急性胰腺炎病人的護(hù)理

1急性胰腺炎病人護(hù)理acutepancreatitis概念

急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一本病可見于任何年齡，以青壯年多見按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（AP）：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎：自限性、預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎：病死率高分類病因和發(fā)病機(jī)制膽道疾病（病因）

大量飲酒和暴飲暴食（誘因）胰管阻塞手術(shù)與創(chuàng)傷其他膽道疾?。ú∫颍?/p>

病因和發(fā)病機(jī)制膽道疾病（病因）

病因和發(fā)病機(jī)制膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%～60%可檢出結(jié)石重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%我國(guó)人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上膽源性胰腺炎發(fā)生機(jī)制壺腹部嵌頓膽石通過學(xué)說：Oddi括約肌暫時(shí)性或功能性梗阻Oddi括約肌松弛膽管炎癥及其毒素的作用乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加長(zhǎng)期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，導(dǎo)致胰液排出不暢大量飲酒和暴飲暴食（誘因）短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時(shí)刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎大量飲酒和暴飲暴食（誘因）手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷直接或間接損傷胰腺組織或胰腺血供引起急性胰腺炎ERCP檢查后，少數(shù)可因重復(fù)注射造影劑或注射壓力過高，發(fā)生胰腺炎病因和發(fā)病機(jī)制其他內(nèi)分泌與代謝障礙感染某些傳染性疾病藥物:噻嗪類利尿劑、激素、四環(huán)素、磺胺藥十二指腸球后潰瘍、十二指腸憩室炎等

正常胰腺分泌消化酶有兩種形式：一種是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等一種是以酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等正常情況下，胰腺合成的胰酶是無活性的酶原病因和發(fā)病機(jī)制急性水腫型：可見胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等改變急性壞死型：可見明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，病程稍長(zhǎng)者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。部分病人有胸水、腹水、心包積液病理改變臨床表現(xiàn)腹痛惡心嘔吐腹脹臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎腹痛：最早、最常見的首發(fā)及主要癥狀惡心、嘔吐及腹脹：2/3的患者出現(xiàn)發(fā)熱：多在38～39℃之間，一般3～5天后逐漸下降。但重型者則可持續(xù)多日不降，提示胰腺感染或膿腫形成，并出現(xiàn)中毒癥狀，嚴(yán)重者可體溫不升。合并膽管炎時(shí)可有寒戰(zhàn)、高熱

腹痛惡心嘔吐腹脹臨床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎嚴(yán)重腹部表現(xiàn)上腹部或全腹部壓痛，并有腹肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可有移動(dòng)性濁音低血壓、休克腰臍部青紫：Grey-Turner征、Cullen征低血鈣、手足抽搐（血清鈣1.5mmol/L預(yù)后不良）并發(fā)癥

由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征）Cullen征并發(fā)癥局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥局部并發(fā)癥胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀全身并發(fā)癥急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致全身并發(fā)癥胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染

以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴(yán)重病例可發(fā)生真菌感染

高血糖多為暫時(shí)性慢性胰腺炎少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?7基礎(chǔ)護(hù)理教研室急性胰腺炎病人的護(hù)理臨床表現(xiàn)水腫型出血壞死型腹痛（最早、最常見）輕嚴(yán)重腹脹、惡心、嘔吐輕嚴(yán)重發(fā)熱

低熱高熱腹膜刺激征/有水、電解質(zhì)紊亂/有休克（最嚴(yán)重）/有青紫色淤斑（腰、臍周）/有低鈣抽搐（預(yù)后不佳）/有有并發(fā)癥/實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)二、淀粉酶測(cè)定1、血淀粉酶：起病后2-12小時(shí)開始升高，48小時(shí)下降，持續(xù)3-5天（不一致性）2、尿淀粉酶：升高較晚，在發(fā)病后12小時(shí)開始升高，持續(xù)1-2周實(shí)驗(yàn)室和其它檢查三、血清脂肪酶測(cè)定發(fā)病后24-72小時(shí)開始升高，可持續(xù)7～10天超過正常值3倍有診斷價(jià)值因其下降遲，對(duì)較晚就診者有助診斷實(shí)驗(yàn)室和其它檢查四、血清鈣測(cè)定正常值不低于2.12mmol/L(8.5mg/d1)在發(fā)病后兩天血鈣開始下降，以第4～5天后為顯著重型者可降至1.5mmol/L，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良實(shí)驗(yàn)室和其它檢查五、C反應(yīng)蛋白是組織損傷和炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物發(fā)病后72小時(shí)CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能

六、生化檢查：血糖、血鈣、血脂、血鉀等影像學(xué)檢查B超---首選的常規(guī)初篩

CT腹部增強(qiáng)---判斷胰腺壞死程度的最佳方法診斷和鑒別診斷急性、持續(xù)中上腹疼痛血淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限3倍影像學(xué)特征改變符合其中以上兩條即可診斷診斷和鑒別診斷輕癥和重癥胰腺炎的區(qū)分非常重要，以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處理：（1）臨床癥狀：休克征象（2）體征：腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征、麻痹性腸梗阻征象、腹水征（3）實(shí)驗(yàn)室檢查:血鈣低于2mmol/L，血糖高于11.2mmol/L，血、尿淀粉酶突然下降（4）腹水中淀粉酶活性增高（5）胰腺B超或CT顯示胰腺組織壞死、液化的征象治療原則減輕腹痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥1、輕癥急性胰腺炎：

減少胰液外分泌：采用禁食、胃腸減壓、和藥物治療常用藥物（1）抗膽堿能藥物：阿托品、山莨莨堿：此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力（2）H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁：抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌（3）質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑：抑制胃酸，間接抑制胰液分泌

治療原則減輕腹痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥輕癥急性胰腺炎：

靜脈輸液：補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

減輕疼痛：疼痛劇烈時(shí)用哌替啶，不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2等，因前者會(huì)收縮Oddi括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹

抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用

2、重癥急性胰腺炎：除上述治療外，還應(yīng)

1.糾正休克和水電解質(zhì)平衡紊亂。

2.營(yíng)養(yǎng)支持。

3.減少胰腺分泌：常用藥物如奧曲肽、胰升糖素、降鈣素。

4.抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑肽酶和加貝酯等

5.防治并發(fā)癥：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時(shí)需手術(shù)引流或切除治療原則內(nèi)科治療一、一般治療和生命指征監(jiān)測(cè)1、三大常規(guī)、肝、腎功能、血糖、電解質(zhì)測(cè)定2、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治?、胸片、中心靜脈壓測(cè)定3、動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。4、記錄24h尿量和出入量變化內(nèi)科治療二、飲食1、禁食2、胃腸減壓內(nèi)科治療三、補(bǔ)液1、目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。2、補(bǔ)液量：包括基礎(chǔ)需要量和滲入組織間隙的液體量?jī)?nèi)科治療四、鎮(zhèn)痛1、可注射鹽酸哌替啶(杜冷丁)2、不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2等，因前者會(huì)收縮Oddi括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹內(nèi)科治療五、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用1、生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)（1）奧曲肽用法：首劑推注0.1mg，繼以25～50μg/h靜滴維持治療（2）生長(zhǎng)抑素制劑用法：首次劑量250μg，繼以250μg/h維持靜滴內(nèi)科治療六、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)使用內(nèi)科治療七、血管活性物質(zhì)的應(yīng)用由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、丹參制劑等內(nèi)科治療八、抗感染治療1、對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。2、應(yīng)遵循：抗菌譜廣（革蘭陰性菌和厭氧菌）、脂溶性強(qiáng)、能有效通過血胰屏障三大原則內(nèi)科治療八、抗感染治療3、推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類或三代頭孢類藥物為一線用藥，或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7～14d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用4、注意真菌感染：大量應(yīng)用廣譜抗生素、禁食、抵抗力低下?？山?jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，首選氟康唑內(nèi)科治療九、激素的使用1、一般不用2、重型胰腺炎伴休克；中毒癥狀明顯、疑有敗血癥，或病情突然惡化；嚴(yán)重呼吸困難，尤其是出現(xiàn)ARDS時(shí)；或有腎上腺皮質(zhì)功能不全者可應(yīng)用3、甲基強(qiáng)的松龍40～80mg靜脈推注，每日可重復(fù)使用2～3次，連用3～5日內(nèi)科治療十、營(yíng)養(yǎng)支持1、輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)2、重癥急性胰腺炎則根據(jù)疾病的不同階段進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持3、營(yíng)養(yǎng)途徑：以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，1周后隨著胃腸功能的逐步恢復(fù)，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管到Treitz韌帶下方，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。并可有效地克服因胰腺炎癥壞死所致的胃十二指腸動(dòng)力障礙鼻空腸管鼻空腸管鼻空腸管鼻空腸營(yíng)養(yǎng)外科治療一、適應(yīng)證1、重癥胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效者2、胰腺炎并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)3、膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時(shí)。4、診斷未明確與其他急腹癥難以鑒別時(shí)外科治療二、方法1、胰包膜切開及引流2、病灶清除術(shù)3、胰腺切除4、持續(xù)腹腔灌洗5、膽系手術(shù)

腹腔灌洗內(nèi)鏡治療治療性ERCP：可清除膽管結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源性胰腺炎患者病情迅速改善并可減少?gòu)?fù)發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療，成功率也可達(dá)90%以上

內(nèi)鏡治療方法-ERCP+EST內(nèi)鏡治療方法-ENBD如因?yàn)榻Y(jié)石過大、過硬無法取出或者大量結(jié)石一次無法全部取出時(shí)，宜留置鼻膽管進(jìn)行引流護(hù)理診斷急性疼痛：腹痛與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)體溫過高：與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)有體液不足危險(xiǎn)：與嘔吐、禁食及胃腸減壓或出血有關(guān)恐懼：起病急、劇烈腹痛及缺乏疾病防治知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰護(hù)理措施及依據(jù)疼痛：腹痛囑絕對(duì)臥床、協(xié)助病人彎腰、屈膝側(cè)臥位遵醫(yī)囑禁食與胃腸減壓遵醫(yī)囑給予止痛藥，禁用嗎啡評(píng)估用藥后疼痛減輕的程度、性質(zhì)和特點(diǎn)有無改變出血壞死性胰腺炎病人注意觀察有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)評(píng)估病人有無并發(fā)癥（局部、全身）護(hù)理措施及依據(jù)有體液不足的危險(xiǎn)注意觀察嘔吐物、引流液的量及性質(zhì)注意觀察病人皮膚粘膜色澤、彈性有無變化準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量定時(shí)留取標(biāo)本，檢測(cè)血糖、血淀粉酶、血清電解質(zhì)的變化遵醫(yī)囑補(bǔ)液；評(píng)估病人的脫水程度、年齡和心肺功能，調(diào)整輸液滴速；密切觀察生命體征的變化，特別是血壓、神志和尿量的變化，防止低血容量休克護(hù)理措施及依據(jù)體溫過高檢測(cè)體溫和血象改變；高熱的護(hù)理遵醫(yī)囑用藥：抗生素嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理

休息與體位：絕對(duì)臥床休息、指導(dǎo)和協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，有助于緩解腹痛。對(duì)劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者可加床欄，防止墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)其下床活動(dòng)禁食、禁飲：禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數(shù)病人需絕對(duì)禁食1—3天，同時(shí)限制飲水，若口渴可含漱或濕潤(rùn)口唇。禁食期間應(yīng)每日靜脈輸液2000—3000m1，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，做好口腔護(hù)理胃腸減壓：明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護(hù)理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適（二）、病情觀察觀察生命體征、意識(shí)、尿量的變化。觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓時(shí)引流的性質(zhì)和量。觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖等的動(dòng)態(tài)變化。（三）對(duì)癥護(hù)理解痙鎮(zhèn)痛禁用嗎啡疼痛嚴(yán)重、止痛效果不佳者，根據(jù)醫(yī)囑可配合使用哌替啶以緩解疼痛。需注意哌替啶反復(fù)使用會(huì)成癮對(duì)發(fā)熱病人進(jìn)行物理降溫，并觀察降溫效果做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理（四）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。阿托品：不良反應(yīng)口干、心率加快、青光年加重及排尿困難西咪替?。红o脈給藥時(shí)，偶有血壓降低、呼吸心跳停止，給藥速度不宜過快奧曲肽：需繼續(xù)靜脈滴注給藥，用藥后在注射部位出現(xiàn)疼痛或針刺感抑肽酶：可產(chǎn)生抗體，有過敏可能加貝酯：靜點(diǎn)速度不宜過快，勿將藥液注入血管外，多次使用時(shí)換部位，藥液應(yīng)新鮮配制，對(duì)藥物有過敏史及妊娠孕婦和兒童禁用（五）健康教育及康復(fù)指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：幫助病人及其家屬了解本病的誘發(fā)因素危害性。對(duì)有膽道疾病史的病人，應(yīng)積極治療生活指導(dǎo)：合理飲食：指導(dǎo)病人掌握飲食衛(wèi)生的基本知識(shí)，戒酒、宜進(jìn)低脂易消化飲食，避免刺激性食物，避免暴飲暴食，以免病情反復(fù)。若長(zhǎng)期限制脂肪的攝入，應(yīng)注意脂溶性維生素的補(bǔ)充，多吃胡蘿素、西紅柿、南瓜、肝臟、蛋黃等食品。腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復(fù)正常飲食，應(yīng)避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)合理休息：指導(dǎo)病人生活起居．避免勞累及情緒激動(dòng)。小結(jié)急性胰腺炎是消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛伴惡心嘔吐血、尿淀粉酶升高重癥急性胰腺炎的特點(diǎn):出現(xiàn)局部并發(fā)癥及/或全身并發(fā)癥治療 輕型:禁食+補(bǔ)液+對(duì)癥治療 重型:現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)+現(xiàn)代化復(fù)蘇 合并感染應(yīng)行手術(shù)治療69基礎(chǔ)護(hù)理教研室Timeisup!Thankyou!

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、