膽囊及腫大的肝臟，肝區(qū)常有明顯的叩擊痛。四、輔助檢查1、血象：WBC↑，分類(lèi)中性粒C↑，核左移。2、肝功能檢查：A/G可倒置，SGPT↑，總膽紅質(zhì)及一分鐘膽紅質(zhì)↑。3、血培養(yǎng)：可陽(yáng)性。4、B超：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石、蛔蟲(chóng)等。5、PTC五、診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）Reynold五聯(lián)征，診斷成立。（二）chariot三聯(lián)征，具有以下二項(xiàng)以上者診斷成立。1、P>120次/分2、T><39℃>或T<<36℃>3、WBC>2p/mm34、膽汁為膿性并有膽道高壓5、血培養(yǎng)陽(yáng)性六、治療基本原則仍是：適時(shí)手術(shù)解除膽道梗阻，控制感染。（一）非手術(shù)治療1、一般治療：解痙、止痛；維持水鹽平衡，糾正酸中毒，維生素，尤其Vitk。2、抗生素的應(yīng)用：以廣譜大劑量，聯(lián)合用藥為原則。3、激素的應(yīng)用：大劑量、短療程。4、抗休克：有休克者要進(jìn)行抗休克治療。5、減輕膽道梗阻：PTCD或經(jīng)內(nèi)窺鏡鼻膽導(dǎo)管引流。（二）手術(shù)治療是本病的根本治療措施。1、急診手術(shù)：以解除膽道梗阻為主。2、二期手術(shù)。第三節(jié)膽石的成因一、膽固醇性結(jié)石的成因（一）膽汁中膽固醇過(guò)飽和：（二）成核因子（三）促成核因素（四）膽汁酸腸肝循環(huán)破環(huán)：二、膽色素結(jié)石的成圖膽色素結(jié)石分為兩類(lèi)，即膽紅素鈣結(jié)石如黑結(jié)石。黑結(jié)石多發(fā)生在膽囊內(nèi)，多見(jiàn)于血性貧血的病人，在我國(guó)多見(jiàn)。1、膽道感染2、膽管炎反復(fù)發(fā)作第四節(jié)膽囊結(jié)石病一、臨床表現(xiàn)1、無(wú)癥狀膽囊結(jié)石(或安靜的膽囊結(jié)石)有部份膽囊結(jié)石病人沒(méi)有臨床癥狀，多在作健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，據(jù)美國(guó)對(duì)1100萬(wàn)人的隨診資料,這些病人中的70%始終沒(méi)有癥狀。2、慢性膽囊炎（或“胃病”樣癥狀）3、膽囊積液或膽囊積膿膽囊管梗阻→膽色素吸收→膽囊積液，合并感染則形成膽囊積膿。體征：可捫及腫大的膽囊。4、急性膽囊炎：見(jiàn)前。二、診斷：1、B超：B超對(duì)膽囊結(jié)石診斷的準(zhǔn)確性在98%以上。表現(xiàn)為：膽囊內(nèi)可見(jiàn)隨體位移動(dòng)的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影。2、口服膽囊造影，目前已較少應(yīng)用。三、治療1、手術(shù)治療膽囊切除術(shù)能達(dá)到根治的目的。（1）對(duì)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，不必行預(yù)防性膽囊切除。（2）無(wú)癥狀膽囊結(jié)石一旦發(fā)表膽絞痛或膽道并發(fā)癥，在第一次發(fā)作時(shí)是否立即作膽囊切除，應(yīng)視具體情況而定，包括年齡、結(jié)石大小和膽囊、有無(wú)功能等。膽囊切除術(shù)中膽總管探查的指征：（1）絕對(duì)指征：①觸到結(jié)石或條索狀物。②黃疸伴膽管炎。③膽道造影證實(shí)有結(jié)石。④膽囊管擴(kuò)張>1.2cm。（2）相對(duì)指征：①新近出現(xiàn)的梗阻性黃疸。②膽囊—膽管瘺。③膽囊內(nèi)小結(jié)石。④膽囊內(nèi)單面結(jié)石。⑤膽源性胰腺炎。2、腹腔鏡膽囊切除術(shù)1987年正式用于臨床，近年發(fā)展得很快，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效確切。3、溶石治療包括口服藥物溶石（能去氧膽酸和鵝去氧膽酸）和直接灌注溶石（甲基叔丁醚經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊注入），療程長(zhǎng)，效果差，易復(fù)發(fā)。4、中藥排石第五節(jié)膽管結(jié)石病一、膽總管結(jié)石（一）病理主要病理改變?yōu)椋耗懣偣鼙谠龊窕蚰懣偣苄纬裳装Y性狹窄；梗阻上端膽管代償性擴(kuò)張；完全梗阻時(shí)常易導(dǎo)致ACST（二）臨床表現(xiàn)1、腹痛：多數(shù)病人表現(xiàn)為膽絞痛，如果膽總管內(nèi)堆滿了大量結(jié)石膽絞痛常不突出。2、畏寒、發(fā)熱：多在膽絞痛以后出現(xiàn)，是毒血癥或膿毒血癥的表現(xiàn)。3、黃疸：黃疸在腹痛和發(fā)熱之后出現(xiàn)，常在腹痛之后12~24小時(shí)出現(xiàn)，以后隨著癥狀的緩解，黃癥可以逐漸減輕，同時(shí)可伴有惡心，嘔吐、等胃腸道癥狀。4、體征：右上腹或劍突下有壓痛，反跳痛，肌緊張等，可捫及腫大的膽囊或腫大的肝臟，肘區(qū)可叩痛。（三）輔助檢查1、血象2、肝功能：SGPT↑，總膽紅質(zhì)，一分鐘膽紅質(zhì)↑，A/G倒置等。3、B超：發(fā)現(xiàn)膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管結(jié)石或蛔蟲(chóng)影。：膽管擴(kuò)張明顯者，穿刺成功率高，造影可以發(fā)現(xiàn)，結(jié)石的數(shù)量大小及能總管擴(kuò)張的情況，為術(shù)前制定手術(shù)方式提供依據(jù)。ERCP對(duì)顯示肝外膽管及膝管的情況。特別是B超提示膽管擴(kuò)張不明顯者，PTC失敗的可能性大一些，這種情況適合作ERCP。（四）診斷膽總管結(jié)石，根據(jù)典型的病史，結(jié)合輔助檢查，一般都能作出診斷。本病有時(shí)組織惡性梗阻性黃疸及病毒性肝炎加以鑒別。（五）治療1、非手術(shù)治療（1）一般治療：對(duì)急性發(fā)作期的病人應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，有膽絞痛者要解痙、鎮(zhèn)痛。同時(shí)要適當(dāng)補(bǔ)充維生素B、C，尤其是Vitk。（2）抗菌素的應(yīng)用：主要是針對(duì)G-桿菌大腸桿菌，變形桿菌及厭氧菌的抗生素。如先鋒類(lèi)、氨芐青霉素、慶大霉素及甲硝唑等。2、手術(shù)治療手術(shù)治療是治療膽總管結(jié)石的主要手段。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病變情況決定。（1）膽囊切除，膽總管探查取石，T管引流術(shù)在術(shù)式為膽總管結(jié)石的基本術(shù)式。適用于結(jié)石已取干凈，CBD<2.0cm，膽總管下端無(wú)狹窄者。（2）膽腸內(nèi)引流術(shù)（膽總管空腸Ronx-y）吻合術(shù)。其主要適應(yīng)癥：CBD>2.5cm或膽總管下端有明顯狹窄者。二、肝膽管結(jié)石肝膽管結(jié)石系指左右肝管分叉部以上的結(jié)石。臨床上以（一）肝膽管結(jié)石的特點(diǎn)1、肝膽管的位置深在，變異大，給取石帶來(lái)困難。2、肝內(nèi)膽管的病理改變十分復(fù)雜，而且直接與肝實(shí)質(zhì)相關(guān)聯(lián)，膽管的炎癥改變會(huì)首先累及肝實(shí)質(zhì)。3、肝膽管結(jié)石常并發(fā)肝內(nèi)膽管狹窄，是結(jié)石不易取盡，術(shù)后易復(fù)發(fā)以及治療效果不佳的主要原因。（二）臨床表現(xiàn)病人在發(fā)作間隙可以沒(méi)有任何癥狀或僅表現(xiàn)為上腹部的輕度不適。在急性發(fā)作期，可表現(xiàn)為患側(cè)肝區(qū)持續(xù)性脹痛、畏塞、發(fā)熱等，如并發(fā)肝內(nèi)型ACST，則可有塞戰(zhàn)、高熱，甚至休克等。黃疸較少見(jiàn)，如合并肝外膽管結(jié)石者，可出現(xiàn)膽總管結(jié)石的典型表現(xiàn)。查體：可有肝區(qū)叩擊疼及肝臟不對(duì)稱(chēng)性腫大。（三）輔助檢查及診斷肝膽管結(jié)石癥狀常不典型，診斷比較困難，在診斷上不僅要求明確結(jié)石是否存在，還必須明確結(jié)石的部位、多少、大小、肝內(nèi)膽管狹窄與擴(kuò)張的情況，才能在術(shù)前制定出合理的治療方案，獲得比較滿意的治療效果。為達(dá)到上述目的，需要進(jìn)行以下檢查：1、B超：可以明確結(jié)石的存在，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的情況，結(jié)石分布的大概情況，為進(jìn)一步選擇檢查方案，提供依據(jù)。多數(shù)報(bào)告，B超對(duì)肝膽管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確性在80%左右，對(duì)膽管狹窄診斷的可靠性更低。2、PTC：B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯者，PTC容易成功。造影可以明確結(jié)石的分布情況、多少、大小、肝內(nèi)膽管狹窄的情況。3、ERCP：對(duì)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯者，或PTC失敗者，可行ERCP檢查，肝門(mén)部有狹窄或結(jié)石梗阻者，可能肝內(nèi)顯影不佳。（四）治療1、非手術(shù)治療:同膽總管結(jié)石的治療。2、手術(shù)治療。（1）手術(shù)治療的原則：①去除病灶、取盡結(jié)石。②糾正膽管狹窄。③建立通暢的膽腸引流。（2）手術(shù)方式：①高位膽管切開(kāi)取石+膽腸吻合術(shù)。切開(kāi)膽總管及肝總管后，向上切開(kāi)左或右肝管，糾正狹窄，取除結(jié)石，切開(kāi)狹窄需進(jìn)行原位整形，再進(jìn)行大口經(jīng)膽腸吻合。②肝葉切除術(shù)：肝葉切除是肝膽管結(jié)石的經(jīng)較徹底的手術(shù)方式，其適應(yīng)證為：A、局限性肝膽管結(jié)石，病肝已萎縮纖維化或膿腫形成。B、一葉肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石，合并肝內(nèi)膽管多處狹窄，結(jié)石難以取盡者。C、雙側(cè)肝內(nèi)結(jié)石，一側(cè)病變較輕，另一側(cè)病變較重且伴膽管狹窄，結(jié)石不能清除者。③肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石：位于肝臟淺表的結(jié)石可以應(yīng)用，此法可作為處理肝內(nèi)膽管結(jié)石的附加手術(shù)。采取啟發(fā)式、互動(dòng)式教學(xué)，充分利用多媒體教學(xué)課件，并結(jié)合臨床病例進(jìn)行講解。5min5min10min5min10min5min5min10min5min5min10min10min15min5min10min5min10min10min5min15minXX大學(xué)XX醫(yī)學(xué)院教案課堂設(shè)問(wèn)：1、原發(fā)性膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)？2、AOSC的診斷及治療原則？3、膽囊切除探查膽總管的指征？4、肝內(nèi)膽管結(jié)石多見(jiàn)于哪葉？為什么？課后復(fù)習(xí)思考題及作業(yè)題：男性，38歲，2天前突發(fā)上腹部疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，向右肩及右后背部放射，伴惡心、嘔吐，1天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，鞏膜黃染，尿色呈桔黃色。PE：神志清醒、檢查合作，T39℃，R24次/分，BP120/75mmHg，P96次/分。右上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，可觸及腫大的膽囊。WBC18.5×109/L、N90%、L15%；B超：膽總管2cm，可見(jiàn)2個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，直徑分別為2.3cm，2.0cm，膽囊增大10×6cm。1、診斷2、鑒別診斷3、治療教學(xué)實(shí)施情況及分析（此項(xiàng)內(nèi)容在課程結(jié)束后填寫(xiě)）：XX大學(xué)XX醫(yī)學(xué)院講稿第一節(jié)急性膽囊炎(Acutecholecystitis)一、病因（一）膽汁瘀積1、多因結(jié)石引起膽囊管梗阻聽(tīng)致。膽囊結(jié)石病約10%并發(fā)急性膽囊炎，而急性膽囊炎90%以上伴有膽囊結(jié)石。所以臨床上稱(chēng)為結(jié)石性急性膽囊炎2、膽囊排空障礙所致。胃大部切除，迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、長(zhǎng)期禁食、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等，均可引起膽囊排空障礙，導(dǎo)致膽囊擴(kuò)張，膽汁瘀積。膽汁瘀積致使膽鹽濃縮。膽鹽刺激膽囊粘膜，引起化學(xué)性炎癥改變。膽囊擴(kuò)張使囊壁血管質(zhì)受壓，膽囊壁血運(yùn)障礙，粘膜抵抗力降低，細(xì)菌易于入侵。（二）細(xì)菌感染：其感染途徑為：1、膽道上行感染：最多見(jiàn)；2、血源性；3、肝源性：細(xì)菌經(jīng)門(mén)V入肝——經(jīng)膽汁排入膽囊；4、鄰近器官炎癥的蔓延。感染的細(xì)菌主要大腸桿菌、副大腸桿菌及厭氧菌等。二、病理病變起源于膽囊、粘膜，逐漸波及全層。根據(jù)病變程度不同，急性膽囊炎可分為：1、單純性膽囊炎；2、化膿性膽囊炎；3、壞疽性膽囊炎。三、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛伴陳發(fā)性加劇，可向右側(cè)肩背部放射，多有脂餐誘發(fā)，或在夜間發(fā)作。隨后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，重點(diǎn)可有寒戰(zhàn)和高熱。常有惡心、嘔吐等消化道癥狀。黃疸少見(jiàn)。腹部體征：右上腹有明顯壓痛，反跳痛和肌緊張。Murphy’ssign（+），部分病人可觸及腫大的膽囊，或邊界不清的炎性包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC計(jì)數(shù)↑。B超：發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽囊壁增厚，由膽囊結(jié)石引起者可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。四、診斷本病根據(jù)典型的癥狀和體征，一般都確診。對(duì)于癥狀和體征不典型者，應(yīng)與胃十二指腸潰瘍穿孔，急性胰腺炎，右下肺炎，急性心肌梗塞等鑒別。五、治療（一）非手術(shù)治療1、禁食、補(bǔ)液，必要時(shí)胃腸減壓。2、抗生素的治療：原則上選用針對(duì)G-桿菌為主的廣譜抗生素。（二）手術(shù)治療1、手術(shù)時(shí)機(jī)：多主張?jiān)诎l(fā)作后72小時(shí)內(nèi)手術(shù)。2、手術(shù)指征。(1)非手術(shù)治療無(wú)效，疼痛不緩解，體溫在繼續(xù)升高，膽囊腫大越來(lái)越明顯等。(2)出現(xiàn)了并發(fā)癥：如膽囊積膿、膽囊壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎。(3)有反復(fù)發(fā)作史,尤其伴有膽囊結(jié)石者。3、手術(shù)方式：(1)膽囊切除術(shù)；(2)膽囊造瘺術(shù)。第二節(jié)重癥急性膽管炎(AcutecholangitisofseveretypeACST)ACST起病重，病情發(fā)展快，是嚴(yán)重的急腹癥之一，在十年前本病的死亡率在50%以上，近年來(lái)，由于診斷及治療上的進(jìn)展，死亡率已明顯下降。一、病因及發(fā)病機(jī)理膽道梗阻和繼發(fā)細(xì)菌感染是ACST的兩個(gè)主要原因。引起膽道梗阻的原因在我國(guó)主要是膽道結(jié)石，其次為膽道良性狹窄，膽道腫瘤，膽道蛔蟲(chóng)、胰頭Ca等。膽道的部分和完全梗阻常導(dǎo)致細(xì)菌的繁殖增快和促使感染加重。肝內(nèi)外膽管的炎癥性狹窄與膽道結(jié)石常是相互依存，狹窄有利于結(jié)石的形成，結(jié)石又造成更多的狹窄，形成結(jié)石——狹窄——結(jié)石惡性循環(huán)。引起感染的主要病原菌是大腸桿菌，副大腸桿菌，綠膿桿菌和變形桿菌，其中大腸桿菌最多見(jiàn)，陽(yáng)性率為95~100%，近年來(lái)，隨著厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的提高，發(fā)現(xiàn)ACST病人厭氧菌陽(yáng)性率達(dá)60~80%。所以ACST常是需氧菌與厭氧菌的混合感染。二、病理過(guò)程膽總管明顯擴(kuò)張管增寬，粘膜充血、水腫，粘膜表面常有多處潰瘍。膽管內(nèi)壓力明顯增高，是本病的特點(diǎn)。術(shù)中切開(kāi)膽總管時(shí)，可見(jiàn)膿性膽汁噴出。肝臟常見(jiàn)充血、腫大，晚期病人常有大片肝細(xì)胞壞死及多發(fā)性肝膿腫，病程進(jìn)入晚期得不到及時(shí)處理者，膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，膽小管破潰，可形成含膽紅素顆粒的混合性血栓（膽砂性血栓），經(jīng)體循環(huán)進(jìn)入肺部，發(fā)生肺部動(dòng)、靜內(nèi)的膽砂性血栓，造成肺局部梗塞。ACST的臨床癥狀與大量的細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)。病人的血培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)試驗(yàn)常為陽(yáng)性。細(xì)菌入血與膽道高壓有關(guān)，當(dāng)膽道壓力超過(guò)25cmH20時(shí)，則血培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于膽壓較低者。三、臨床表現(xiàn)起病急，進(jìn)展快，病情重是本病的特點(diǎn)。1、腹疼：就診病人多有陳發(fā)性絞痛，占90%以上。疼痛部位多在右上腹或劍突下，可向肩背部放射。2、畏塞、寒戰(zhàn)和高熱：是毒血癥，膿毒血癥的表現(xiàn)，少數(shù)病情危重者可不發(fā)熱，甚至體溫不升。3、黃疸：黃疸的輕重，取決膽道梗阻的程度，肝內(nèi)型ACST黃疸可不明顯，肝外型ACST可有中重度黃疸。上述腹疼，畏寒，發(fā)熱和黃疸又叫Charcot三聯(lián)征，是急性膽管炎的臨床表現(xiàn)，如果急性膽管炎的梗阻未及時(shí)解除，病情未得到有效控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，就發(fā)生ACST。4、常有惡性、嘔吐等胃腸道癥狀。原因：膽道高壓及電解質(zhì)紊亂。5、神志改變及休克：病人常有神志淡漠、煩燥，甚至昏迷等精神癥狀，嚴(yán)重者同時(shí)有感染性休克的癥狀及體征，。6、體征：神志萎糜、甚至昏迷、鞏膜及皮膚黃染。右上腹常有明顯的壓疼及反跳疼等局限性腹膜炎的體征，可捫及腫大的膽囊及腫大的肝臟，肝區(qū)常有明顯的叩擊痛。四、輔助檢查1、血象：WBC↑，分類(lèi)中性粒C↑，核左移。2、肝功能檢查：A/G可倒置，SGPT↑，總膽紅質(zhì)及一分鐘膽紅質(zhì)↑。3、血培養(yǎng)：可陽(yáng)性。4、B超：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石、蛔蟲(chóng)等。5、PTC五、診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）Reynold五聯(lián)征，診斷成立。（二）chariot三聯(lián)征，具有以下二項(xiàng)以上者診斷成立。1、P>120次/分2、T>39℃或T<36℃3、WBC>2p/mm34、膽汁為膿性并有膽道高壓5、血培養(yǎng)陽(yáng)性六、治療基本原則仍是：適時(shí)手術(shù)解除膽道梗阻，控制感染。（一）非手術(shù)治療1、一般治療：解痙、止痛；維持水鹽平衡，糾正酸中毒，維生素，尤其Vitk。2、抗生素的應(yīng)用：以廣譜大劑量，聯(lián)合用藥為原則。3、激素的應(yīng)用：大劑量、短療程。4、抗休克：有休克者要進(jìn)行抗休克治療。5、減輕膽道梗阻：PTCD或經(jīng)內(nèi)窺鏡鼻膽導(dǎo)管引流。（二）手術(shù)治療是本病的根本治療措施。1、急診手術(shù)：以解除膽道梗阻為主。2、二期手術(shù)。第三節(jié)膽石的成因一、膽固醇性結(jié)石的成因（一）膽汁中膽固醇過(guò)飽和：膽固醇不演于水，但在膽汗中能以溶解狀態(tài)存在，是由于膽固醇與膽汁酸卵磷脂共同形成微腹粒（micelle）而成溶解狀態(tài)。微腹粒具有雙層電結(jié)構(gòu)，兩層正負(fù)離子分布均勻處兩點(diǎn)間電位差，叫Eeta電位，Eeta電位越大表明微腹粒帶電荷越多，其穩(wěn)定性越少。研究表明，當(dāng)膽汁酸鹽與卵磷脂的比例為2~3:1時(shí)，膽固醇鮮度與膽汗酸鹽、卵磷脂，膽固醇三者的相對(duì)濃度比例有關(guān)，如果三才的相對(duì)濃度比例關(guān)系發(fā)生變化時(shí)，則可導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶析出。80年代（1986年）有：1、膽汁中發(fā)現(xiàn)除微腹粒以外的又一種膽固醇溶解形式，叫做囊泡（sphericalvesicles）。囊泡比微膠粒大10~20倍。囊泡由同等比例的膽固醇和卵磷脂組成，其中膽汁酸鹽。囊泡溶解膽固醇的能力大得多，它可以溶解80%以上的肝膽汁內(nèi)的膽固醇。人的成石性膽汁中囊泡和微腹粘可以同時(shí)存在，當(dāng)膽鹽濃度轉(zhuǎn)低時(shí)，膽固醇主要以囊泡的形式存在溶解，隨著膽鹽濃度的增加，囊泡酸漸減少，膽固醇便以微腹粒的形式溶解，一旦膽鹽濃夜>40mg%，則囊泡消失。在膽固醇過(guò)程和膽汗中，囊泡靠攏，囊泡發(fā)生聚集增大，在此基礎(chǔ)上析出膽固醇單水結(jié)結(jié)晶，而膽固醇單水結(jié)晶是膽固醇結(jié)石的基本成分，單水結(jié)晶的生長(zhǎng)和凝集，則為膽固醇結(jié)石的錐形。（二）成核因子囊途中膽固醇與卵磷脂的比例一般情況下是相當(dāng)?shù)?，一旦兩者的比例大?:2時(shí)，囊泡的溶解形成則不穩(wěn)定，其中的膽固醇以膽固醇單水結(jié)晶析出，實(shí)驗(yàn)證實(shí)，囊泡聚集，是由于膽汁中存在結(jié)核因子所致。這種成核因子可能是一種分子量低的蛋白質(zhì)。然而粘蛋白或糖蛋白在成核上也具有極為重要的作用。（三）促成核因素膽結(jié)石的促成核因素，包括感染、糖蛋白和粘液增多等。（四）膽汁酸腸肝循環(huán)破環(huán)：膽漏、回腸大部切除，Crohn病以及長(zhǎng)期服用消勝胺等均可使膽汁酸吸收減少；膽汁酸池變小，此類(lèi)病人膽囊結(jié)石發(fā)病率較正常人為高。二、膽色素結(jié)石的成圖膽色素結(jié)石分為兩類(lèi)，即膽紅素鈣結(jié)石如黑結(jié)石。黑結(jié)石多發(fā)生在膽囊內(nèi)，多見(jiàn)于血性貧血的病人，在我國(guó)多見(jiàn)。1、膽道感染膽道感染時(shí)，大腸桿菌產(chǎn)生大量活性很強(qiáng)的β-葡萄糖醛酸苷酶，使結(jié)合膽紅互水解成不溶于水的外結(jié)合膽紅素，后者與膽汁中的鈣結(jié)合產(chǎn)生膽紅素鈣覺(jué)淀，進(jìn)即生成結(jié)石。2、膽管炎反復(fù)發(fā)作→膽管上皮增生、膽管壁↓纖維化膽管上皮壞死脫落，且↓膽管壁粘液腺增生，粘膽管狹窄液分泌↑↓↓粘夜中的硫酸和蛋白與膽汁瘀積脫落上張等凝結(jié)，同時(shí)↓有膽紅素，或鈣鹽沉積膽道感染結(jié)石形成第四節(jié)膽囊結(jié)石病一、臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小，位置，有無(wú)膽囊管梗阻及感染等。膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)，主要有以下四種類(lèi)型：1、無(wú)癥狀膽囊結(jié)石(或安靜的膽囊結(jié)石)有部份膽囊結(jié)石病人沒(méi)有臨床癥狀，多在作健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，據(jù)美國(guó)對(duì)1100萬(wàn)人的隨診資料,這些病人中的70%始終沒(méi)有癥狀。2、慢性膽囊炎（或“胃病”樣癥狀）3、膽囊積液或膽囊積膿膽囊管梗阻→膽色素吸收→膽囊積液，合并感染則形成膽囊積膿。體征：可捫及腫大的膽囊。4、急性膽囊炎：見(jiàn)前。二、診斷：1、B超：B超對(duì)膽囊結(jié)石診斷的準(zhǔn)確性在98%以上。表現(xiàn)為：膽囊內(nèi)可見(jiàn)隨體位移動(dòng)的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影。2、口服膽囊造影，目前已較少應(yīng)用。三、治療1、手術(shù)治療膽囊切除術(shù)能達(dá)到根治的目的。對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，進(jìn)行手術(shù)治療的意見(jiàn)比較一致，但對(duì)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的治療還存在不同的意見(jiàn)。據(jù)美國(guó)對(duì)1100萬(wàn)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石(1980年)的隨訪資料表明，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石和無(wú)膽囊結(jié)石者的平均生存時(shí)間沒(méi)有顯著性（平均只差幾個(gè)星期）。因此認(rèn)為：（1）對(duì)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，不必行預(yù)防性膽囊切除。（2）無(wú)癥狀膽囊結(jié)石一旦發(fā)表膽絞痛或膽道并發(fā)癥，在第一次發(fā)作時(shí)是否立即作膽囊切除，應(yīng)視具體情況而定，包括年齡、結(jié)石大小和膽囊、有無(wú)功能等。膽囊切除術(shù)中膽總管探查的指征：（1）絕對(duì)指征：①觸到結(jié)石或條索狀物。②黃疸伴膽管炎。③膽道造影證實(shí)有結(jié)石。④膽囊管擴(kuò)張>1.2cm。（2）相對(duì)指征：①新近出現(xiàn)的梗阻性黃疸。②膽囊—膽管瘺。③膽囊內(nèi)小結(jié)石。④膽囊內(nèi)單面結(jié)石。⑤膽源性胰腺炎。2、腹腔鏡膽囊切除術(shù)1987年正式用于臨床，近年發(fā)展得很快，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效確切。3、溶石治療包括口服藥物溶石（能去氧膽酸和鵝去氧膽酸）和直接灌注溶石（甲基叔丁醚經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊注入），療程長(zhǎng)，效果差，易復(fù)發(fā)。4、中藥排石第五節(jié)膽管結(jié)石病一、膽總管結(jié)石（一）病理主要病理改變?yōu)椋耗懣偣鼙谠龊窕蚰懣偣苄纬裳装Y性狹窄；梗阻上端膽管代償性擴(kuò)張；完全梗阻時(shí)常易導(dǎo)致ACST（二）臨床表現(xiàn)膽總管結(jié)石病史較長(zhǎng)，幼年時(shí)常有經(jīng)常發(fā)作的腹疼或蛔蟲(chóng)病史以病發(fā)作次數(shù)增多，程度加重。無(wú)發(fā)作時(shí)可無(wú)臨床癥狀，或癥狀不典型。其典型表現(xiàn)為chariot三聯(lián)征：1、腹痛：多數(shù)病人表現(xiàn)為膽絞痛，如果膽總管內(nèi)堆滿了大量結(jié)石膽絞痛常不突出。2、畏寒、發(fā)熱：多在膽絞痛以后出現(xiàn)，是毒血癥或膿毒血癥的表現(xiàn)。3、黃疸：黃疸在腹痛和發(fā)熱之后出現(xiàn)，常在腹痛之后12~24小時(shí)出現(xiàn)，以后隨著癥狀的緩解，黃癥可以逐漸減輕，同時(shí)可伴有惡心，嘔吐、等胃腸道癥狀。4、體征：右上腹或劍突下有壓痛，反跳痛，肌緊張等，可捫及腫大的膽囊或腫大的肝臟，肘區(qū)可叩痛。（三）輔助檢查1、血象2、肝功能：SGPT↑，總膽紅質(zhì)，一分鐘膽紅質(zhì)↑，A/G倒置等。3、B超：發(fā)現(xiàn)膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管結(jié)石或蛔蟲(chóng)影。：膽管擴(kuò)張明顯者，穿刺成功率高，造影可以發(fā)現(xiàn)，結(jié)石的數(shù)量大小及能總管擴(kuò)張的情況，為術(shù)前制定手術(shù)方式提供依據(jù)。ERCP對(duì)顯示肝外膽管及膝管的情況。特別是B超提示膽管擴(kuò)張不明顯者，PTC失敗的可能性大一些，這種情況適合作ERCP。（四）診斷膽總管結(jié)石，根據(jù)典型的病史，結(jié)合輔助檢查，一般都能作出診斷。本病有時(shí)組織惡性梗阻性黃疸及病毒性肝炎加以鑒別。（五）治療1、非手術(shù)治療（1）一般治療：對(duì)急性發(fā)作期的病人應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，有膽絞痛者要解痙、鎮(zhèn)痛。同時(shí)要適當(dāng)補(bǔ)充維生素B、C，尤其是Vitk。（2）抗菌素的應(yīng)用：主要是針對(duì)G-桿菌大腸桿菌，變形桿菌及厭氧菌的抗生素。如先鋒類(lèi)、氨芐青霉素、慶大霉素及甲硝唑等。2、手術(shù)治療手術(shù)治療是治療膽總管結(jié)石的主要手段。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病變情況決定。（1）膽囊切除，膽總管探