教學(xué)查房-胃癌

腫瘤一科教學(xué)查房

---胃癌查房目的：通過本次查房，了解并掌握胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷、治療、病因病機(jī)、辯證分型及治則治法等，強(qiáng)化和拓展同學(xué)的理論知識，使理論與臨床相結(jié)合。通過提問形式了解同學(xué)的理論知識的掌握情況，引導(dǎo)同學(xué)們進(jìn)行分析、思考。調(diào)動同學(xué)學(xué)習(xí)的積極性和主動性。案例：夏某，男，69歲主訴：反復(fù)腹部脹痛10年余現(xiàn)病史：患者2006年11月因“中上腹疼痛不適”就診，于2006.11.16在外院行手術(shù)治療，術(shù)后病理：印戒細(xì)胞癌，潰瘍型，腫塊3×2cm，浸潤漿膜層，神經(jīng)、血管侵犯（+），淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。術(shù)后在外院化療4次，我院化療2次，末次化療時間：2007.6.9。2008年初因右下腹痛至我院普外科予剖腹探查，行回盲部切除+末端回腸-升結(jié)腸吻合術(shù)，病理示回盲部炎性包塊伴膿腫形成，回盲部粘膜增生性息肉。2013年起患者背部出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，時未予重視。2016年5月外院復(fù)查（2016.5.6）上腹部CT示：腹腔、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。遂2016.5起在我院行SOX方案化療5次，末次化療時間2016.8.25。2016.5至2016.8每月予因力達(dá)抗骨轉(zhuǎn)移治療。2016.11.3復(fù)查病情評估：SD。2016.11至2017.1繼續(xù)予因力達(dá)抗骨轉(zhuǎn)移治療。2017.1患者皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)較前增多增大，再次行SOX方案化療4次，末次化療時間2017.3.27。2017.7患者皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)再次較前增多增大，遂于2017.9.8行SOX方案化療。現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診療，門診擬“胃癌術(shù)后”收入院。此次發(fā)病以來，患者無發(fā)熱畏寒，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無胸悶胸痛，無口干口苦，否認(rèn)近期體重減輕史?？滔拢荷袂?，精神尚可，頭部、背部皮膚可見局部斑片狀暗紅色突起，面色少華，乏力，時有腹脹，胃納可，二便尚調(diào)，夜寐安。既往史：體健，無傳染病病史，無家族史。診斷：中醫(yī)診斷：胃癌病氣血兩虛證西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤術(shù)后rTxNxM1IV期（印戒細(xì)胞癌，腹腔、皮下、骨轉(zhuǎn)移）腹部脹痛？西醫(yī)診斷與鑒別診斷2002年數(shù)據(jù)顯示：發(fā)病率居全球惡性腫瘤第四位，其中56%發(fā)生在東亞東亞地區(qū)，中國占41%，日本占11%。在我國男女性的胃癌發(fā)病率居各種惡性腫瘤發(fā)病率的第2位和第3位。死亡率居全球惡性腫瘤第二位，僅次于肺癌。概述胃癌發(fā)病率與死亡率：胃癌發(fā)生相關(guān)因素：1.環(huán)境因素：流行病學(xué)調(diào)查顯示，從胃癌高發(fā)區(qū)的國家向低發(fā)區(qū)國家的移民，第一代仍保持胃癌高發(fā)病率，但第二代顯著下降，第三代的發(fā)病率則已接近當(dāng)?shù)鼐用瘛?.飲食因素：腌制食品、煙酒3.微生物因素：幽門螺桿菌感染、真菌所產(chǎn)生的毒素4.遺傳因素：A型血患者（高15%-20%）、家族傾向性（遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌）5.肥胖：易導(dǎo)致Barrett食管，癌前病變6.基因改變：p53、p16失活，APC基因突變臨床表現(xiàn)進(jìn)展期胃癌最早出現(xiàn)上腹痛，可伴有飽脹不適、食欲減退、體重減輕，偶有嘔血、黑便。約半數(shù)早期胃癌患者可無任何臨床癥狀和體征，有癥狀者亦非特異性，因此早期胃癌的診斷較為困難。出現(xiàn)并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時可有吞咽困難、惡心嘔吐、黑便嘔血、消瘦乏力、發(fā)熱水腫、惡病質(zhì)等1.X線鋇餐檢查：充盈缺損（息肉樣或隆起性病變）、邊緣欠規(guī)則或腔內(nèi)龕影（潰瘍）、胃壁僵直失去蠕動（癌浸潤）等。2.內(nèi)鏡檢查：檢查+活檢3.CT檢查：胃壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，還有利于檢測有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.MRI檢查：類似于CT，作為CT的補充。但適合于嚴(yán)重造影劑過敏及腎功能不全者。此次還常用于CT不能確定性質(zhì)的肝臟病灶。5.PET-CT：反應(yīng)的是代謝功能的改變，有助于判斷病變的良惡性。6.腹腔鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查無法顯示的轉(zhuǎn)移灶，為準(zhǔn)確進(jìn)行術(shù)前分期，特別是M分期提供有價值的信息。7.血清腫瘤標(biāo)記物：CEACA199CA724CA50等。金標(biāo)準(zhǔn)：病理輔檢鑒別診斷胃潰瘍：由于胃癌先前沒有特殊癥，常容易和胃潰瘍或慢性胃炎相混淆，應(yīng)加以鑒別。特別是青年人易被漏診誤診。一般通過X線鋇餐可區(qū)分。進(jìn)一步做胃鏡活檢可明確診斷胃息肉：又稱胃腺瘤，常來源于胃粘膜上皮的良性腫瘤。以中老年為多見，較小的腺瘤可無任何癥狀，較大者可見上腹部飽脹不適，或隱痛、惡心嘔吐，有時可見黑糞。胃腺瘤需與隆起型早期胃癌相鑒別。需進(jìn)一步經(jīng)胃鏡活檢予以確診。原發(fā)性惡性淋巴瘤：占胃惡性腫瘤的0.5％一8％，多見于青壯年。臨床表現(xiàn)除上腹部飽脹、疼痛、惡心等非特異消化道癥狀外，還可見貧血、乏力、消瘦等，有30％一50％病人可見持續(xù)高熱或間歇熱。胃鏡下組織活檢將有助于診斷。胃平滑肌瘤：胃平滑肌瘤多發(fā)于中年以上病人，臨床無特征性癥狀，常見上腹飽脹、隱痛或脹痛等。約有2％可惡變成平滑肌肉瘤。胃鏡檢查可區(qū)別上述兩種病變與胃癌。案例：夏某，男，69歲主訴：反復(fù)腹部脹痛10年余現(xiàn)病史：患者2006年11月因“中上腹疼痛不適”就診，于2006.11.16在外院行手術(shù)治療，術(shù)后病理：印戒細(xì)胞癌，潰瘍型，腫塊3×2cm，浸潤漿膜層，神經(jīng)、血管侵犯（+），淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。術(shù)后在外院化療4次，我院化療2次，末次化療時間：2007.6.9。2008年初因右下腹痛至我院普外科予剖腹探查，行回盲部切除+末端回腸-升結(jié)腸吻合術(shù)，病理示回盲部炎性包塊伴膿腫形成，回盲部粘膜增生性息肉。2013年起患者背部出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，時未予重視。2016年5月外院復(fù)查（2016.5.6）上腹部CT示：腹腔、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。遂2016.5起在我院行SOX方案化療5次，末次化療時間2016.8.25。2016.5至2016.8每月予因力達(dá)抗骨轉(zhuǎn)移治療。2016.11.3復(fù)查病情評估：SD。2016.11至2017.1繼續(xù)予因力達(dá)抗骨轉(zhuǎn)移治療。2017.1患者皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)較前增多增大，再次行SOX方案化療4次，末次化療時間2017.3.27。2017.7患者皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)再次較前增多增大，遂于2017.9.8行SOX方案化療?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診療，門診擬“胃癌術(shù)后”收入院。此次發(fā)病以來，患者無發(fā)熱畏寒，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無胸悶胸痛，無口干口苦，否認(rèn)近期體重減輕史?？滔拢荷袂澹裆锌?，頭部、背部皮膚可見局部斑片狀暗紅色突起，面色少華，乏力，時有腹脹，胃納可，二便尚調(diào)，夜寐安。既往史：體健，無傳染病病史，無家族史。西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤術(shù)后rTxNxM1IV期（印戒細(xì)胞癌，腹腔、皮下、骨轉(zhuǎn)移）腫瘤分期西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤術(shù)后rTxNxM1IV期（印戒細(xì)胞癌，腹腔、皮下、骨轉(zhuǎn)移）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期：0期I期II期III期IV期Tumor原發(fā)腫瘤的大小、范圍Lymphnode區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移Metastasis胃癌分期T原發(fā)腫瘤Tx:腫瘤不能評估T0:無腫瘤證據(jù)T1:腫瘤局限于黏膜或黏膜下層T2:腫瘤浸潤超過黏膜下層，但局限于固有肌層T3:腫瘤浸潤超過固有肌層，但局限于漿膜下組織T4a:腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b:腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)N區(qū)域淋巴結(jié)Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能評估N0:區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～2個N2:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3～6個N3a:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7～15個N3b:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16個以上M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0:沒有轉(zhuǎn)移M1:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療后治療前療效WHO（兩最大垂直直徑乘積變化）RECIST（最大徑總和變化）CR所以病灶消失維持4周所以病灶消失維持4周PR縮小50%，維持4周縮小30%，維持4周SD非PR/PD非PR/PDPD增加25%（病灶增加前非CR/PR/SD）增加20%（病灶增加前非CR/PR/SD）療效評價WHO與RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)《難經(jīng)·五十六難·論五臟積病》曰：“心之積，名曰伏梁，起臍上，大如臀，上至心下，久不愈，令人病煩心?！备攀鑫赴儆谥嗅t(yī)學(xué)“噎膈”、“反胃”、“癥瘕”、“積聚”、“伏梁”、“胃脘痛”等病證的范疇。《靈樞·邪氣臟腑病行》曰：“胃病者，腹?脹，胃脘當(dāng)心而痛……膈咽不通，飲食不下?！薄督饏T要略》曰：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”《景岳全書·反胃》：“凡治此者，必宜以扶助正氣，健脾養(yǎng)胃為主?！辈∫虿C(jī)中期憂思惱怒，情志不遂，肝失疏泄；飲食不節(jié)，損傷脾胃，胃失和降；胃病日久，脾胃虛弱，運化乏權(quán)；痰凝氣滯，熱毒血瘀，膠結(jié)于胃，日久形成積塊，發(fā)為胃癌早期晚期胃失和降，脾失健運，中焦水濕輸布不利，痰氣交阻于胃，表現(xiàn)為納少，食后飽脹，胃脘隱痛，噯氣惡心等；氣機(jī)郁滯，血行不暢，瘀血內(nèi)結(jié)，可見胃脘部刺痛拒按，觸及質(zhì)硬腫物，嘔血黑便等。以實證為主。氣血瘀滯日久，化熱傷陰，致胃陰虧損，可見胃脘灼熱疼痛，食欲減退，口干咽燥等。多為虛實夾雜。病久脾胃虛弱，氣血生化乏源，致氣血雙虧。日久脾氣虛，傷及脾陽，或久病及腎，致腎陽虧虛，出現(xiàn)脾腎陽虛之證，可見胃脘隱痛喜溫喜按，納少行瘦，面色少華，乏力，心悸氣短，朝食暮吐，完谷不化，畏寒肢冷等。胃癌治療西醫(yī)中醫(yī)采用多手段結(jié)合的綜合治療西醫(yī)治療1.早期手術(shù)切除是胃癌的首選方法。2.新輔助化療3.術(shù)后輔助化療于術(shù)后4周開始，21天1個療程，共6個療程。（ECF、FOLFOX、CF、EOX、ECX、DCF、替吉奧等）4.術(shù)后放療能降低局部復(fù)發(fā)率。5.晚期不宜手術(shù)切除或術(shù)后有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)選擇姑息性放化療、中醫(yī)藥、免疫治療、靶向藥物等。中醫(yī)治療中醫(yī)的治療作用體現(xiàn)在：1.改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存期。2.與其他治療起協(xié)同作用，如放化療期間可適當(dāng)減輕毒副反應(yīng)，保證放化療的進(jìn)行。辯證論治辯證分型主癥特點治則方藥肝胃不和證氣血兩虛證胃熱傷陰證脾腎陽虛證脾虛痰濕證瘀毒內(nèi)阻證胃脘痞滿，時時作痛，竄及兩脅，噯氣頻繁或進(jìn)食發(fā)噎，舌紅，苔薄白或薄黃，脈弦。疏肝理氣，和胃降逆。疏肝理氣和胃降逆柴胡舒肝散加減胃脘疼痛拒按，痛有定處，上腹觸及質(zhì)硬腫塊，脘脹不欲食，肌膚甲錯，嘔血或黑便，舌暗、紫或有瘀斑，脈弦澀。理氣活血化瘀解毒膈下逐淤湯加減脘腹痞悶，嘔吐痰涎，進(jìn)食發(fā)噎，口淡乏味，乏力納呆，大便溏薄，舌淡，苔白膩，脈濡滑。健脾利濕化痰和胃香砂六君子湯加減胃脘隱痛，喜溫喜按，食冷痛劇，食熱痛緩，時嘔清水，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色無華，形寒肢冷，小便清長，大便溏薄，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑膩，脈沉細(xì)或濡細(xì)。溫中補腎健脾益氣附子理中湯合吳茱萸湯加減胃脘灼熱，嘈雜隱痛，食欲減退，口干咽燥，形體消瘦，五心煩熱，便干，舌紅少津，苔剝或苔少，脈細(xì)數(shù)。清熱和胃養(yǎng)陰潤燥益胃湯加減神疲乏力，面色蒼白，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，自汗盜汗，納少，虛煩不寐，舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)無力或虛大無力。益氣養(yǎng)血健脾合營十全大補湯加減類證鑒別胃癌與胃痛：胃癌是一種疾病，胃痛是一種癥狀。胃痛是指上腹部近胃脘處發(fā)生的以疼痛為主的病證，可伴有噯氣、泛酸等癥狀，病程長度、疼痛性質(zhì)與強(qiáng)度，隨引起疼痛的疾病性質(zhì)而不同。其發(fā)生有一定誘因，預(yù)后大多良好。胃癌常以胃脘部疼痛為首發(fā)或主癥，預(yù)后較差，因胃癌早期缺乏特異性，故對于中年以上發(fā)生胃痛或疼痛無規(guī)律，藥物不易緩解，伴有消瘦、面色萎黃等虛弱癥候者，應(yīng)及早做胃鏡，加以鑒別。胃癌與反胃：反胃指飲食入胃，宿谷不化，經(jīng)過良久，由胃反出的病證，以朝食暮吐胃特征，其病機(jī)多為陽虛有寒。胃癌臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病機(jī)變化多端，在病情發(fā)展的某一階段可出現(xiàn)反胃的變形，其預(yù)后較反胃兇險，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)有助于鑒別。胃癌與嘔吐：嘔吐是由于胃失和降，氣機(jī)上逆引起，迫使胃中食物、痰涎、水液等經(jīng)口而出的一種癥狀。感受外邪、飲食不節(jié)、情志不暢，及脾胃虧虛均可導(dǎo)致嘔吐的發(fā)生，其病