內(nèi)科急性白血病護(hù)理教學(xué)查房

急性白血病護(hù)理教學(xué)查房查房?jī)?nèi)容：急性白血病患者化療不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理查房形式：三級(jí)查房查房地點(diǎn)：示教室參加人員：護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士小馮、護(hù)師小秦、護(hù)師小宋、護(hù)師小羅、護(hù)師小何、護(hù)師小史、護(hù)師小朱、護(hù)師小鄭、護(hù)士小蘇、護(hù)士小陶、護(hù)士小楊、護(hù)士小金、護(hù)士小華、護(hù)士小齊、護(hù)士小安、護(hù)士小吳、護(hù)士小王、護(hù)士小何、護(hù)士小方、護(hù)士小呂護(hù)士長(zhǎng)：白血?。╨eukemia）是一組原發(fā)于造血系統(tǒng)的惡性腫瘤疾病。其特征是造血系統(tǒng)中白血病細(xì)胞的大量異常增生，這些細(xì)胞大多是分化不成熟和形態(tài)異常的白細(xì)胞，可浸潤(rùn)骨髓及全身各種組織和臟器，引起結(jié)構(gòu)和功能的損害，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。按病程急緩分為急性白血病和慢性白血病。急性白血病一般病情較急，骨髓及外周血中主要是異常增生的原始及幼稚細(xì)胞。白血病的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，主要與電離輻射、化學(xué)物質(zhì)及藥物、病毒因素、遺傳因素等有關(guān)。白血病是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，在各種腫瘤發(fā)病率中占第8位，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國(guó)白血病的發(fā)病率約為3/10萬(wàn)，歐美國(guó)家的發(fā)病率為6/10萬(wàn)～9/10萬(wàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，白血病經(jīng)化療者3年無(wú)病生存率為22%~34%，經(jīng)骨髓移植者無(wú)病生存率為48%～55%。今天我們結(jié)合5床病例進(jìn)行白血病護(hù)理查房。首先，請(qǐng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者病情。責(zé)任護(hù)士小馮：患者男性，24歲，因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力伴胸悶、氣急，活動(dòng)后癥狀加重3周入院，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)牙齦腫脹，血紅蛋白進(jìn)行性下降?；颊邽槊鞔_診治而收治入我院?；颊呒韧w質(zhì)虛弱，有慢性扁桃體炎10余年、十二指腸潰瘍史2年。查體：體溫36.8℃，脈搏84/min，呼吸20/min，血壓100/70mmHg?；颊咧卸蓉氀?，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，胸骨中部壓痛陽(yáng)性，雙肺呼吸音清，心肺腹無(wú)殊，雙下肢無(wú)水腫?；颊呱顮顟B(tài)：食欲不佳，因自費(fèi)，對(duì)治療費(fèi)用有顧慮，對(duì)該病知識(shí)缺乏了解。實(shí)驗(yàn)室檢查：查血常規(guī)示血紅蛋白77g/L，白細(xì)胞61.8×10°/L，血小板183×10°/L，異常細(xì)胞88%。輔助檢查：B超提示脾偏大，有少量腹水。骨髓檢查的結(jié)果為：原單核細(xì)胞占92%，可見Auer小體?；颊呷朐汉蟠_診為急性單核細(xì)胞白血?。╝cutemonocyticleukemia-M4，AML-M4），即予DA方案（D-Daunorubicin，注射用鹽酸柔紅霉素；A-CytarabineHydrochloride，注射用鹽酸阿糖胞苷）化療，化療后患者出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，并發(fā)了口腔、咽部的感染，出現(xiàn)頭痛，行腰椎穿刺檢查，目前患者入院第14天，化療后12天。護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)責(zé)任護(hù)士的病史匯報(bào)，請(qǐng)分析一下患者目前存在哪些現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題？護(hù)師小秦：根據(jù)病史，我認(rèn)為患者現(xiàn)存護(hù)理問題有①活動(dòng)無(wú)耐力；②化療不良反應(yīng)；③舒適度改變。潛在護(hù)理問題有①有感染的危險(xiǎn)；②有出血的危險(xiǎn)。護(hù)士長(zhǎng)：我同意你的看法。今天我們就主要針對(duì)患者現(xiàn)存的護(hù)理問題-化療不良反應(yīng)開展教學(xué)查房，圍繞白血病化療的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理措施等展開討論。首先，誰(shuí)來(lái)分析一下，有哪些證據(jù)支持患者目前存在"化療不良反應(yīng)"這一護(hù)理問題呢？護(hù)士小何：患者入院后確診為急性白血病，即予DA方案化療，化療后患者出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，并發(fā)了口腔、咽部的感染，而粒細(xì)胞缺乏、感染是患者化療后常見的不良反應(yīng)，因此，患者存在“化療不良反應(yīng)"這一護(hù)理問題。護(hù)士長(zhǎng)：急性白血病按細(xì)胞類型分為急性髓性白血病和急性淋巴細(xì)胞白血病。該患者患的是急性髓性白血病，請(qǐng)問急性髓性白血病的常用的化療方案有哪些？護(hù)師小宋：急性髓性白血病的治療通常分兩個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療兩個(gè)階段。所謂誘導(dǎo)緩解治療是指通過(guò)化療迅速大量殺傷白血病細(xì)胞，使骨髓的造血功能恢復(fù)正常，達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)階段通常采用多種藥物治療，其緩解率比單用一種藥物治療為高。毒性也分散，現(xiàn)多用2～4種藥物的聯(lián)合化療方案。目前，在誘導(dǎo)緩解治療過(guò)程中，一般急淋多為連續(xù)用藥，而急性髓性白血病主張間歇用藥，即用藥5～7d后，間歇休息7～10d，以便骨髓造血組織的修復(fù)。聯(lián)合化療方案的應(yīng)用，其效果急淋成人完全緩解率一般為50%～70%，兒童可達(dá)90%；急性髓性白血病完全緩解率一般為40%～65%。所謂緩解后治療是指通過(guò)采用持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)化和鞏固治療，進(jìn)一步消滅患者體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止白血病的復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解和生存時(shí)間，爭(zhēng)取治愈白血病。強(qiáng)化治療是誘導(dǎo)緩解剛剛達(dá)到臨床緩解后，用原誘導(dǎo)方案或更強(qiáng)烈的化療方案，再加強(qiáng)治療2～3個(gè)療程，以求盡可能多地殺滅白血病細(xì)胞，鞏固其療效，以后再進(jìn)行鞏固治療。鞏固治療的時(shí)間可視病情、細(xì)胞類型及個(gè)體差異而定，白血病復(fù)發(fā)，50%的患者在1年以內(nèi)，90%的患者在3年以內(nèi)，故多建議鞏固在3年以上。誘導(dǎo)緩解方案常用有：DA方案：D-Daunorubicin（注射用鹽酸柔紅霉素），A-CytarabineHydrochloride（注射用阿糖胞苷）；HA方案：H-Harringtonine（三尖杉?jí)A），A-CytarabineHydrochloride（注射用阿糖胞苷）；ATRA方案（Tretinoin，VitamineAAcid，RetinoicAcid，全反式維A酸），用于急性早幼粒細(xì)胞白血病。緩解后治療方案常用有：DAE方案：D-注射用鹽酸柔紅霉素，A-注射用阿糖胞苷，E-VP16（Etoposide-VP16，鬼臼乙叉苷）；MAE方案：M-Mito（MitoxantroneHydrochloride，注射用米托蒽醌），A-注射用阿糖胞苷，E-VP16-鬼臼乙叉苷；HDAra-C方案（HighdoseAra-C）:大劑量阿糖胞苷。護(hù)士長(zhǎng)：化療藥在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常的組織器官也有不同程度的影響，會(huì)出現(xiàn)局部和全身不同程度的不良反應(yīng)，請(qǐng)問臨床常見的不良反應(yīng)主要有哪些？護(hù)士小蘇：化療后臨床常見的不良反應(yīng)有①胃腸道反應(yīng)；②骨髓抑制；③局部刺激；④脫發(fā)；⑤泌尿系毒性；⑥心臟毒性；⑦肝毒性；⑧肺毒性等。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)問化療后的胃腸道反應(yīng)常見有哪些表現(xiàn)？常見由哪些藥物引起？護(hù)士小陶：化療后的胃腸道反應(yīng)常見的表現(xiàn)有口腔黏膜炎、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。常見引起胃腸道反應(yīng)的藥物有注射用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、注射用鹽酸柔紅霉素、注射用阿糖胞苷、注射用硫酸長(zhǎng)春新堿（vincristine，VCR）等。護(hù)士長(zhǎng)：好，該患者在化療后并發(fā)了口腔黏膜炎，誰(shuí)能談一談口腔黏膜炎的發(fā)病機(jī)制是什么？護(hù)士小楊：化療后引起的口腔黏膜炎的發(fā)病機(jī)制可分為兩大類。首先是化療藥物直接作用于口腔黏膜上皮細(xì)胞，影響其分裂繁殖，而黏膜不斷代謝、脫落，從而產(chǎn)生黏膜炎癥，即所謂的原發(fā)性口腔黏膜炎；其次是因化療藥物的應(yīng)用引起的白細(xì)胞減少而誘發(fā)局部感染，即所謂的繼發(fā)性口腔黏膜炎。護(hù)士長(zhǎng)：回答很好。請(qǐng)問口腔黏膜炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的？護(hù)士小金：世界衛(wèi)生組織（WHO）將口腔黏膜炎分為0—IV級(jí)。0級(jí)：口腔黏膜無(wú)異常；I級(jí)：口腔黏膜有1～2個(gè)<1.0cm的潰瘍；Ⅱ級(jí)：口腔黏膜有1個(gè)>1.0cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍；Ⅲ級(jí)：口腔黏膜有2個(gè)>1.0cm潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍；IV級(jí)：有2個(gè)以上>1.0cm的潰瘍或（和）融合潰瘍。該患者化療后10d發(fā)生了I級(jí)口腔黏膜炎。護(hù)士長(zhǎng)：防治化療后口腔黏膜炎的發(fā)生有哪些護(hù)理措施？護(hù)師小史：防治化療后口腔黏膜炎的發(fā)生的護(hù)理措施有①準(zhǔn)確評(píng)估：口腔黏膜炎的評(píng)估包含護(hù)理和患者兩個(gè)方面，護(hù)理評(píng)估參見以往我們?cè)O(shè)計(jì)的評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估（表2-4）。②監(jiān)測(cè)口腔pH:觀察口腔黏膜色澤及完整情況、牙齒和牙齦損害情況以及咽、扁桃體、舌部的情況。每日不同時(shí)間段進(jìn)行口腔pH的監(jiān)測(cè)和記錄。口腔正常pH為6.6～7.1，升高時(shí)則易發(fā)生細(xì)菌感染，降低時(shí)則易發(fā)生真菌感染，通過(guò)口腔pH的監(jiān)測(cè)，可以幫助我們選用不同的漱口水，預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生，如口腔pH偏高，可選用0.8%的甲硝唑漱口液含漱，pH偏低，則可選用2%碳酸氫鈉漱口液含漱。③積極的防護(hù)：包括治療前積極處理口腔疾?。火B(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；合理的選用漱口水；選用可口飲食，少量多餐地增加營(yíng)養(yǎng)；藥物預(yù)防，如應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤時(shí)，用亞葉酸鈣、胰島素、慶大霉素等配成漱口液，于化療時(shí)及化療后含漱等；掌握口腔黏膜炎常規(guī)處理方法（真菌感染——選用制霉菌素或2.5%碳酸氫鈉溶液含漱；細(xì)菌感染——選用0.8%甲硝唑溶液、0.05%氯己定、2%復(fù)方硼酸液含漱；牙齦腫脹用2%碘甘油局部涂搽；病毒感染——用阿昔洛韋軟膏局部涂搽或用利巴韋林液、干擾素液局部涂搽或濕敷）。

表2-4口腔黏膜炎評(píng)估表護(hù)理觀察口唇頰治療前護(hù)理評(píng)價(jià)黏膜紅腫/蒼白水腫片狀潰瘍(表淺)廣泛潰瘍(較淺)出血壞死無(wú)中度痛重痛難忍飲食情況固體飲食流質(zhì)護(hù)士長(zhǎng)：好，我們?cè)賮?lái)一起談?wù)撘幌挛改c道反應(yīng)中的惡心、嘔吐的發(fā)生機(jī)制？護(hù)士小華：這個(gè)問題我來(lái)回答。惡心、嘔吐是化療過(guò)程中出現(xiàn)頻率最高的不良反應(yīng)。惡心、嘔吐的發(fā)生是因?yàn)槲挥谘铀璞惩鈧?cè)網(wǎng)狀體的嘔吐中樞受到各種刺激，發(fā)出命令使胃幽門及前庭部收縮，賁門部弛緩產(chǎn)生胃的逆蠕動(dòng)；同時(shí)腹直肌和膈肌的收縮所形成胃內(nèi)容物的逆流，刺激嘔吐中樞。護(hù)士長(zhǎng)：所有的嘔吐都是嘔吐中樞受到刺激引起的。惡心、嘔吐因臨床表現(xiàn)的不同，可分為哪些類型？護(hù)士小安：按臨床表現(xiàn)的不同，惡心、嘔吐可分為三種類型：急性型、延遲型及精神心理型。急性型惡心、嘔吐發(fā)生在化療后24h內(nèi)，反應(yīng)最重，大多在化療藥物應(yīng)用后的1～2h出現(xiàn)；延遲型惡心、嘔吐發(fā)生在用藥后24h后，盡管程度沒有急性型嚴(yán)重，但過(guò)程明顯延長(zhǎng)，一般發(fā)生在24～72h，也可持續(xù)4～5d；精神心理型惡心、嘔吐通常發(fā)生于既往化療時(shí)沒有很好控制惡心、嘔吐的患者，可出現(xiàn)化療藥物應(yīng)用之前或應(yīng)用過(guò)程中，如醫(yī)院環(huán)境和看到醫(yī)護(hù)人員等。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)問防治化療后惡心、嘔吐的措施有哪些？護(hù)師小羅：防治化療后惡心、嘔吐的措施有：（1）化療期間飲食調(diào)節(jié)。①每日進(jìn)清淡飲食，避免甜膩和油膩食物，因?yàn)檫@類食物及過(guò)熱食物可誘發(fā)惡心、嘔吐；②多進(jìn)富含維生素C的果汁，多食麥片粥、藕粉、餅干及面包等；③避免嘈雜聲及強(qiáng)烈刺激。（2）止吐藥的聯(lián)合應(yīng)用。①急性型：在化療開始之前30min，應(yīng)用5-羥色胺（5-HT?）受體拮抗藥?kù)o脈注射，每4小時(shí)一次；②延遲型：地塞米松十胃復(fù)安口服，每日4次，共4d；③精神心理型：化療之前2～3h應(yīng)用抗焦慮藥物。（3）護(hù)理措施。①環(huán)境：化療期間，注意病室環(huán)境的整潔，避免異味、嘈雜聲及刺激性光線，患者化療前停止整理床單位、消毒病室等工作；②臥位：盡可能取半臥位，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)；③漱口：化療期間保持口腔清潔，可選用清涼、薄荷漱口水漱口，嘔吐后及時(shí)漱口，及時(shí)傾倒嘔吐物；④看護(hù)：注意觀察嘔吐物性狀、顏色及量，加強(qiáng)生活護(hù)理。護(hù)士長(zhǎng)：惡心、嘔吐的防治措施回答得比較全面。接下來(lái)，我們討論一下胃腸道反應(yīng)中的腹瀉。誰(shuí)能談一下化療后引起腹瀉的機(jī)制？護(hù)士小齊：化療藥引起的腹瀉可分為由膽堿能作用引起的和（起因于）腸黏膜障礙引起的。多數(shù)化療藥引起的腹瀉是繼發(fā)腸黏膜損傷而發(fā)生的，而膽堿能作用誘發(fā)的腹瀉發(fā)生于化療藥應(yīng)用后早些時(shí)間，且持續(xù)時(shí)間較短。因此，抗膽堿能藥物的應(yīng)用對(duì)膽堿能作用的腹瀉有效，而腸黏膜絨毛保護(hù)的藥物有助于腸黏膜障礙引起的腹瀉。護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)于化療藥引起的腹瀉有哪些防治措施？護(hù)士小吳：化療藥引起的腹瀉主要防治措施有①止瀉藥物的應(yīng)用：可選用鉍劑、復(fù)方小檗堿鞣酸蛋白、硫糖鋁小檗堿、鹽酸洛哌丁胺及阿片生物堿類藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。腹痛較明顯時(shí)聯(lián)合應(yīng)用氫溴酸東莨菪堿等藥物。②維持水電解質(zhì)平衡：監(jiān)測(cè)血、尿電解質(zhì)濃度及中心靜脈壓，適時(shí)靜脈補(bǔ)液最為重要。臨床電解質(zhì)紊亂多為體液中鈉、鉀濃度的降低，因此需要適時(shí)補(bǔ)充，有時(shí)需要靜脈補(bǔ)充大量的生理鹽水。③肛周護(hù)理：保持肛周清潔，便后或每晚用1:5000高錳酸鉀液坐浴或肛周濕熱敷。④飲食療法：輕度腹瀉時(shí)飲食清淡即可，重度腹瀉則需要禁食及靜脈補(bǔ)液。護(hù)士長(zhǎng)：便秘也是化療后常見的胃腸道反應(yīng)之一，小王護(hù)士，請(qǐng)您談一談如何有效地防治化療后便秘？護(hù)士小王：好的?；熕幬镏虚L(zhǎng)春植物堿類最易引起便秘，其可以降低腸管活性，抑制腸管蠕動(dòng)而發(fā)生便秘，甚至發(fā)生腸麻痹?；熀蠓乐伪忝氐拇胧┩ǔＳ孝偎幬飸?yīng)用：應(yīng)用長(zhǎng)春堿類藥物時(shí)，原則上給予定時(shí)服用緩瀉藥，如大黃等；②食物療法：多食粗纖維食物，如芹菜等，并飲用充足的水，最好是橘子汁。護(hù)士長(zhǎng)：上面我們著重討論了化療后引起的胃腸道反應(yīng)，接著我們討論化療后導(dǎo)致骨髓抑制的相關(guān)問題。誰(shuí)能談一談化療后骨髓抑制的特點(diǎn)？護(hù)士小華：化療后引起骨髓抑制是很普遍的，患者化療期間常因骨髓抑制而被迫減量或停用化療藥物?；熕帉?duì)骨髓造血細(xì)胞的抑制依次為白細(xì)胞數(shù)減少（尤其粒細(xì)胞）、血小板降低，最后影響血紅蛋白及出現(xiàn)全血細(xì)胞減少。其中受影響最大的是白細(xì)胞，特別是中性粒細(xì)胞的減少最為重要。一般損傷脫氧核糖核酸（DNA）的藥物對(duì)骨髓功能抑制作用最強(qiáng)，抑制核糖核酸（RNA）的藥物次之，損傷蛋白質(zhì)合成的藥物影響較小?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)骨髓抑制可并發(fā)感染和出血，嚴(yán)重者危及患者的生命。護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)士小華回答得很好。我們?cè)偕钊胗懻撘幌?，誰(shuí)能談一談根據(jù)白細(xì)胞數(shù)下降出現(xiàn)的早晚和持續(xù)時(shí)間的不同，化療藥對(duì)骨髓抑制程度可分幾類？護(hù)師小何：這個(gè)問題我來(lái)回答?；熕帉?duì)骨髓抑制程度根據(jù)白細(xì)胞數(shù)下降出現(xiàn)的早晚和持續(xù)時(shí)間的不同可分以下三類。①近期不良反應(yīng)：發(fā)生時(shí)間通常在大劑量沖擊療法后3～4d開始下降，6～7d后開始回升，常見的化療藥有鹽酸氮芥注射液、注射用環(huán)磷酰胺；②中期不良反應(yīng)：多在用藥后10～14d開始下降，第20天開始回升，常見的化療藥有注射用硫酸長(zhǎng)春堿、注射用甲氨蝶呤、羥基脲片、注射用阿糖胞苷；③延期不良反應(yīng)：用藥后3周才出現(xiàn)，4～6周有所回升，常見化療藥有注射用絲裂霉素、卡莫司丁注射液、白消安片。目前，該患者屬于中期不良反應(yīng)。護(hù)士長(zhǎng)：回答得不錯(cuò)?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)骨髓抑制時(shí)護(hù)理上應(yīng)該注意哪些？護(hù)士小金：首先，一般護(hù)理：①患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，進(jìn)高蛋白軟食，加強(qiáng)消毒及無(wú)菌操作的管理，有條件者應(yīng)住層流病房，如無(wú)層流設(shè)備，也應(yīng)設(shè)單人病房，對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離。②有感染的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血液、尿液、糞便及感染局部分泌物的培養(yǎng)?？谇皇亲钊菀赘腥镜牟课?，極易導(dǎo)致黏膜腫痛和潰瘍，患者常因局部疼痛影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)的攝取，故因加強(qiáng)對(duì)口腔的護(hù)理。③應(yīng)特別關(guān)注心理和精神上的護(hù)理。解除其思想負(fù)擔(dān)，使患者積極配合治療。護(hù)士小楊：其次，緊急救護(hù)。（1）感染防治。①嚴(yán)密消毒隔離：通常將患者安排在單人隔離病房。嚴(yán)密執(zhí)行隔離制度，謝絕家屬探視。醫(yī)護(hù)人員及家屬有呼吸道感染及其他傳染病時(shí)禁止接觸患者。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房必須穿戴隔離衣等，以防止交叉感染。嚴(yán)格物品、地面、空氣的消毒措施，并保持空氣新鮮。②加強(qiáng)口腔護(hù)理：常規(guī)應(yīng)用抗生素、抗真菌漱口液交替含漱，每2小時(shí)1次，預(yù)防口腔感染?？谇蛔o(hù)理每日2次，護(hù)理前仔細(xì)觀察口腔黏膜有無(wú)變化，如有無(wú)紅腫、潰瘍、白斑等。③重視皮膚護(hù)理：每日皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚感染。高熱降溫后及時(shí)擦干汗液，及時(shí)更衣、穿柔軟病員服。每次便后清洗會(huì)陰部。④準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑：遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)效廣譜抗生素，合理安排好輸液順序，保持有效的血液濃度。準(zhǔn)確應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。（2）病情觀察：須設(shè)專人護(hù)理，密切觀察患者的病情變化。密切觀察患者的體溫變化及熱型。高熱時(shí)予以物理降溫，鼓勵(lì)患者多飲水。應(yīng)用激素降溫患者出現(xiàn)大汗淋漓時(shí)，應(yīng)密切觀察生命體征變化情況，以防虛脫。密切觀察感染好發(fā)部位的變化，如口咽部、肛周、呼吸道、泌尿道等。護(hù)士小楊：我來(lái)講飲食指導(dǎo)和心理疏通。①飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食。多吃新鮮水果、蔬菜，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。保證食物質(zhì)量，餐具每日消毒。②心理疏導(dǎo)：突然發(fā)生的骨髓抑制，死亡率高，患者和家屬往往會(huì)出現(xiàn)恐懼、緊張的情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向患者及家屬講解本病的原因、治療方案、嚴(yán)密消毒隔離的重要性，并指導(dǎo)正確的配合方法，鼓勵(lì)患者樹立信心，以良好的心理狀態(tài)配合治療。護(hù)士長(zhǎng)：下面討論一下應(yīng)用化療藥時(shí)與護(hù)理密切相關(guān)的局部刺激問題，即外滲性皮膚損傷問題。請(qǐng)問化療藥物外滲后可能會(huì)出現(xiàn)哪些情況？護(hù)師小史：好，我來(lái)談一談?；熕幬锿鉂B致皮膚損傷可能會(huì)出現(xiàn)以下幾種情況：①少量化療藥外滲即產(chǎn)生水皰性皮膚壞死，引起難治性潰瘍的壞死性化療藥，如注射用放線菌素D、注射用鹽酸柔紅霉素、注射用絲裂霉素、注射用長(zhǎng)春植物堿等。這類藥要特別銘記，靜脈注射時(shí)要格外小心。②外滲多少也不產(chǎn)生炎癥及壞死的炎癥性化療藥，如注射用阿糖胞苷、注射用門冬酰胺酶、注射用甲氨蝶呤等。③介于前兩者之間，化療藥外滲后可產(chǎn)生局部炎癥，但不形成潰瘍性炎癥的化療藥，如注射用鹽酸博來(lái)霉素、鹽酸米托蒽醌、鬼臼乙叉苷等。護(hù)士長(zhǎng)：回答得很好。請(qǐng)護(hù)師小朱給我們談一談在注射化療藥時(shí)應(yīng)注意哪些問題？護(hù)師小朱：好。注射化療藥時(shí)應(yīng)注意以下問題：①原則上應(yīng)用刺激性化療藥，首先外周靜脈置入中心靜脈置管（PICC）或鎖骨靜脈置入中心靜脈置管（CVC）；②靜脈注射化療藥時(shí)，應(yīng)由責(zé)任組長(zhǎng)或高年資護(hù)士來(lái)完成，尤其是能引起皮膚壞死（性）的化療藥；③慎重選擇化療藥的注射部位，盡量避開手背、腳背、關(guān)節(jié)附近及靜脈循環(huán)較差的部位（如指關(guān)節(jié)處）；④避免局部受壓，同時(shí)可在化療藥應(yīng)用前后選用喜療妥、紅花油、京萬(wàn)紅等軟膏外涂靜脈處，以預(yù)防靜脈炎的發(fā)生；⑤化療藥盡可能稀釋后再應(yīng)用；⑥側(cè)管注入時(shí)，應(yīng)將點(diǎn)滴的活栓放在開放位置，這樣可使過(guò)剩的壓力向上，然后緩慢注入化療藥；⑦推注化療藥的護(hù)理人員應(yīng)佩戴眼罩與無(wú)菌手套，若化療藥不慎濺入眼睛，立即用生理鹽水沖洗，并請(qǐng)眼科醫(yī)生協(xié)助處理；若化療藥不慎濺到皮膚上，立即用水沖洗15min以上；⑧注射化療藥的過(guò)程中，應(yīng)密切觀察注射部位有無(wú)紅斑、腫痛，甚至水皰等。護(hù)士長(zhǎng)：在應(yīng)用化療藥時(shí)如何有效地防范藥物的外滲？護(hù)士小吳：有效防范化療藥外滲的措施有①要有告示制度：患者化療方案中的注射用鹽酸柔紅霉素屬于強(qiáng)刺激性化療藥，應(yīng)用前應(yīng)告知患者或家屬防治藥物的外滲，如輸注時(shí)輸注的肢體最好不動(dòng)或少動(dòng)，若輸注時(shí)間較長(zhǎng)可由護(hù)士做被動(dòng)活動(dòng)，并請(qǐng)患者或家屬在化療告之書上簽字；②做好化療前準(zhǔn)備：如必要的檢查、合理的飲食、輸注前排便、體位擺放合理等；③加強(qiáng)輸注巡視制度：輸注化療藥時(shí)護(hù)士必須30min至1h巡視一次，巡視時(shí)密切觀察輸液局部有無(wú)腫脹、疼痛，有無(wú)回血，滴液是否通暢，并于輸液卡上做好記錄；④落實(shí)交接班制度：輸注刺激性藥物（如注射用鹽酸柔紅霉素）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行床邊交接班，做到心中有數(shù)；⑤輸注刺激性藥物時(shí)必須由責(zé)任組長(zhǎng)或高年資的護(hù)理人員執(zhí)行，未取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士及實(shí)習(xí)學(xué)員不得操作。護(hù)士長(zhǎng)：回答得非常全面。在注射化療藥過(guò)程中一旦發(fā)生外滲，該如何處理？護(hù)師小羅：注射化療藥過(guò)程中一旦發(fā)生外滲，處理方法有兩種：（1）基本處理方法，歸納如下幾點(diǎn)：①立即停止注射或滴注的化療藥物；②最好把針頭留于原處，盡量吸出外滲的化療藥；③患部間斷冷敷。每日4次，每次15min，并抬高患肢48h；④腎上腺皮質(zhì)激素局部注射或全身應(yīng)用；⑤刺激性較強(qiáng)的化療藥外滲后，應(yīng)立即拔出針頭，局部注射生理鹽水后再用20%奴夫卡因注射液做局部封閉；⑥局部注射或外敷特定的解毒劑；⑦早期進(jìn)行局部清創(chuàng)。（2）手術(shù)處理：一旦患者出現(xiàn)持續(xù)局部疼痛和腫脹、板狀硬結(jié)性紅斑，即使未形成皮膚潰瘍也有手術(shù)治療的時(shí)機(jī)和較好的適應(yīng)證，當(dāng)然大范圍潰瘍的形成是絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證。外科手術(shù)廣泛切除化療藥外滲處的周圍組織，以便去除壞死組織和包含壞死性化療藥物的周圍“正常組織”?；熕幬锿鉂B，尤其是壞死性化療藥物的外滲導(dǎo)致的皮膚損傷具有難治性，同時(shí)患者的不滿情緒較大，因此是化療很棘手的并發(fā)癥，所以應(yīng)足夠重視并防患于未然。護(hù)士長(zhǎng)：談得很好，希望我們臨床應(yīng)用化療藥時(shí)嚴(yán)格遵守化療藥使用流程及規(guī)定，防止化療藥外滲后的皮膚損傷。下面我們談一談化療后的脫發(fā)問題。毛發(fā)脫落是化療后的不良反應(yīng)之一，因化療藥的種類不同，脫發(fā)的程度差異較大。毛發(fā)脫落在臨床上可表現(xiàn)為頭發(fā)、眉毛、睫毛、胡須、腋毛及陰毛的脫落，但除頭發(fā)外，其他部位的毛發(fā)受化療的影響較小。誰(shuí)能談一談化療藥引起脫發(fā)的機(jī)制？護(hù)士小呂：這個(gè)問題我和大家一起探討一下。與骨髓造血、淋巴組織及消化組織黏膜上皮組織一樣，頭皮毛發(fā)的生物學(xué)活性非常高，最易受到化療藥物的損傷。脫發(fā)主要是化療藥損傷了毛囊內(nèi)毛母細(xì)胞的結(jié)果。當(dāng)毛母細(xì)胞受損時(shí)，使毛發(fā)生長(zhǎng)中斷，引起毛囊變性、萎縮或發(fā)生毛發(fā)的營(yíng)養(yǎng)障礙，從而引起脫發(fā)。脫發(fā)通常出現(xiàn)在用藥后1～2周，在化療開始的1～2個(gè)月最為顯著。護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)士小呂分析了化療藥物引起脫發(fā)的機(jī)制，那么脫發(fā)率發(fā)生較高的化療藥都有哪些？護(hù)士小楊：脫發(fā)率發(fā)生較高的化療藥包括①烷化劑中的注射用異環(huán)磷酰胺（51.2%）及注射用環(huán)磷酰胺（24.3%）；②抗代謝類藥物中的注射用甲氨蝶呤（14%）；③抗癌抗生素中的注射用鹽酸多柔比星（64.1%）、注射用放線菌素（33.7%）及注射用鹽酸博來(lái)霉素（27.7%）；④從植物堿中提取的化療藥，如注射用依托泊苷（75.7%）、注射用長(zhǎng)春新堿（41.9%）；⑤其他化療藥，如鹽酸米托蒽醌（11.5%）。有報(bào)道干擾素也引起脫發(fā)。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)問有沒有防治脫發(fā)的方法？護(hù)士小方：有。據(jù)報(bào)道頭部低溫冷卻法可以防治脫發(fā)。其原理是化療藥使用前后通過(guò)冷卻頭部，使頭皮內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)收縮而減少血流，使流入毛囊細(xì)胞的化療藥減少和毛囊干細(xì)胞代謝降低。方法是應(yīng)用冰袋或冰帽可以制冷1～3h，長(zhǎng)時(shí)間化療可以反復(fù)更換冰袋以維持頭部冷卻。也有報(bào)道使用生發(fā)蛋白膏涂抹可以防治脫發(fā)，其原理是刺激大腦頭皮，改善頭皮血液循環(huán)。方法是將頭發(fā)分開的同時(shí)，直接把軟膏管尖端對(duì)準(zhǔn)頭皮（5cm左右間隔），然后輕輕把軟膏涂在頭皮上，一次用一管。護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)士小方通過(guò)查閱文獻(xiàn)告訴我們化療藥所致的脫發(fā)是可以防治的。所以，在臨床護(hù)理工作中，我們可以將這方面的知識(shí)告訴患者，幫助患者減輕顧慮。接下來(lái)，我們談?wù)劵熕碌拿谀蛳到y(tǒng)的不良反應(yīng)。請(qǐng)問化療藥所致的泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)有哪些？它是如何發(fā)生的？護(hù)士小安：化療藥所致的泌尿系統(tǒng)毒性反應(yīng)包括兩個(gè)方面。一是腎毒性，二是膀胱毒性。引起腎毒性的發(fā)生機(jī)制有①對(duì)腎細(xì)胞的直接損傷；②過(guò)敏反應(yīng)；③血流動(dòng)力學(xué)的改變；④尿路閉塞等。引起膀胱毒性的發(fā)生機(jī)制。注射用異環(huán)磷酰胺及注射用環(huán)磷酰胺是誘發(fā)膀胱毒性的代表性藥物。注射用環(huán)磷酰胺幾乎以失活的代謝產(chǎn)物從尿中排泄，一小部分以活性代謝產(chǎn)物——丙烯醛及環(huán)磷酰胺氮芥等形式排泄到尿中，繼而刺激膀胱黏膜產(chǎn)生無(wú)菌性膀胱炎或出血性膀胱炎。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)問預(yù)防化療藥腎毒性的措施有哪些？護(hù)士小王：預(yù)防化療藥腎毒性的措施主要有①靜脈補(bǔ)液，每天2000～3000ml/m2，維持尿量100～150ml/h以上，以稀釋尿液，起保護(hù)腎功能的目的；②輸注5%碳酸氫鈉注射液以堿化尿液，使尿pH在7.5以上，防治高尿酸血癥；③必要時(shí)使用利尿藥。護(hù)士長(zhǎng)：那么預(yù)防化療藥膀胱毒性的措施又有哪些？護(hù)士小金：預(yù)防化療藥膀胱毒性的措施包括①多飲水，促進(jìn)化療藥代謝產(chǎn)物盡快排出；②使用美司鈉注射液預(yù)防，美司鈉可以與尿液中環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺的4-羥基代謝產(chǎn)物發(fā)生反應(yīng)從而起保護(hù)作用；③留置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)生理鹽水灌注沖洗；④發(fā)現(xiàn)化療性膀胱炎后立即除去血塊，利尿及持續(xù)膀胱內(nèi)注射生理鹽水。護(hù)士長(zhǎng)：接下來(lái)我們一起討論一下化療藥所致的心臟毒性。請(qǐng)問化療藥中哪些藥物容易導(dǎo)致心臟毒性？護(hù)士小呂：化療后導(dǎo)致心臟毒性最具代表性的藥物是蒽醌類抗癌抗生素，另外還有注射用環(huán)磷酰胺、注射用氟尿嘧啶、注射用長(zhǎng)春植物堿類、注射用順鉑等。護(hù)士長(zhǎng)：好，那么這些藥導(dǎo)致心臟毒性的發(fā)生機(jī)制有誰(shuí)向大家介紹一下？護(hù)師小何：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，化療藥導(dǎo)致心臟毒性的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全搞清楚，有以下幾種學(xué)說(shuō)：①干擾心肌細(xì)胞線粒體的功能，尤其是影響輔酶Qo的功能學(xué)說(shuō)；②通過(guò)微粒體產(chǎn)生自由基，繼而通過(guò)細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化作用，損傷心肌細(xì)胞膜學(xué)說(shuō)；③直接作用于細(xì)胞學(xué)說(shuō)；④抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性而損傷心肌學(xué)說(shuō)；⑤干擾心肌細(xì)胞DNA或RNA合成而損傷心肌細(xì)胞學(xué)說(shuō)。護(hù)士長(zhǎng)：通過(guò)護(hù)師小何查閱文獻(xiàn)告訴我們化療藥導(dǎo)致心臟毒性的發(fā)生機(jī)制的5種學(xué)說(shuō)，回答得非常好。小何護(hù)士，您能否再和大家談一談心臟毒性在臨床都有哪些表現(xiàn)？護(hù)師小何：好，我們就以蒽醌類抗癌抗生素為例。蒽醌類抗癌抗生素導(dǎo)致心臟毒性的臨床癥狀包括乏力、活動(dòng)時(shí)呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難等。并發(fā)心力衰竭時(shí)可有脈搏快、呼吸急促、肝大、心臟擴(kuò)大、肺水腫、全身水腫和胸腔積液等。心臟毒性的表現(xiàn)為心電圖的異常，包括①非特異性ST-T段改變；②竇性心動(dòng)過(guò)速；③T波或QRS波的低電壓；④心律失常等。護(hù)士長(zhǎng)：嗯，誰(shuí)來(lái)說(shuō)一說(shuō)預(yù)防和緩解心臟毒性的措施有哪些？護(hù)師小羅：心臟毒性的預(yù)防和緩解要點(diǎn)如下：①治療前必須進(jìn)行心電圖檢查，可用于治療后的心電圖的比較；②多柔比星累積用藥量超過(guò)200mg時(shí)，會(huì)影響心功能，因此使用多柔比星時(shí)每月應(yīng)進(jìn)行一次心電圖的檢查；③用藥期間一旦出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、ST-T異常、QRS波與T波升高或降低、室上性或室性期前收縮應(yīng)立即停藥；④多柔比星累積用藥量不應(yīng)超過(guò)550mg/m2；⑤并發(fā)心臟疾病或聯(lián)合縱隔放療的病例用藥累積量減少為300～500mg；⑥與注射用環(huán)磷酰胺、注射用博來(lái)霉素和注射用長(zhǎng)春新堿聯(lián)合應(yīng)用的病例累積用藥量減少至300～450mg；⑦應(yīng)用ATP片、輔酶Q.或維生素E可能有一定幫助；⑧已有心力衰竭病例可應(yīng)用強(qiáng)心藥；⑨有充血性心功能不全的病例應(yīng)立即停藥；⑩靜脈注射給藥前，應(yīng)了解患者心臟功能，注射時(shí)適當(dāng)控制速度，稀釋后的多柔比星20ml推注時(shí)間不能低于10min。護(hù)士長(zhǎng)：希望我們?cè)谂R床應(yīng)用這類藥物前，認(rèn)真做好患者的評(píng)估工作，并且熟悉相關(guān)的藥理知識(shí)，應(yīng)用時(shí)密切觀察，確保用藥安全。下面我們?cè)賮?lái)討論一下化療藥所致肝毒性的相關(guān)問題。大家知道，幾乎所有的化療藥都經(jīng)肝代謝、活化或滅活?；熕幩碌母喂δ苷系K幾乎是中毒性的，大部分是因化療藥毒性所致，小部分是由過(guò)敏反應(yīng)引起。中毒性肝損傷隨著用藥量的增加，其發(fā)病率增加，多數(shù)在化療開始后第3～4周發(fā)病。臨床表現(xiàn)為血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶的升高。這種肝毒性常見于應(yīng)用注射用卡莫司丁、注射用苯丁酸氮芥、注射用甲氨蝶呤、注射用門冬酰胺酶等引起的。過(guò)敏性肝毒性與用藥劑量無(wú)關(guān)，可產(chǎn)生細(xì)胞損傷和（或）膽汁淤積，同時(shí)伴有其他過(guò)敏癥狀，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增高，再次用藥可引起肝損害。這種肝毒性常見于應(yīng)用注射用環(huán)磷酰胺、注射用柔紅霉素、注射用長(zhǎng)春堿、注射用西咪替丁等。誰(shuí)來(lái)回答一下，肝功能障礙通常有哪些類型？護(hù)士小金：肝功能障礙通常有以下幾種類型：①急性肝炎、肝細(xì)胞壞死型；②肝纖維化、脂肪變性型；③膽汁淤積型；④血管病變型。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)問防治肝功能障礙的措施有哪些？護(hù)師小史：防治肝功能障礙的措施有：①用藥前應(yīng)了解肝毒性的相關(guān)知識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)肝功能障礙；②化療期間密切監(jiān)測(cè)肝功能，血清膽紅素、血清轉(zhuǎn)氨酶、膽堿酯酶等；③學(xué)會(huì)識(shí)別不同的肝功能障礙；④了解過(guò)敏性肝功能障礙的治療措施，如停藥、應(yīng)用抗組胺藥、腎上腺皮質(zhì)激素及對(duì)癥治療等；⑤了解中毒性肝功能障礙的治療措施，包括肝細(xì)胞障礙型——按病毒型肝炎治療；膽汁淤積型——應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；高度肝功能障礙-腎上腺皮質(zhì)激素及交換血漿等；⑥了解化療藥停藥指征，當(dāng)血清膽紅素85.5μmol/L以上、天冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶（GOT）8335nmol·s?'/L以上、肝促凝血酶原40%以上，必須停藥。護(hù)士長(zhǎng)：好，下面我們談?wù)撟詈笠粋€(gè)問題，即化療藥所致的肺毒性的