臨床用血管理考核細(xì)則

PAGEPAGE12015年溫州市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理考核細(xì)則（試行）單位名稱：檢查者：項(xiàng)目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)檢查方式評分標(biāo)準(zhǔn)得分描述一、醫(yī)院輸血管理及輸血科制度建設(shè)29分1.二級以上醫(yī)院和婦幼保健院設(shè)立臨床輸血管理委員會,負(fù)責(zé)醫(yī)院臨床合理用血管理工作，并指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)日常管理工作；主任委員由院長或分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)科、輸血科（血庫）、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部、手術(shù)室等主任組成，輸血管理委員會（小組）掛靠醫(yī)務(wù)科并應(yīng)當(dāng)履行其職責(zé)，醫(yī)務(wù)和輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作；醫(yī)院制定臨床輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作；臨床輸血管理委員會每年至少召開醫(yī)院輸血管理會議2次；每年至少開展臨床合理、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)1次，使醫(yī)護(hù)人員臨床合理用血知曉率>95%，確保新進(jìn)人員培訓(xùn)考核率100%（10分）。⑴輸血管理委員會和輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則查規(guī)范文件文號和下發(fā)日期；⑵輸血管理相關(guān)會議、工作記錄；⑶查人員培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄(簽到、課件、講課人、照片等)，培訓(xùn)每年至少一次，醫(yī)護(hù)人員【指臨床醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)科（血庫）/輸血科】聽課率>95%；⑷對管理人員、輸血科（血庫）、醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場考核輸血知識。⑴臨床輸血管理委員會主要成員變動(dòng)未及時(shí)調(diào)整扣1分，醫(yī)院未制定輸血管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則扣2分；醫(yī)院未制定緊急輸血預(yù)案扣2分。⑵無會議記錄扣2分，缺一次扣1分；⑶培訓(xùn)與考核。無培訓(xùn)扣5分；有培訓(xùn)記錄其中臨床醫(yī)師聽課率<60%扣3分；新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核率<100%或現(xiàn)場考核輸血知識平均<90分扣2分。2.對去年督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改并有記錄（3分）。查看資料對去年督查中發(fā)現(xiàn)的問題沒有整改的不得分，整改不到位的扣1分。3.臨床用血全部來自衛(wèi)生行政部門指定采供血機(jī)構(gòu)采集的血液，與供血單位簽定供血協(xié)議，并按協(xié)議規(guī)定提交臨床用血計(jì)劃（2分）。抽查庫存和已發(fā)出血液與供血清單是否一致，追溯血液來源。違規(guī)使用血液將一票否決，無供血協(xié)議扣1分。4．三級綜合性醫(yī)院或年紅細(xì)胞輸注量>5000U醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨(dú)立輸血科；年紅細(xì)胞輸注量<5000U設(shè)置血庫，人員相對固定。人員職稱配置、業(yè)務(wù)用房面積按省廳要求（3分）.查批準(zhǔn)文件、血站年供血量記錄和排班記錄。用血量達(dá)到，未按要求設(shè)立扣2分，不符合省廳要求每項(xiàng)扣0.5分。5.輸血科屬于非營利技術(shù)保障服務(wù)部門，不得進(jìn)行獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算，其工作人員工資和福利待遇由醫(yī)院參照檢驗(yàn)科等同類型科室，從醫(yī)院經(jīng)費(fèi)中列支（1分）。禁止將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科工作的考核指標(biāo)輸血科人員收入與科室工作量和經(jīng)濟(jì)收入掛鉤的不得分。6．輸血科（血庫）建筑設(shè)施應(yīng)滿足工作需要，布局流向合理，設(shè)置清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)示清晰。功能區(qū)域設(shè)置應(yīng)至少包括：收血標(biāo)本區(qū)、實(shí)驗(yàn)操作區(qū)、污物處理消毒區(qū)、收發(fā)血區(qū)、儲血冰箱區(qū)、更衣區(qū)、值班區(qū)、資料存放區(qū)（2分）?，F(xiàn)場查看。輸血科實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合《ＧＢ19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，設(shè)置區(qū)域，標(biāo)示不清扣0.5分，區(qū)域功能缺項(xiàng)，劃分不清，酌情扣1分。7.輸血科設(shè)備配置：貯血冷藏箱、貯存冰箱（＜-30℃）、水浴箱、血漿融化箱、離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)（含外網(wǎng)）、高頻熱合機(jī)、血小板恒溫保存箱、冷鏈設(shè)備監(jiān)控系統(tǒng)、血液運(yùn)輸環(huán)節(jié)溫度監(jiān)控系統(tǒng)、冷鏈提血箱、清潔消毒設(shè)施、專用電話。血庫設(shè)備配置：貯血冷藏箱、貯存冰箱（＜-30℃）（根據(jù)血漿儲存量配置）、水浴箱、血漿融化箱、離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)（含外網(wǎng)）、高頻熱合機(jī)、血液運(yùn)輸環(huán)節(jié)溫度監(jiān)控系統(tǒng)、冷鏈提血箱、清潔消毒設(shè)施、專用電話（2分）?，F(xiàn)場查看。儀器設(shè)備不全(或不能正常使用），每缺一項(xiàng)扣0.5分。8．輸血科（血庫）采用輸血管理軟件并正確使用，應(yīng)與相應(yīng)的供血單位聯(lián)網(wǎng)，所有血液出入庫須經(jīng)過信息系統(tǒng)（2分）。現(xiàn)場查看。有輸血管理軟件但未與供血單位聯(lián)網(wǎng)扣2分，血液未經(jīng)信息系統(tǒng)出入庫扣2分。9．輸血科(血庫)

工作制度至少包括：⑴各級各類工作人員崗位職責(zé)；⑵輸血不良反應(yīng)登記和報(bào)告制度；⑶血液標(biāo)本登記、記錄和保存制度；⑷血液儲存運(yùn)輸發(fā)放制度；⑸實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)，職業(yè)暴露應(yīng)急制度；⑹差錯(cuò)登記、報(bào)告和處理制度；⑺污物處理制度；⑻血液報(bào)廢制度；⑼儀器使用、維護(hù)保養(yǎng)制度；⑽檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果保密制度；⑾急診搶救（遇ABO疑難血型、血液儲備無法滿足、交叉配血不合或抗體篩查陽性、Rh（D）陰性患者時(shí)）輸血管理制度；⑿門診輸血管理制度；（2分）查閱規(guī)章制度的建立和執(zhí)行情況。每缺一項(xiàng)扣1分。未按質(zhì)量管理體系文件要求書寫扣1分。10．輸血科(血庫)建立完整的實(shí)驗(yàn)和儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）至少包括：⑴血液入庫、貯存、發(fā)放規(guī)程；⑵血樣采集和送檢規(guī)程；⑶臨床輸血檢測操作規(guī)程；⑷儀器使用操作規(guī)程；⑸輸血不良反應(yīng)處理操作規(guī)程；⑹應(yīng)急預(yù)案。（2分）查閱SOP的建立和執(zhí)行情況。SOP每缺一項(xiàng)扣0.5分。未按質(zhì)量管理體系文件要求書寫扣1分。二、臨床輸血規(guī)范和合理用血40分11.《臨床輸血申請單》填寫完整，有主治（管）醫(yī)師提出申請、上級醫(yī)師核準(zhǔn)，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日前送交輸血科（血庫）備血（急診用血除外）（3分）。抽查輸血病歷，三級醫(yī)院20份，二級醫(yī)院10份，輸血申請單填寫率100%，檢查包括：病人信息、血液品種名稱、輸血目的、主治（管）醫(yī)師簽字、上級醫(yī)師審核、輸血前相關(guān)檢查結(jié)果、申請時(shí)間等內(nèi)容是否完整。每份輸血申請單病人信息不全扣0.5分；血液品種名稱與標(biāo)準(zhǔn)不符扣0.5分；輸血目的與規(guī)范不符扣0.5分；輸血申請單有空缺扣0.5分；主治（管）醫(yī)師未簽字扣0.5分；上級醫(yī)師未審核扣0.5分；輸血前相關(guān)檢查結(jié)果未填寫扣0.5分；輸血申請單未建檔保存扣0.5分。12．建立臨床用血申請分級管理制度：同一患者一天申請備血量＜800ml，主治醫(yī)師提出申請、上級醫(yī)師核準(zhǔn)后方可備血；同一患者一天申請備血量800-1600ml，主治醫(yī)師提出申請、上級醫(yī)師審核、科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血；同一患者一天申請備血量≥1600ml，主治醫(yī)師提出申請、科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可備血（急診用血除外）（3分）。查閱≥5份未按流程每份扣2分，申請醫(yī)生資質(zhì)不符合相關(guān)要求一次扣1分。13.決定輸血治療前，醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》，患者或授權(quán)人簽名同意，或因搶救需要緊急輸血，不能取得患者或近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后可實(shí)施輸血治療，書面同意書存入病歷（2分）。查閱有輸血史的病歷查閱輸血治療同意書，三級醫(yī)院20份，二級醫(yī)院10份，輸血告知率100%。檢查包括：血液品種名稱、輸血目的、經(jīng)治醫(yī)師簽字、患者或授權(quán)人簽字、輸血前傳染病檢查結(jié)果、簽署時(shí)間等內(nèi)容是否完整。輸血前未署簽治療同意書，每份扣2分；治療同意書缺項(xiàng)，每份扣0.5分；輸血目的與規(guī)范不符，每份扣0.5分。14．住院患者輸血前必須進(jìn)行乙肝兩對半、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體檢測，結(jié)果入病歷保存（2分）。查閱有輸血史的病歷，三級醫(yī)院20份，二級醫(yī)院10份，查閱檢驗(yàn)報(bào)告單。15．臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求，掌握各類成分輸血指征，嚴(yán)格規(guī)范臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理（8分）。查輸血病歷，三級醫(yī)院20份，二級醫(yī)院10份。查醫(yī)師是否將患者輸血適應(yīng)癥評估、輸血過程和輸血后療效評價(jià)情況記入病歷。病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致,輸血量與發(fā)血量一致查病歷不符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》輸血指征用血，每份扣1分；未進(jìn)行輸血評估、過程及輸血后療效評價(jià)（血液常規(guī)及臨床癥狀改善等）記錄，發(fā)現(xiàn)1份扣1分。出血與輸血量、輸血量與發(fā)血量不一致發(fā)現(xiàn)1份扣1分。16．醫(yī)院建立臨床合理用血評價(jià)及公示制度，將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系，醫(yī)務(wù)科組織每月定期對臨床科室用血情況進(jìn)行考核和公示，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改；做好年度用血統(tǒng)計(jì)和分析（9分）。查用血評價(jià)及公示記錄。每月各科室用血信息反饋及實(shí)際考核情況記錄，發(fā)現(xiàn)問題解決問題等。。無用血評價(jià)扣3分、無公示扣3分、無考核扣3分。醫(yī)務(wù)科每月反饋用血信息及考核情況，每次考核結(jié)果有情況分析，定期總結(jié)；考核結(jié)果未與獎(jiǎng)懲掛鉤扣2分，考核次數(shù)不足按比例扣分。17．成份輸血率：二級醫(yī)院≥90%，三級醫(yī)院≥95%。紅細(xì)胞使用率：二級醫(yī)院≥85%，三級醫(yī)院≥90%（1分）。查閱臨床用血統(tǒng)計(jì)報(bào)表。成分輸血率、紅細(xì)胞使用率每下降2%各扣1分。18．符合自體輸血適應(yīng)癥條件，行擇期手術(shù)，經(jīng)患者簽字同意，應(yīng)積極采用自體輸血，包括Rh陰性和其他稀有血型患者的自體輸血。三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范并有相關(guān)設(shè)備，自體輸血比例應(yīng)達(dá)到市衛(wèi)生局2013（41號）文件的要求（8分）。查閱10例自體輸血相關(guān)病歷記錄；自體輸血按規(guī)定及時(shí)登記并上報(bào)；自體輸血例數(shù)以醫(yī)院收費(fèi)記錄為準(zhǔn)。未按要求開展各類自體輸血技術(shù)不得分，自體輸血未達(dá)標(biāo)按實(shí)際比例扣分；自體輸血治療告知率為100%，發(fā)現(xiàn)1例未告知扣0.5分，自體輸血未按規(guī)定及時(shí)登記上報(bào)每次扣1分，以此類推.19．各級醫(yī)院輸血科血庫備血不得零庫存（1分）。現(xiàn)場查看輸血科(血庫)及相關(guān)資料。零庫存不得分。20．門診輸血符合規(guī)定要求（3分）。建立輸血留觀病歷，并按規(guī)定存檔保存。首次輸血必須進(jìn)行輸血前檢查，間隔3個(gè)月輸血應(yīng)重新進(jìn)行肝功能和感染性疾病篩檢，確因患者原因不檢驗(yàn)者需由患者或直系親屬簽字確認(rèn)。發(fā)現(xiàn)1例未建立門診輸血留觀病歷不得分。未按規(guī)定進(jìn)行輸血前檢查發(fā)現(xiàn)1例不得分。三、輸血科血液貯存發(fā)放和輸血質(zhì)量控制31分21．輸血科（血庫）在血液入庫前要認(rèn)真核對驗(yàn)收，按不同血型分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識，經(jīng)辦人要簽名，有關(guān)登記資料（出入庫、各種檢測、血液報(bào)廢等）齊全，保存至少10年（2分）。查閱入庫登記，驗(yàn)收人簽字，經(jīng)手人簽字?，F(xiàn)場查看。查到無簽名扣1分；發(fā)血清單丟失不得分；沒有血型標(biāo)識和分區(qū)扣1分；22．血液成分保存溫度和保存期按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求。輸血科（血庫）應(yīng)作好血液冷藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測，每4小時(shí)記錄一次；或?qū)①A血冰箱的溫度監(jiān)測納入計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理，每天至少2次手工溫度記錄，2次記錄間隔8h以上；發(fā)生溫度報(bào)警，要立即檢查原因，及時(shí)解決并記錄（2分）?，F(xiàn)場查看記錄和冰箱實(shí)際溫度?；蛴?jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控完好。沒有溫度記錄不得分；溫度記錄少一次扣0.5分；冰箱溫度不符合血液保存條件不得分，需立即整改。23．儲血區(qū)域符合醫(yī)院感染Ⅱ環(huán)境要求，貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm）細(xì)菌生長菌落<8CFU/10分鐘或<200CFU/m3合格（1分）。現(xiàn)場查看消毒記錄及細(xì)菌培養(yǎng)記錄。貯血冰箱內(nèi)存放其他物品不得分；未定期做空氣培養(yǎng)扣0.5分；未定期消毒扣0.5分。24．受血者血樣要求標(biāo)簽清晰，血樣在密閉容器中專人運(yùn)送。受血者配血標(biāo)本要求3天之內(nèi)，血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6℃冰箱至少7天（2分）?，F(xiàn)場查看。標(biāo)簽不清晰發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分；血樣不在密閉容器中運(yùn)送扣0,5分。非指定人員運(yùn)送血樣扣1分，無樣品登記或接收記錄扣0.5分，血樣未保存7天扣0.5分。25．配血前復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查受血者Rh（D）血型和不規(guī)則抗體篩查，正確無誤后方可進(jìn)行交叉配血（4分）。查閱病歷和輸血報(bào)告單、登記記錄未復(fù)查（供、受者）血型扣1分；未測受血者Rh（D）血型和抗體篩查扣1分；未做反定型扣2分；醫(yī)院配制反定型紅細(xì)胞無配制記錄和操作規(guī)程扣0.5分；不規(guī)則抗體未做(指交叉配血不合或?qū)τ休斞?、妊娠史或短期?nèi)需要接收多次輸血者)扣1分。26．由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方共同核對患者信息、血型、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果、以及血液外觀質(zhì)量等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽字后方可發(fā)出。血液出庫必須符合冷鏈運(yùn)輸要求。血液發(fā)放有完整記錄，可追溯去向（3分）。現(xiàn)場查看輸血科、病房；查血液交接記錄。非醫(yī)護(hù)人員取血、無取血雙方核對簽字扣1分；發(fā)血記錄不完整扣2分；27．提取的（出庫）血液成分要求盡快輸注，病房不得自行貯血。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水（2分）。病房現(xiàn)場查看。出庫血液未及時(shí)輸注（指超過30分鐘）、病房自行貯血扣1分；血液內(nèi)加入其他藥物扣1分。28．輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷，再次床邊核對后輸血。記錄每袋血液輸注開始、結(jié)束的時(shí)間，嚴(yán)格無菌操作。輸血過程中應(yīng)先慢后快，嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)（2分）?，F(xiàn)場查輸血病歷記錄，輸血開始、輸血結(jié)束及整個(gè)輸血過程的觀察記錄。不符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《護(hù)理靜脈輸血技術(shù)》操作要求一項(xiàng)扣0.5分；輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對簽名方可輸血，簽名不全