喘證（心力衰竭）中醫(yī)特色病癥管理方案

PAGEPAGE1喘證（心力衰竭）中醫(yī)特色病癥管理方案一.病名概念“心衰“一詞最早出現(xiàn)于宋代，《圣濟(jì)總錄.心臟門》中有“心衰則健忘，…….少顏色，舍本強(qiáng)”之說，但與現(xiàn)代心力衰竭的概念并不相同。中醫(yī)雖有心衰這一病名，但大量有關(guān)心衰的證治理論則見于心水，喘證，水腫，心悸等病范疇。二．診斷（一）診斷名稱：中醫(yī)：心水，喘證，水腫，心悸西醫(yī)：心力衰竭（二）中醫(yī)診斷依據(jù)1.病名診斷主癥：喘息、不能平臥、心悸、胸悶、動(dòng)則少氣次癥：乏力、尿少、下肢浮腫、納差、腹脹、自汗盜汗2.癥候診斷(1)氣虛血瘀，水濕停滯證：心悸、氣短，動(dòng)則加劇，夜寐易發(fā)胸憋氣短，坐起則緩解，面色晦暗，兩顴發(fā)紅，口唇青紫，頸脈怒張，胸脅滿悶，脅下痞塊，或痰中帶血，小腿內(nèi)踝負(fù)重，小便短少，舌有紫斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)代。(2)氣陰兩虛，血瘀水停證：心悸、氣短、乏力，活動(dòng)則加重，夜寐易發(fā)胸憋氣短，坐起則緩解，面色恍白，自汗或盜汗，頭暈，面顴暗紅，口干，舌質(zhì)淡紅，苔白或舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。(3)氣虛陽虛，血瘀水停證：心悸、氣短，喘息不能平臥，顴唇紫紺，脘痞腹脹或兼嘔惡，下肢浮腫，形寒肢冷，或伴胸水、腹水，大便溏瀉，小便短少，舌體胖大，質(zhì)淡紫，苔薄白潤(rùn)，脈沉細(xì)無力或結(jié)代。（4）陽虛欲脫證：神志淡漠，但欲寐，甚或昏迷不醒，心悸怔仲，呼吸短促，喘促不寧，煩躁不安，額汗不止，顏面蒼白或紫紺，唇甲青紫，皮膚涼濕，四肢厥冷，肢腫或高度水腫，尿少或無尿，脈微欲絕，舌質(zhì)淡紫暗，苔白潤(rùn)滑。（三）西醫(yī)診斷依據(jù)1、左心衰竭癥狀：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰帶血絲，肺水腫時(shí)咳粉紅色泡沫痰，病人感到體力下降、乏力和虛弱，早期出現(xiàn)夜尿增多、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)少尿和腎功能不全。體征：肺循環(huán)瘀血表現(xiàn)為兩肺濕性啰音，左心室擴(kuò)大、舒張?jiān)缙诒捡R律、P2亢進(jìn)，活動(dòng)后呼吸困難、心率加快、收縮壓下降，外周血管收縮表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)紺。2、右心衰竭癥狀：食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，白天少尿、夜尿增多，右上腹脹痛。體征：體循環(huán)瘀血表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征、頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫、胸水和腹水，右心增大可見劍突下明顯搏動(dòng)、右室舒張?jiān)缙诒捡R律。3、全心衰竭同時(shí)具有左、右心衰竭臨床表現(xiàn)?！据o助檢查】1、X線檢查心臟擴(kuò)大、肺瘀血征。2、超聲心動(dòng)圖測(cè)量心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能。測(cè)量心功能，收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF值），舒張功能：E/A值<1。3、心電圖檢查了解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常。4、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能。5、神經(jīng)激素細(xì)胞因子檢查兒茶酚胺（CA）、腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）、腦鈉肽（BNP）、細(xì)胞因子（TNF-α、IL-10、TGF-1β）6、6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行距離評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)耐量和預(yù)后預(yù)測(cè)，6分鐘步行預(yù)測(cè)對(duì)步行100米-450米/6min的心衰病人有意義。7、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心衰時(shí)，心臟指數(shù)(CI)小于2.5L/min.m2，肺小動(dòng)脈碶壓(PCWP)大于12mmHg。【診斷與鑒別診斷】1、診斷基礎(chǔ)心臟病診斷病理解剖診斷病理生理診斷心功能分級(jí)NYHA心功能分級(jí)(1928年，根據(jù)患者自覺活動(dòng)能力分級(jí))：Ⅰ級(jí)：活動(dòng)量不受限制，Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，Ⅳ級(jí)：不能從事體力活動(dòng)。ABCD心功能分級(jí)(1994年，根據(jù)心臟客觀檢查結(jié)果分級(jí))：A級(jí)：無心血管病的客觀依據(jù)，B級(jí)：有輕度心血管疾病，C級(jí)：有中度心血管疾病證據(jù)，D級(jí)：有嚴(yán)重心血管病表現(xiàn)。2、鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫鑒別，右心衰竭引起的水腫與腎性水腫、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別。三.治療常規(guī)（一）中醫(yī)治療

1.辨證論治（1）氣虛血瘀，水濕停滯，治以益氣活血利水。四君子湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。黨參30g、丹參30g川芎12g、赤芍12g、茯苓15g、澤瀉15g，白術(shù)12g、葶藶子15g、紅花12g、澤蘭15g、葶藶子30g、益母草30g、甘草6g。隨癥加減。若胸痛重者加枳殼、降香、郁金理氣活血止痛；氣虛明顯者，改黨參為紅參，加黃芪益氣養(yǎng)心；水腫重者加北車前子、豬苓、川椒目利水消腫。(2)氣陰兩虛，血瘀水停，治以益氣養(yǎng)陰，活血利水。生脈飲加減。西洋參9g、麥冬15g、五味子12g、丹參30g、川芎12g、赤芍12g、紅花12g、澤蘭15g、澤瀉15g、葶藶子30g、益母草30g、甘草6g隨癥加減。陰血虛較重者，加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營；偏陽虛者，改西洋參為紅參加桂枝、干姜、細(xì)辛溫補(bǔ)心陽。(3)氣虛陽虛，血瘀水停，治以益氣溫陽，活血利水。參附湯合四君子湯加減。紅參9g、熟附子12g桂枝10g椒目15g丹參30g川芎12g、赤芍12g、茯苓15g、澤瀉15g，白術(shù)12g、葶藶子30g、紅花12g、澤蘭15g、葶藶子30g、益母草30g、、澤蘭15g、甘草6g。隨癥加減。喘促明顯者加生姜皮，桑白皮瀉肺平喘利水。(4)陽虛欲脫證：參附湯加減。以參附注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴。此型應(yīng)合用西醫(yī)搶救。（二）西醫(yī)治療治療原則1、治療原則：①病因治療：去除心力衰竭的始動(dòng)機(jī)制；②調(diào)節(jié)心衰代償機(jī)制：拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，逆轉(zhuǎn)心室重塑；③緩解癥狀：減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。2、心衰治療目的主要是提高心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。治療方法1、病因治療(1)基本病因治療：高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病、擴(kuò)張型心肌?。?）去除誘發(fā)因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血。2、減輕心臟負(fù)荷（1）休息和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：心衰加重時(shí)，限制體力和心理活動(dòng)可以減輕心臟負(fù)荷；心衰改善時(shí)，鼓勵(lì)病人適度活動(dòng)。應(yīng)予心理治療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑保證病人充分休息。（2）控制鈉鹽和水分?jǐn)z入：每日攝入氯化鈉限制5g左右和水1.5L以內(nèi)。強(qiáng)效利尿劑應(yīng)用時(shí)，限水不嚴(yán)格限鈉鹽攝入。（3）利尿劑的應(yīng)用：武都力1片qd。氫氯噻嗪（hydrochlorithiazide）25～50mgqd，速尿(furosemide)20～80mgqd，同時(shí)需要補(bǔ)氯化鉀，根據(jù)尿量確定補(bǔ)鉀量。利尿劑強(qiáng)調(diào)間斷用藥。（4）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可用硝酸鹽和肼苯達(dá)嗪，目前已被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑取代。3、增加心排血量洋地黃制劑（1）洋地黃類藥物的選擇：地高辛（digoxin）0.125mg～0.25mg/d，毛花甙丙（lanatosideC）0.2mg～0.4mg+5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射。（2）應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：主要適應(yīng)證是心力衰竭，對(duì)冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰較好，對(duì)代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。（3）洋地黃中毒表現(xiàn)：最重要的反應(yīng)是各類心律失常，心肌興奮性過強(qiáng)：室早二聯(lián)律、非陣發(fā)交界性心動(dòng)過速、房早、心房顫動(dòng)；傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯。胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。中樞神經(jīng)的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。洋地黃血藥濃度（治療劑量為1-2ng/ml）。（4）洋地黃中毒的處理：立即停藥；單發(fā)室早、I°-AVB停藥后常自動(dòng)消失；對(duì)快速性心律失常，低血鉀者靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉；對(duì)傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常，阿托品（Atropine）0.5-1mgiv。非洋地黃類正性肌力藥（1）腎上腺能受體激動(dòng)劑多巴胺（dopamine）：較小劑量（2μg/kg.min)增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張、腎小動(dòng)脈擴(kuò)張、心率加快不明顯。用法：多巴胺40～60mg+50ml生理鹽水，微泵靜脈注射3～10ml/h。多巴酚丁胺(dobutamine):興奮β1受體增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張不明顯、加快心率。用法：多巴胺40～60mg+50ml生理鹽水，微泵靜脈注射3～10ml/h。（2）磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增加。用法：米力農(nóng)（milrinone）：0.5μg/kg.min靜脈滴注。在慢性心衰加重時(shí)，短期靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物，改善心衰癥狀，渡過危險(xiǎn)期。4、神經(jīng)激素拮抗劑的應(yīng)用（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：卡托普利(captopril)12.5～25mgbid，培哆普利（perindopril）4mgqd，苯那普利（benazepril）10mgqd，米達(dá)普利（imidapril）5mgqd，弗辛普利（fusinopril）10mgqd。初次應(yīng)用時(shí)劑量減半，注意低血壓反應(yīng)。（2）β-受體阻滯劑：當(dāng)心衰相對(duì)穩(wěn)定后，從小劑量開始，每隔2～4周增加劑量、到達(dá)靶劑量后維持。用法：卡維地洛(carvedilolo)3.125mgbid，靶劑量25mgbid；比索洛爾（bisoprolol）1.25mgqd，靶劑量10mg/day；美托洛爾(metaprolol)12.5～25mgqd，靶劑量200mg/day。β-受體阻滯劑具有調(diào)節(jié)細(xì)胞因子作用。（3）抗醛固酮制劑：螺內(nèi)酯（spironolactone）20mgqd～tid。(4)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：纈沙坦(valsartan)80mgqd～bid，坎地沙坦（Candesartan）4～8mgqd～bid，氯沙坦（losartan）50mgqd。5、收縮性心力衰竭的治療：應(yīng)用ACE抑制劑，其他血管擴(kuò)張劑：硝酸鹽、肼苯達(dá)嗪，地高辛，利尿劑同時(shí)補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，抗凝劑，β受體阻滯劑，非洋地黃類正性肌力藥。6、舒張性心力衰竭的治療：應(yīng)用β受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACE抑制劑，抗凝劑：心室內(nèi)血栓形成者，盡量維持竇性心律，對(duì)肺淤血者，靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑，無收縮功能障礙者禁用正性肌力藥。7、不同心功能分級(jí)心力衰竭的治療要點(diǎn)(中國慢性收縮性心力衰竭治療建議)：NYHA心功能Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。NYHA心功能Ⅱ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β-受體阻滯劑；地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β-受體阻滯劑；地高辛。NYHA心功能Ⅳ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用β-受體阻滯劑。（三）中成藥(1)生脈注射液50ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，日一次，適用于本病氣陰兩虛者。(2)參麥注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，日一次，適用于本病氣陰兩虛者.(3)參附注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，日一次，適用于本病陽氣虛者.(4)黃芪注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，日一次，適用于本病氣虛者.(5)丹參射液800mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，日一次，適用于本病有血瘀征象者.（四）其他中醫(yī)療法（1）體針主穴選內(nèi)關(guān)、間使、通里、少府、心俞、神門、足三里。辯證取穴：水腫者，取水分、水道、陽陵泉、中樞透曲骨，或三陰交、水泉、飛揚(yáng)、腎俞?？人蕴刀啵尤〕邼?、豐??；噯氣腹脹者，加取中脘；心悸不眠者，加曲池；喘不能平臥者，加取肺俞、合谷、天突。每次取穴