一例精神分裂癥伴遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙患者的個(gè)案護(hù)理

一例精神分裂癥伴遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙患者的個(gè)案護(hù)理遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardivedyskinesia，TD），是精神疾病患者長(zhǎng)期服用抗精神病藥物產(chǎn)生的一種異常不自主的運(yùn)動(dòng)綜合征，按照不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)生的部位可分為4種類(lèi)型：口—舌—頰三聯(lián)征（或頰—舌—咀嚼綜合征）；肢體不自主、無(wú)目的抽動(dòng)；肌張力低—麻痹型；全身軀干運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)[1-2]。國(guó)外研究顯示，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙患者的腦部結(jié)構(gòu)及多巴胺神經(jīng)末梢都有相應(yīng)的改變[3-4]，大多癥狀不可逆，具有明顯的致殘性及潛在的不可逆性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。不自主運(yùn)動(dòng)可使主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限、進(jìn)食受影響、出現(xiàn)噎食及摔傷的風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)呼吸困難及構(gòu)音障礙等。TD的關(guān)鍵在于預(yù)防、使用最低有效劑量或換用錐體外系反應(yīng)低的藥物。早期發(fā)現(xiàn)、早期處理有可能逆轉(zhuǎn)TD。我院于2015年3月收治了1例精神分裂癥伴發(fā)TD的患者，通過(guò)治療、護(hù)理取得了較滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)如下：1.病案摘要1.1病史資料患者，張某，（病歷號(hào)：125245）男性，58歲，高中文化，因“疑被議論、被害17年余，口部蠕動(dòng)1周”首次入院?；颊哂?998年5月因離異漸起精神異常，表現(xiàn)緊張、恐懼，覺(jué)得外面的人都在議論自己，說(shuō)自己的壞話(huà)；聽(tīng)到警車(chē)聲，就覺(jué)得是法院要來(lái)抓他；稱(chēng)有人跟蹤他、監(jiān)視他，妻子下藥要毒死他，單位上也有一些人要?dú)⑺；颊哂诋?dāng)年5月25日首次來(lái)我院門(mén)診就診，診斷：精神分裂癥,予“舒必利”口服，上述癥狀漸減輕、消失。后病情反復(fù)波動(dòng)，多次到門(mén)診就診，先后服用“舒必利、多慮平、佳樂(lè)定、米氮平、舍曲林、阿立哌唑”等藥物，能一直堅(jiān)持服藥。2015年3月16日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口部不自主蠕動(dòng)，同時(shí)伴左下肢抬舉無(wú)力，2015年3月23日，門(mén)診擬“遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙”收治我科。日常飲食尚可，夜眠欠佳，兩便正常。睡眠無(wú)規(guī)律，常白天打盹，晚上睡不著。既往史：無(wú)特殊。家族史：無(wú)特殊。過(guò)敏史：無(wú)特殊。精神檢查：意識(shí)清晰，接觸被動(dòng)，情感平淡，思維貧乏，意志行為減退，自知力不全。入院后查急診生化示:無(wú)異常。入院后醫(yī)囑予異丙嗪靜滴，予奧氮平、舍曲林、阿普唑侖抗精神病藥物口服，予護(hù)肝寧、益心舒膠囊、維生素E保肝保心藥物口服。3月30日患者口部蠕動(dòng)癥狀自覺(jué)減輕，左下肢無(wú)力較前好轉(zhuǎn),仍時(shí)有失眠現(xiàn)象，但較入院時(shí)有改善，白天感覺(jué)精力還可以，未見(jiàn)打盹現(xiàn)象。4月8日，患者口部蠕動(dòng)消失，左下肢肌力5級(jí)偏弱，對(duì)自身疾病有一定認(rèn)識(shí)，未訴失眠，予出院。2護(hù)理2.1護(hù)理評(píng)估2.1.1生理評(píng)估患者首測(cè)生命體征正常，T36.4℃P80次/分R18次/分BP120/80mmHg,身高170cm，體重74kg。日常飲食尚可，夜眠欠佳，兩便正常。睡眠無(wú)規(guī)律，常白天打盹，晚上睡不著?？诓坎蛔灾魅鋭?dòng),左下肢肌力3級(jí)。2.1.2心理功能評(píng)估接觸被動(dòng)，情感平淡，思維貧乏，意志行為減退，自知力不全。2.1.3社會(huì)功能評(píng)估患者興趣缺乏，生活被動(dòng)，不愿多出門(mén)?；颊叽嬖诨乇苄袨椋辉概c人交際，平日和母親住在一起，日常生活由母親和四個(gè)姐姐照料。2.1.4相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目分?jǐn)?shù)等級(jí)Barthel評(píng)分90分輕度依賴(lài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6分高度風(fēng)險(xiǎn)沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2分低度風(fēng)險(xiǎn)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分低度風(fēng)險(xiǎn)噎食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分低度風(fēng)險(xiǎn)異常不自主運(yùn)動(dòng)量表8分陽(yáng)性患者入院后，通過(guò)Barthel評(píng)分評(píng)估了患者的自理程度，評(píng)分結(jié)果90分，屬于輕度依賴(lài)?；颊叽嬖谧笙轮珶o(wú)力癥狀，通過(guò)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（見(jiàn)附表1）評(píng)估患者，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6分，屬高度風(fēng)險(xiǎn)。由于患者使用抗精神病藥物時(shí)均診斷為精神分裂癥，在治療遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的過(guò)程中，不能忽視對(duì)原疾病癥狀的評(píng)估及護(hù)理。在幻覺(jué)及妄想的支配下，患者很可能出現(xiàn)沖動(dòng)、自傷、自殺等風(fēng)險(xiǎn)。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的治療方案中需減少或停用抗精神病藥物，無(wú)疑增加了精神病性癥狀復(fù)發(fā)的概率；遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙是患者生活的又一重大應(yīng)激，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的情緒障礙，甚至出現(xiàn)悲觀厭世的想法。由于以上因素，對(duì)精神癥狀的評(píng)估仍很重要。該患者入院時(shí)沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2分，屬低度風(fēng)險(xiǎn)。自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分，屬低度風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，在全面停用抗精神病藥物后，TD癥狀可能會(huì)加重惡化，也可能逐步緩解[5]。采用異常不自主運(yùn)動(dòng)量表[6]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分反映患者癥狀嚴(yán)重程度。評(píng)分≥2分，說(shuō)明TD癥狀陽(yáng)性，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重。因此，在治療過(guò)程中，應(yīng)用異常不自主運(yùn)動(dòng)量表連續(xù)評(píng)估，嚴(yán)密觀察TD癥狀的變化。2.2護(hù)理措施2.2.1TD的護(hù)理口部蠕動(dòng)的護(hù)理由于患者口部異常運(yùn)動(dòng)，加之焦慮不安，常導(dǎo)致說(shuō)話(huà)含糊不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)吞咽障礙，因此護(hù)理上要積極加強(qiáng)疏導(dǎo)和心理溝通，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。入院第一天：向患者介紹住院環(huán)境和責(zé)任護(hù)士，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患者對(duì)陌生環(huán)境和自身病情的焦慮感。第二天：做好患者的飲食護(hù)理。進(jìn)餐時(shí)將患者置于易觀察的位置，以便及時(shí)觀察患者的進(jìn)食情況，防止患者因自控力差而去搶奪病友的食物而引起爭(zhēng)吵；遇到家屬為患者送菜時(shí)，及時(shí)減少主食的攝取量，避免進(jìn)食過(guò)多。因患者有口部蠕動(dòng)等不適癥狀，進(jìn)食時(shí)囑其放慢速度，防噎食?；颊邔?duì)給予的指導(dǎo)表示接受，并希望早日看好病，早日出院回家。第三天：頰肌、咽部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。在患者配合的情況下指導(dǎo)患者鼓腮、磕牙，做深呼吸、咳嗽訓(xùn)練，隨后做吸吮動(dòng)作，增強(qiáng)頰肌、咽部?jī)?nèi)收肌的自我控制能力，以放松頰肌及口輪匝肌運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)頻次：3次／d，5min／次。第四天：訓(xùn)練舌部功能，指導(dǎo)患者進(jìn)行舌部前伸、后縮、側(cè)方擺動(dòng)和舌背卷曲運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)舌部靈活性，每個(gè)動(dòng)作做5次為1組，每日做2組。同時(shí)繼續(xù)予頰肌、咽部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。第五天：發(fā)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，先利用單字進(jìn)行聯(lián)系，然后到多音字、句、段，每天2次，每次5分鐘。同時(shí)繼續(xù)予頰肌、咽部?jī)?nèi)收肌及舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。之后的住院期間，每日督促患者完成頰肌、咽部?jī)?nèi)收肌、舌部及發(fā)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?；颊吣馨疵咳沼?xùn)練要求完成任務(wù)。預(yù)防跌倒由于患者出現(xiàn)左下肢無(wú)力，患者不能正常行走，走路呈歪斜式；住院期間又給予阿普唑侖治療，加重了摔傷的風(fēng)險(xiǎn)。保持病區(qū)內(nèi)地面干燥、平坦，防止患者跌倒摔傷。嚴(yán)密觀察不自主運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重程度，每日按計(jì)劃完成口部蠕動(dòng)的訓(xùn)練，緩解緊張情緒，放松肌肉。告知患者不要做劇烈的運(yùn)動(dòng)，讓患者穿著輕便舒適的軟底防滑鞋。加強(qiáng)機(jī)體功能訓(xùn)練，保持自我照顧的能力患者雖有遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)，但仍能自理日常生活，鼓勵(lì)患者繼續(xù)完成自我照顧的行為。入院后，針對(duì)患者的情況為患者制定功能訓(xùn)練計(jì)劃：坐位運(yùn)動(dòng)操：1.根據(jù)評(píng)估內(nèi)容，確定每日活動(dòng)量，告知患者，取得配合。2.熱身運(yùn)動(dòng)：頭部運(yùn)動(dòng)、上肢伸展運(yùn)動(dòng)、腰胸部伸展運(yùn)動(dòng)。3.下肢運(yùn)動(dòng)，小腿抬高運(yùn)動(dòng)，大腿抬高運(yùn)動(dòng)，起坐運(yùn)動(dòng)。上組動(dòng)作8組為一個(gè)循環(huán)，動(dòng)作結(jié)束后30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。每天鍛煉時(shí)間20-30分鐘，每天一次。坐位運(yùn)動(dòng)鍛煉7天后，繼續(xù)評(píng)估患者的情況，鼓勵(lì)患者過(guò)渡到站位運(yùn)動(dòng)，注重對(duì)上下肢運(yùn)動(dòng)的節(jié)奏性及規(guī)則性訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行雙手?jǐn)[臂及直線(xiàn)行走的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。所有的訓(xùn)練前、后，均輔以放松訓(xùn)練，放松時(shí)間10min。在訓(xùn)練過(guò)程中，密切觀察患者的情況合理安排休息時(shí)間?；颊哂捎谧笙轮珶o(wú)力,訓(xùn)練之初往往出現(xiàn)不能掌握平衡的情況，為保證患者安全，故先為患者設(shè)計(jì)的是“坐位運(yùn)動(dòng)操”。運(yùn)動(dòng)持續(xù)一周后，患者左下肢無(wú)力感減輕。在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，用語(yǔ)言鼓勵(lì)患者，以便集中其注意力而減少不自主運(yùn)動(dòng)。當(dāng)感覺(jué)患者輕微喘氣或有出汗時(shí)及時(shí)停止訓(xùn)練，安排患者休息。在整個(gè)訓(xùn)練中，患者未出現(xiàn)跌倒摔傷等不良事件。行為治療是綜合治療精神分裂癥的一種常用的重要方法，具體包括：督促患者做一些力所能及的活動(dòng)，如鋪床、疊被等；適當(dāng)安排娛樂(lè)活動(dòng)，如打牌、下棋等；適量運(yùn)動(dòng)。行為療法對(duì)精神分裂癥患者改變不良的生活方式，改善負(fù)性情緒有良好的作用，使其積極配合治療[7]。本科室安排了一些工娛療活動(dòng)，如打牌、下棋，鼓勵(lì)患者參加，督促患者疊被，給予正性激勵(lì)，維持患者自我照顧的能力。2.2.2失眠的護(hù)理藥物干預(yù)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)地藥物治療。根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整藥物種類(lèi)和劑量，密切觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)。認(rèn)知干預(yù)有部分失眠患者，完全是由于對(duì)睡眠認(rèn)知出現(xiàn)偏差而加重失眠，甚至導(dǎo)致失眠。對(duì)患者提供睡眠認(rèn)知干預(yù)，幫患者正確認(rèn)識(shí)睡眠現(xiàn)象，不盲目追求睡眠時(shí)間而忽視睡眠質(zhì)量。健康指導(dǎo)普遍的認(rèn)識(shí)是：良好的睡眠習(xí)慣、正常的飲食結(jié)構(gòu)、生活規(guī)律、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等，都是預(yù)防失眠的重要方法。而少數(shù)失眠患者對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，或不能自覺(jué)地培養(yǎng)這種良好的行為習(xí)慣。指導(dǎo)患者睡前避免過(guò)度興奮、過(guò)度思考問(wèn)題等；避免過(guò)度臥床，白天多進(jìn)行體育活動(dòng)。通過(guò)健康指導(dǎo)和心理行為干預(yù)，提高認(rèn)識(shí)，糾正陋習(xí)，培養(yǎng)良好的生活方式，促進(jìn)康復(fù)。心理護(hù)理針對(duì)患者的具體情況，盡量多地與患者進(jìn)行心理溝通和情感交流，給予積極的心理疏導(dǎo)和精神安慰，恢復(fù)患者的心理平衡和情感穩(wěn)定。發(fā)揮家屬的親情優(yōu)勢(shì)，在仔細(xì)傾聽(tīng)患者的訴求、了解其內(nèi)心的痛苦，幫助解決其困難，解除患者的后顧之憂(yōu)，穩(wěn)定情緒，從而改善睡眠質(zhì)量。心理護(hù)理貫穿患者住院整個(gè)過(guò)程中。2.2.3出院指導(dǎo)喻東山[8]研究發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的易感因素分兩部分，一部分是與疾病和藥物有關(guān)，另一部分是與體質(zhì)和嗜好有關(guān)。如果急性錐體外系反應(yīng)嚴(yán)重，則TD危險(xiǎn)性高；如果再加上家族中有自發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙者，服抗精神病藥后出現(xiàn)高催乳素血癥引發(fā)的性功能障礙、有煙酒嗜好、又是老年人，則TD危險(xiǎn)性更高。出院宣教內(nèi)容，分為兩部分：1.對(duì)患者的宣教，告知堅(jiān)持服藥的重要性，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，避免自行停藥、減藥。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，并觀察藥物不良反應(yīng)，定期到醫(yī)院監(jiān)測(cè)血糖、血常規(guī)、生化、藥物濃度、心電圖等指標(biāo)。2.對(duì)家屬的宣教，告知家屬功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)患者家屬學(xué)會(huì)患者功能訓(xùn)練的方法，并在日常生活中督促其完成。宣教TD的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者家屬密切觀察患者左下肢肌力的變化，定期到門(mén)診復(fù)查，出現(xiàn)病情變化及不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)就診。督促患者保持生活規(guī)律，避免不良刺激，保持情緒穩(wěn)定。加強(qiáng)對(duì)患者家屬的宣教，強(qiáng)調(diào)家屬對(duì)患者的以上活動(dòng)起到監(jiān)督、協(xié)助及鼓勵(lì)的作用。告知堅(jiān)持服藥的重要性，督促患者按時(shí)服藥，避免自行停藥、減藥。3.效果評(píng)價(jià)評(píng)估項(xiàng)目入院出院分?jǐn)?shù)／等級(jí)分?jǐn)?shù)／等級(jí)Barthel評(píng)分90分／輕度依賴(lài)100分／完全獨(dú)立跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6分／高度風(fēng)險(xiǎn)4分／中度風(fēng)險(xiǎn)沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2分／低度風(fēng)險(xiǎn)2分／低度風(fēng)險(xiǎn)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分／低度風(fēng)險(xiǎn)4分／低度風(fēng)險(xiǎn)噎食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分／低度風(fēng)險(xiǎn)4分／低度風(fēng)險(xiǎn)異常不自主運(yùn)動(dòng)量表8分／陽(yáng)性1分／陰性患者住院期間，根據(jù)量表要求對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性評(píng)估，出院時(shí)患者Barthel評(píng)分達(dá)100分，經(jīng)過(guò)護(hù)理患者自理能力由輕度依賴(lài)轉(zhuǎn)為完全獨(dú)立。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由6分降至4分，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)由高危降至中危。沖動(dòng)、自殺、噎食評(píng)分沒(méi)有變化，仍屬于低度風(fēng)險(xiǎn)。異常不自主運(yùn)動(dòng)量表評(píng)估：入院初8分，住院一周5分，出院時(shí)1分。由陽(yáng)性癥狀比較重的8分降至陰性癥狀1分。3月30日患者口部蠕動(dòng)癥狀自覺(jué)減輕，左下肢無(wú)力較前好轉(zhuǎn)，仍時(shí)有失眠現(xiàn)象，但較入院時(shí)有改善，白天感覺(jué)精力還可以，未見(jiàn)打盹現(xiàn)象。4月8日，患者口部蠕動(dòng)消失，左下肢肌力5級(jí)偏弱，未訴失眠，對(duì)自身疾病有一定認(rèn)識(shí)，予出院。4.小結(jié)和體會(huì)精神分裂癥伴遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙這類(lèi)患者在精神科臨床并非少見(jiàn)。TD目前其發(fā)生機(jī)理還不十分清楚，有多巴胺增敏假說(shuō)、γ-氨基丁酸（GABA）功能低下假說(shuō)以及神經(jīng)毒素假說(shuō)等；在治療上雖有一些探索，但效果不甚理想，也未發(fā)現(xiàn)比較明確有效的治療方法。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，目前主要處理措施是調(diào)整抗精神病藥以及加強(qiáng)對(duì)患者的照顧與護(hù)理訓(xùn)練，盡量改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。該患者TD的癥狀發(fā)現(xiàn)的比較早，再加上治療、護(hù)理的及時(shí)性，患者取得了比較滿(mǎn)意的治療效果?；颊叱鲈簳r(shí)，左下肢肌力仍較正常減弱，為5級(jí)偏弱，功能鍛煉仍至關(guān)重要。臨床上大部分患者出現(xiàn)癥狀后由于治療時(shí)間的延誤和效果的不佳，癥狀一直存在，給患者的生活造成了嚴(yán)重的影響。對(duì)于這類(lèi)疾病，預(yù)防比治療更為重要。護(hù)理人員在日常工作中應(yīng)做好常見(jiàn)抗精神病藥物不良反應(yīng)的健康宣教，以確保精神障礙患者及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解。精神分裂癥患者的自我控制能力較差，對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)不足，出院后常不能積極配合治療和護(hù)理，對(duì)治療的依從性低，且病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，往往影響治療效果。本院尚未開(kāi)展精神分裂癥患者的延續(xù)護(hù)理這項(xiàng)工作?；颊叱鲈汉蟮墓δ苠憻捠欠竦玫匠掷m(xù)性的開(kāi)展也不得而知。這是此次個(gè)案護(hù)理的不足之處，也是我們以后工作可以改善的內(nèi)容。參考文獻(xiàn)[1]沈漁邨．精神病學(xué)[M]．3版.．北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：929．

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