外科急性胰腺炎護理教學查房

急性胰腺炎護理教學查房查房內容：急性胰腺炎營養(yǎng)支持的護理查房形式：三級查房查房地點：示教室、病房參加人員：護士長、主管護師2人、護師7人、護士2人、實習護士4人護士長：急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）作為胰腺的一種自身消化性疾病，是臨床常見的急腹癥之一。下面我先和大家一起復習一下相關知識。正常胰腺內，酶原（如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原）尚未有活性，胰管上皮有黏多糖層保護，腺泡具有代謝活力，胰腺和血液中有抑制胰酶的物質，所以胰液不損害胰腺組織。當胰液引流受阻、逆向胰腺組織時，水分、碳酸氫鹽等即可滲入間質內，胰管上皮因內壓增高（或加以逆流膽汁的損害作用）而受損，胰酶激活而對胰腺組織起消化作用。于是，胰腺發(fā)生充血、水腫，包膜緊張度增高，此種改變?yōu)樗[性胰腺炎。若及時解除胰管梗阻因素，則炎癥較易消退；若胰管梗阻因素不能及時解除，或者發(fā)病開始即有胰腺細胞的大量破壞，則胰腺可發(fā)生廣泛的自體消化。胰蛋白酶、血小板破壞、組織壞死或感染毒素等促使大量血管活性物質釋放，加以失液、心肌抑制因子、彌散性血管內凝血等因素，導致胰腺出血和壞死，稱為出血壞死性胰腺炎。出血壞死性胰腺炎和嚴重的水腫性胰腺炎可繼發(fā)多種并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是休克。其他常見并發(fā)癥有化膿性感染，如化膿性腹膜炎、胰周圍膿腫、敗血癥等，主要的致病菌是來自腸道的革蘭陰性菌。在休克和感染條件下，又可繼發(fā)急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、中毒性腦病等多器官衰竭。因此重癥胰腺炎起病兇險，病情復雜，并發(fā)癥和死亡率高。由于對急性胰腺炎患者的營養(yǎng)支持合理與否直接關系到患者的成功救治，為此，今天我們組織一次關于急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持護理的教學查房。下面請責任護士小施匯報病史。施護士：8床，患者徐先生，35歲。因“上腹痛1h余”于2008年10月23日以“重癥急性胰腺炎”急診入院?；颊?3日晚聚餐時大量飲酒，1h后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇不能緩解伴嘔吐胃內容物，遂至本院急診就診。查體：體溫38.7℃，脈搏128/min，呼吸28/min，血壓13.3/8kPa（100/60mmHg），脈搏氧飽和度（SpO?）90%，患者煩躁，查體欠合作，腹膨隆、腸鳴音消失，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，肝、腎區(qū)叩痛，腹水征陽性。血常規(guī)：白細胞14×10?/L，紅細胞5.2×1012/L，血紅蛋白110g/L，中性粒細胞93%，血淀粉酶1059蘇氏單位。B超示胰腺炎性改變，腹腔積液。CT示胰腺體、尾部壞死。遂以“重癥急性胰腺炎”急診收入ICU監(jiān)護。入室后立即給予心電監(jiān)護，心率138/min，呼吸急促達32/min，血壓12/7.3kPa（90/55mmHg），SpO?82%，患者神志模糊，表情淡漠，皮膚、四肢出汗、冰冷，明顯發(fā)紺，急查動脈血氣：pH7.38，PaCO?7kPa（55mmHg），PaO?7.3kPa（55mmHg）；胸部X片提示膈肌抬高，兩肺盤狀不張，胸腔積液。立即緊急經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸糾正低氧血癥，按常規(guī)禁食、持續(xù)胃腸減壓，抗炎、抑酸，抑制胰酶分泌，抑制炎性反應及完全胃腸外營養(yǎng)等綜合治療?，F(xiàn)為人室后第4天，神志在丙泊酚作用下處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸機輔助呼吸，模式SIMV，潮氣量560ml，頻率12/min，PEEP12cmH?O，吸入氧濃度（FiO?）55%，SpO?維持在98%左右，血氣分析大致正常，體溫波動在37.8～38.6℃，心率95/min左右，血壓在多巴胺作用下維持在14.7/8.7kPa（110/65mmHg），昨日24h尿量在呋塞米作用下2250ml。查體：腹部膨隆，腹肌緊張較入院時緩解，仍有輕度壓痛，未聞及腸鳴音。今晨輔助檢查：血糖12.8mmol/L，白細胞11×10?/L，血紅蛋白120g/L，中性粒細胞92%，血淀粉酶600蘇氏單位，尿淀粉酶920蘇氏單位，血肌酐215mmol/L?；颊攥F(xiàn)存主要護理問題：①低效性呼吸形態(tài)；②清理呼吸道無效；③營養(yǎng)失調——低于機體需要量；④組織灌注不足；⑤體溫異常；⑥生活自理能力喪失。護士長：從小施的病史匯報我們可知，患者壯年男性，因大量飲酒突發(fā)急性重癥胰腺炎，現(xiàn)為人院后第4天，病情危重，呼吸機輔助呼吸，生命體征尚平穩(wěn)，腸鳴音未恢復。目前在治療上仍按常規(guī)給予禁食、持續(xù)胃腸減壓，抗炎、抑酸，抑制胰酶分泌，抑制炎性反應及完全胃腸外營養(yǎng)等。對于該患者來說因急性重癥胰腺炎導致多器官功能損害，目前呼吸機支持與管理，炎性反應綜合征的控制以及各系統(tǒng)臟器功能的支持等多是救治的難點問題，我們今天查房的重點是從護理角度考慮該患者的營養(yǎng)支持問題，因為急性重癥胰腺炎患者的階段性營養(yǎng)支持直接關系到患者的預后，而且營養(yǎng)支持管理也是ICU值得探討的護理課題。說到營養(yǎng)支持我們首先要考慮的是代謝問題。請問小李，急性重癥胰腺炎作為ICU收治的常見危重疾病之一，在代謝上有哪些特點?有哪些指標可以支持徐先生存在營養(yǎng)失調問題?李護師：急性重癥胰腺炎和其他ICU收治的危重病人一樣，均因應激狀態(tài)引起一系列以高代謝為主的代謝平衡紊亂，表現(xiàn)為①高能量消耗代謝——能量消耗和需求增加；②高分解代謝——尿氮排出增加；③高血糖；④免疫功能障礙；⑤胃腸功能障礙等。小施在病史匯報里提到患者血糖高為12.8mmol/L，體溫在37.8℃以上，隨著體溫升高患者基礎代謝率也將升高，腸鳴音無表示胃腸功能障礙，因此可以確定患者徐先生也處于高代謝狀態(tài)。護士長：小李分析得很對，危重病人多呈高代謝狀態(tài)，分解代謝高于合成代謝，因此在危重病人救治過程中均需通過營養(yǎng)素的補充與調控來恢復機體的正常狀態(tài)，這是危重病人營養(yǎng)支持的基本原則。請問小沈，根據(jù)你的臨床實踐，危重病人營養(yǎng)支持應遵循哪些原則?主管護師小沈：根據(jù)我的經(jīng)驗，危重病人營養(yǎng)支持的原則，第一是在應用營養(yǎng)支持前應先進行營養(yǎng)狀態(tài)的評估，了解患者在本次患病前有關營養(yǎng)狀態(tài)的病史，如有無肝病、心力衰竭、腎衰竭等，并及早給予營養(yǎng)支持。第二是給予營養(yǎng)量時應根據(jù)患者的體重、基礎代謝率、氮平衡測定結果等進行計算，最好能用間接能量測定儀測定能量需求，但目前臨床應用較少，營養(yǎng)過少或過多都將加重機體的代謝紊亂。第三是首選腸內營養(yǎng)，可用鼻胃管或腹部手術時預行空腸置管造口。但在胃無張力或血容量不穩(wěn)定、內臟血流減少的患者，應限制腸內營養(yǎng)量以防胃滯留或誤吸。第四是當胃腸功能紊亂或進食量不足時應及早應用腸外營養(yǎng)，以保證患者能獲得能量、蛋白質與水、電解質的補充。當胃腸功能恢復后，再由腸外營養(yǎng)過渡到腸內營養(yǎng)。第五由于危重病人的代謝紊亂情況常因人、因病而異，應用營養(yǎng)支持時應仔細監(jiān)測，及時調整輸入營養(yǎng)的質與量，避免發(fā)生更多的代謝紊亂和器官功能障礙。護士長：剛才小沈已經(jīng)很清楚地給大家提出了腸內外營養(yǎng)選擇的原則問題，其中談到“當胃腸功能紊亂或進食量不足時應及早應用腸外營養(yǎng)；當胃腸功能恢復后，再由腸外營養(yǎng)過渡到腸內營養(yǎng)”，請問如何評估一個病人的胃腸功能是否恢復?目前徐先生的胃腸功能如何?秦護師：臨床主要通過聽診腸鳴音來判斷胃腸功能是否恢復。腸鳴音即腸蠕動時，腸內氣體和液體隨之流動而產生的一種斷續(xù)的咕嚕聲。正常情況下每分鐘4～5次。當腸蠕動增強時，每分鐘在10次以上，稱為腸鳴音亢進，多見于急性腸炎、腸梗阻、服用瀉藥后等。腸鳴音減弱時，持續(xù)3～5min以上才能聽到一次腸鳴音或仍然聽不到者，稱腸鳴音減弱或消失，可見于急性腹膜炎、嚴重膿毒血癥引起的腸麻痹。在急性胰腺炎早期，由于腹腔內大量滲液導致腹膜炎、腸麻痹，此時腸鳴音減弱甚至消失，隨著炎癥的控制和腹腔內炎性滲出物的減少，患者腸鳴音會逐漸恢復，最后出現(xiàn)肛門排便、排氣，此時表示患者胃腸功能恢復，可過渡為腸內營養(yǎng)。目前，徐先生經(jīng)腹部體檢聽診無腸鳴音，可見患者的腸鳴音尚未恢復，不適合腸內營養(yǎng)。護士長：小秦講得對。根據(jù)病史匯報，目前患者徐先生還屬于急性胰腺炎的早期，聽診無腸鳴音，患者有明顯的腹脹，因此目前采取的是完全胃腸外營養(yǎng)（TPN），誰能敘述一下為什么要對該患者實施TPN?王護師：所謂TPN就是不使用已有的胃腸道（嚴重病變的或無小腸的），而全部營養(yǎng)要素經(jīng)由胃腸道以外的途徑供給機體。營養(yǎng)要素以靜脈制劑形式科學地混合在一起配成全靜脈營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture，TNA），TNA通過靜脈途徑提供給人體完全、充足的營養(yǎng)素，以達到維持機體代謝、促進傷口愈合及正常的生長發(fā)育。急性重癥胰腺炎早期治療的基本原則就是使“胰腺休息”，減少胰腺分泌，禁食和TPN可以滿足機體高代謝狀態(tài)需求，有效抑制蛋白質分解，減少負氮平衡，改善全身狀況，增加微循環(huán)，有利于胰腺水腫的吸收，一定程度上促使胰腺功能早日恢復正常，避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。護士長：TPN也就是大家平常所說的靜脈營養(yǎng)大袋，那誰能結合臨床實際談談靜脈營養(yǎng)大袋常包括哪些成分?各有什么作用?主管護師辦陳：靜脈營養(yǎng)大袋的常用成分是葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質、維生素（包括水溶性和脂溶性維生素）、微量元素和胰島素。葡萄糖提供機體所需的主要能量，臨床常用的是25%葡萄糖，1g葡萄糖代謝可提供4kcal（1kcal=4.184J）的熱量，由于葡萄糖的代謝依賴胰島素，因此胰島素是營養(yǎng)大袋不可缺少的成分；脂肪是靜脈營養(yǎng)中重要的營養(yǎng)物質，臨床常用20%或30%的脂肪乳劑，它不但可以提供能量，而且還可為機體提供必需脂肪酸，氧化1g脂肪可提供9kcal的熱量；氨基酸提供機體所需氮源；電解質主要包括10%氯化鈣、0.9%氯化鈉和10%氯化鈣，10%葡萄糖酸鈣和25%硫酸鎂；水樂維他是水溶性維生素，維他利匹特是脂溶維生素，補充機體每日所需維生素；微量元素臨床常用的是安達美。臨床上根據(jù)患者上述物質的需要量以一定比例配置成營養(yǎng)大袋然后輸注，使各種營養(yǎng)素同時均勻輸入，有利于機體更好地代謝利用，維持營養(yǎng)代謝平衡。護士長：小陳講得對，大家都知道為了保證TPN的正確有效輸入，靜脈營養(yǎng)大袋的正確配制是關鍵，也是ICU護士必須掌握的操作技能，小于你在擔任藥物配制工作，能否給大家報告一下如何配制靜脈營養(yǎng)大袋?于護師：靜脈營養(yǎng)大袋配制方法主要包括兩大點：一是配液前準備，二是混合順序。關于配液前準備包括配液前將所用物品準備齊全，避免因多次走動而增加污染的機會。檢查所有的藥液有無變質、渾濁，有無絮狀物，瓶子有無裂縫，瓶口有無松動，并經(jīng)第二人核對后方可加藥。3L袋的外包裝輸液袋、管道有無破損，并檢查有效期。關于混合的順序：①把電解質、胰島素加入葡萄糖液中，一般胰島素與葡萄糖的比例為1:4，添加時要雙人核對；②把微量元素安達美加入氨基酸溶液中；③把水樂維他及維他利匹特（成人）加入脂肪乳劑中；④用3L靜脈營養(yǎng)大袋把加入添加劑的液體按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑的順序進行混合，并不斷搖動，使之均勻混合。護士長：好，除了于護師講的之外，配制還有較高的要求。大家都知道嗎?護師：在配制靜脈營養(yǎng)液時，要求所有操作要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。有條件的醫(yī)院，靜脈營養(yǎng)液的配制應由藥房或制劑室完成或在病房內設有專門的配制室。加藥過程中注意千萬不可將電解質溶液直接加入脂肪乳劑內，以防脂肪乳劑被破壞。鈣劑與磷酸鹽應分別加在不同的溶液內稀釋，以免發(fā)生磷酸氫鈣的沉淀。在加入葡萄糖和氨基酸以后應肉眼檢查一下有無沉淀生成，確認無沉淀后再加入脂肪乳液體。肖護師：在營養(yǎng)液中要注意不應加入其他藥物，除非已證實不影響其相容穩(wěn)定性的驗證或報道。配置時要邊加邊搖勻。因為脂肪乳劑是由脂肪小球構成，這些小球易聚集使粒子的體積增大浮到表面發(fā)生分層現(xiàn)象，即時振搖是可逆的，但進一步發(fā)展則不可逆，輸入靜脈易發(fā)生脂肪栓塞。王護師：全靜脈營養(yǎng)混合液（TNA）最好現(xiàn)配現(xiàn)用。靜脈營養(yǎng)液一般應在24h內輸完，最多不得超過48h。配制后的靜脈營養(yǎng)液若不及時輸注或長時間放置就會出現(xiàn)游離的棕黃色脂性油滴，即為融合反應，其顆粒直徑在0.4～0.5μm易發(fā)生聚集，>5μm的脂肪顆粒超過總脂肪量的0.4%就不可輸注，顆粒直徑在5～50μm就具有致命性。如由于某些特殊原因不能及時的輸注時，應儲存于4℃的冰箱中，但存放時間不可超過24h。于護師：陽離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，最終導致水油分層。高濃度鈣與鎂有競爭性拮抗作用，所以在加藥時還應注意葡萄糖酸鈣與硫酸鎂分開加，稀釋后再混合，如必須加在一瓶藥液內的，應先加硫酸鎂，再加葡萄糖酸鈣，以免造成硫酸鈣的沉淀析出。配好的TNA營養(yǎng)大袋應標明患者姓名、床號、液體量與總量、胰島素量、配制時間、配制者及校對者雙簽名。實習護士小吳：老師，在ICU靜脈營養(yǎng)袋常規(guī)24h勻速輸注，而在普通病房營養(yǎng)大袋一般晚間就輸注完畢，請問哪個合理些?胡護師：營養(yǎng)大袋按輸注方式分為持續(xù)輸注法和循環(huán)輸注法。所謂持續(xù)輸注法就是將1天的營養(yǎng)液在24h內持續(xù)均勻輸人到體內的方法。此時由于各種營養(yǎng)物質同時按比例輸入，對機體氮源、能源及其他營養(yǎng)物質的供給處于持續(xù)均勻狀態(tài)，胰島素的分泌較為穩(wěn)定，血糖值也就不會因輸入糖量較多而有大的波動，對機體內環(huán)境的影響相對恒定，便于糾正。一般在腸外營養(yǎng)早期尤其是還在探索最佳營養(yǎng)量階段都采用持續(xù)輸入法，患者易于適應。但持續(xù)輸注營養(yǎng)液由于胰島素處于持續(xù)高水平狀態(tài)，會阻止脂肪分解，促進脂肪合成，并使葡萄糖以糖原形式儲入肝臟，因此常出現(xiàn)脂肪肝或肝大，影響肝臟功能，因此不適于長期行腸外營養(yǎng)支持的患者。循環(huán)輸注是在持續(xù)輸注營養(yǎng)液較穩(wěn)定的基礎上縮短輸注時間，使患者有一段不輸液體的間期。該法適用于需長期接受腸外營養(yǎng)，而且腸外營養(yǎng)的質和量均已穩(wěn)定。由于我科病人都處于腸外營養(yǎng)的早期，病情不穩(wěn)定，需不斷調整營養(yǎng)，因此宜采取24h持續(xù)輸注法；而普通病房患者一般病情相對穩(wěn)定，腸外營養(yǎng)的質和量均已穩(wěn)定，可以采用循環(huán)輸注法。護士長：美國的“危重病人靜脈營養(yǎng)液輸注方式指南”建議，在ICU監(jiān)護治療的危重病人應24h勻速輸注營養(yǎng)液。目前在普通病房一般都采用循環(huán)輸注法，一方面是因為夜間病房護士力量相對薄弱，難以按時輸液巡視，另一方面也是病人病情相對穩(wěn)定。但是循環(huán)輸注時，如果輸注速度控制不當，可以造成血糖忽高忽低，即速度過快時可能發(fā)生高血糖，突然停止輸注時又會出現(xiàn)低血糖。目前病房里營養(yǎng)大袋大多在日間以較快速度輸注，一般在晚間輸注完畢，這也是病房里為什么低血糖發(fā)生率高于ICU的原因。我們在給徐先生實施完全胃腸外營養(yǎng)支持，在輸注營養(yǎng)大袋期間我們除了要密切觀察血糖變化外，還應注意觀察哪些并發(fā)癥?請大家積極討論。李護師：首先為肝膽系統(tǒng)異常，20%～40%的長期應用腸外營養(yǎng)的患者肝臟酶譜可出現(xiàn)異常，肝臟酶譜的異常多在腸外營養(yǎng)支持2周出現(xiàn)；堿性磷酸酶（AKP）、谷草轉氨酶（GOT）、谷丙轉氨酶（GPT）、谷酰轉氨酶等可有不同程度升高；此外，總膽紅素、直接膽紅素、乳酸脫氫酶等也會升高。其次為腸道屏障受損，食物的消化和吸收有賴于胃腸道及其他消化腺的正常功能，而腸道黏膜等結構與功能的正常又依賴于正常的食物剌激；長期禁食狀態(tài)會導致腸上皮絨毛萎縮、變稀，黏膜皺褶變平，腸壁變薄，使腸道屏障的結構受損、功能減退；接受腸外營養(yǎng)支持的患者由于長期禁食，腸道屏障受損。屠護師：還有與導管相關的并發(fā)癥。一是空氣栓塞。它可發(fā)生在置管、輸液及拔管過程中。二是導管栓子形成。置管時導管在穿刺針內倒退，導致導管被針尖銳利的刃面所切斷或由于導管質量不佳在靜脈內發(fā)生斷裂；導管固定不牢或導管斷裂致使導管全部滑進靜脈。三是導管尖端異位。為防止發(fā)生異位，在導管放置后需通過抽回血等方式檢查其位置是否正常。四是靜脈炎、血栓形成、栓塞。原因與高滲透壓液體對血管壁的刺激和導管材料不佳兩方面有關。一旦導管周圍血栓形成或栓塞診斷成立，應立即拔除導管。五是氣胸、血胸和血氣胸，與置管穿刺有關。六是穿刺部位的血管、淋巴管（胸導管）、神經(jīng)損傷、皮下氣腫等。王護師：感染也是腸外營養(yǎng)主要并發(fā)癥之一，有局部感染和全身感染兩種。局部感染主要見于導管穿刺點的皮膚和導管尖端周圍血管壁。全身感染也就是導管敗血癥，是腸外營養(yǎng)的嚴重并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)導管感染是指在腸外營養(yǎng)支持期間出現(xiàn)無其他原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)；拔除導管后癥狀消除或減輕；導管尖端細菌培養(yǎng)與周圍靜脈血培養(yǎng)結果一致。于護師：還有代謝性并發(fā)癥，主要是糖代謝紊亂。高血糖的常見原因是快速輸入高糖液，胰島素分泌量不足，“胰島素抵抗”或存在高糖疾病因素；低血糖常發(fā)生在停輸營養(yǎng)液后15～30min。還有必需脂肪酸缺乏癥。與輸入氨基酸有關的代謝并發(fā)癥，如血漿氨基酸不平衡和高氨血癥。電解質紊亂包括酸堿失衡、低血鉀及低鎂血癥等。微量元素缺乏癥包括鋅缺乏、銅缺乏、硒缺乏等。最后還有維生素缺乏癥。護士長：從各位的發(fā)言中我們知道靜脈營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率較高，在實施過程中必須加強預防和監(jiān)控。由于長期腸外營養(yǎng)支持會導致腸道屏障受損，誘發(fā)腸源性感染，為此目前許多學者提出，對于重癥胰腺炎患者不必等到腸鳴音完全正常及排便、排氣就可實施腸內營養(yǎng)，而且大量的臨床實踐也證明早期腸內營養(yǎng)有助于保護腸黏膜屏障的結構和功能，明顯減少腸道菌群移位的風險及感染并發(fā)癥的發(fā)生，能有效克服胰腺炎癥壞死所致的胃十二指腸動力障礙。但在腸內營養(yǎng)（EN）的具體實施中有許多注意事項，因為過早或過多實施腸內營養(yǎng)會加重炎癥反應，刺激胰腺分泌，從而加重病情，延長病程，對胰腺炎治療無益。因此，有學者提出了急性重癥胰腺炎的“階段性營養(yǎng)支持概念”，大家對此有概念嗎?有誰聽說過或看過類似的文章報道沒有?主管護師小陳：“階段性營養(yǎng)支持”就是將胰腺炎的營養(yǎng)治療分4個階段。第一階段是腸外營養(yǎng)（PN）支持：在發(fā)病或術后3～4d，待循環(huán)功能穩(wěn)定，水、電解質及酸堿失衡糾正后開始實施，持續(xù)7～10d。第二階段是腸外與腸內營養(yǎng)支持結合（PN+EN支持）:在發(fā)病或術后2周左右。一旦患者胃腸功能恢復，血、尿淀粉酶正常，病情得以控制，就應由PN向EN過渡，逐漸減少PN，增加EN。第三階段是腸內營養(yǎng)（EN）支持：PN+EN1周后，若無不良反應，即可完全過渡到EN，并增加熱量供給。此階段多數(shù)患者營養(yǎng)指標明顯增加。第四階段是口服飲食階段，應避免刺激性食物攝入?！半A段性營養(yǎng)支持治療”可保持腸黏膜完整，增強免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。護士長：大家回答得很好。目前該患者為發(fā)病第4天，在TPN支持階段，在后續(xù)治療中給他實施EN，我想與大家討論一下實施腸內營養(yǎng)（EN）后我們在護理過程中要注意哪些問題?如何來實施?張護師：腸內營養(yǎng)的護理要點包括一般護理和管道護理。護士長：請先講一般護理措施。張護師：一般護理措施。第一點，觀察生命體征，了解有無腸道感染。第二點，每日測定患者體重，準確記錄24h出入量。第三點，通過留取24h尿、測血糖、尿糖及生化檢查，評定患者的氮平衡、糖代謝和電解質平衡情況。第四點，防止腸內營養(yǎng)液配制及輸注污染，配制的營養(yǎng)液及裝營養(yǎng)液的器具必須無菌，每日配制當日量，并存放于4℃冰箱內，時間不宜超過24h，每瓶營養(yǎng)液（500ml）輸注時間不超過8h，輸注管路24h更換。第五點，營養(yǎng)液輸注時，應適當加溫，一般保持在37～38℃為宜，如果溫度過低可能會引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。第六點，營養(yǎng)液的輸入應按照濃度由低到高、容量由少到多、滴速由慢到快的原則，逐漸增加至患者能夠耐受的濃度和速度。通常開始為每日濃度8%的1000ml逐漸加至濃度25%的2500～3000ml/d，滴速可由40～60ml/h開始，7～10d后，達到營養(yǎng)需要量盡量采用連續(xù)滴注法。第七點，經(jīng)胃管鼻飼時應取坐位、半臥位或床頭抬高30°，以防反流；鼻飼完畢應維持上述體位30～40min；如果發(fā)現(xiàn)有胃潴留時應及時停止灌注，病人取右側臥位。護士長：張護師把一般護理措施說得很細了。由于腸內營養(yǎng)通常通過胃管、鼻空腸管、造瘺管等給予，營養(yǎng)管道的護理非常的重要，徐護士你來說一說營養(yǎng)支持管道的護理措施及注意事項有哪些?徐護士：好的，營養(yǎng)支持管道護理包括有：第一，營養(yǎng)管道應妥善固定，以減少導管對鼻咽部的刺激和防止導管脫出。第二，每天檢查固定于鼻區(qū)的膠布或腹部的造瘺管出口處的縫線，防止營養(yǎng)管脫出。第三，保持營養(yǎng)管道的通暢，每瓶營養(yǎng)液輸注前后用30～50ml溫開水沖洗導管；即使在停止輸人期間，也要常規(guī)每4h沖洗導管1次，防止管道內堵塞；營養(yǎng)液輸注前應搖勻，使用過程中如因各種原因暫停輸入，需用溫開水沖洗管路，防止營養(yǎng)液長時間存留于導管內變質凝固而堵塞導管；如果導管堵塞，可嘗試反復低壓沖洗，切勿加壓沖洗。第四，對昏迷的腸內營養(yǎng)的病人，要給予每日兩次的口腔護理，以保持口腔清潔，防止口腔感染。實習護士小?。簞偛艔埨蠋熣劦轿镐罅魰r要暫停EN，我們在臨床如何判斷患者有無發(fā)生胃潴留?張護師：所謂胃潴留又稱胃排空延遲，是指胃內容物貯積而未及時排空。凡嘔吐出4～6h以前攝入的食物，或空腹8h以上，胃內殘留量>200ml者，表示有胃潴留存在。EN時如患者有嘔吐宿食或鼻飼前腹部體檢有振水聲者，即胃潴留。每次輸注營養(yǎng)液前如果可從胃管自胃腔回抽物>200ml，則證實為胃潴留，要給予減量或停用。必要時給予胃腸動力藥物。護士長：小張分析得對，那么除了剛才小張講到的這些護理要點外，我想在階段性營養(yǎng)支持治療介紹中，我已經(jīng)告訴大家PN能否過渡到EN，關鍵的一點就是給予患者EN后有無胃腸道不適，那具體是觀察哪些胃腸道反應呢?一旦有胃腸道反應又該如何處理呢?秦護師：EN后需要觀察的胃腸道反應包括腹瀉、腸鳴音亢進和腹脹、惡心、嘔吐。腹瀉是腸內營養(yǎng)過程中最常見的并發(fā)癥，少數(shù)病人甚至因為腹瀉而被迫停用管飼，嚴重者可出現(xiàn)脫水、發(fā)熱、電解質紊亂、腎衰竭甚至死亡。護士長：腹瀉的原因有哪些?我們要如何預防?胡護師：腹瀉的原因有：一是腸內營養(yǎng)液的滲透壓過高；二是小腸對脂肪不耐受；三是食物在腸腔內時間過短，膽鹽不能重吸收；四是食物中葡萄糖被結腸內細菌轉化為乳酸；五是營養(yǎng)液污染；六是營養(yǎng)液溫度過低；七是低蛋白血癥導致的腸黏膜水腫等。因此，在開始進行腸內營養(yǎng)時應從低濃度低容量開始，逐漸提高濃度，增加輸入量，如已出現(xiàn)脫水或體液濃縮表現(xiàn)，應及時補充液體。在實施過程中應經(jīng)常聽診，觀察腸鳴音情況，評估大便的量、質、色的變化，EN期間患者排便增加是普遍現(xiàn)象，但應控制在每天3次以內。另外，當腸道對營養(yǎng)液不適應時可引起腸痙攣、腹脹、惡心和嘔吐，此時應適當減慢輸注速度和濃度，減少輸注量。實習護士小劉：老師，在腸內營養(yǎng)期間病人會不會發(fā)生便秘?護士長：EN期間便秘發(fā)生率較低，便秘通常與營養(yǎng)中膳食纖維含量過低有關，適量添加膳食纖維能夠改善。請問除了上述胃腸道反應外EN期間還可能發(fā)生哪些并發(fā)癥?應當如何采取預防措施?屠護師：在EN期間除胃腸道反應外，其他并發(fā)癥包括：①喂養(yǎng)管誤入氣管。如將營養(yǎng)液輸入昏迷或半昏迷病人的氣管將產生嚴重后果，因此置管后應通過抽吸、注氣聽診、X線檢查等證實導管在消化道內方可開始輸注。②消化道穿孔。導管放置不當時，容易發(fā)生消化道穿孔。應采用質地柔軟、穩(wěn)定性好的喂養(yǎng)管，謹慎插管。主管護師小沈：我覺得EN期間一個最可怕的并發(fā)癥就是誤吸。虛弱、昏迷病人，有食管反流者尤其容易發(fā)生。發(fā)生原因為胃腸道蠕動緩慢導致的胃潴留或突然增加輸注速度或輸注量。預防措施包括將喂養(yǎng)管放入空腸，避免使用大口徑喂養(yǎng)管，將床頭抬高到30°，避免夜間輸注，輸注過程中檢查胃充盈程度和胃內殘留量等措施。若胃內殘留量>100～150ml，應減慢或停止輸注，并及時處理。