肺結(jié)核診斷和治療指南2課件

肺結(jié)核診斷和治療指南〔附屬第一醫(yī)院〕呼吸內(nèi)科

結(jié)核病〔tuberculosis，TB〕嚴(yán)重影響人民健康，是我國(guó)重點(diǎn)防治疾病之一。對(duì)肺結(jié)核病及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和徹底治愈患者，不僅在于恢復(fù)患者健康，而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。流行病學(xué)全球約三分之一的人〔約20億〕曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染，全球每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約180萬(wàn)。結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān)。印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國(guó)家集中了全球80％的結(jié)核病例。據(jù)我國(guó)2021年第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查估計(jì)：結(jié)核病年發(fā)病例100萬(wàn)人，發(fā)病率為78/10萬(wàn)；全國(guó)現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者為499萬(wàn)，患病率為459/10萬(wàn)；、痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者為72萬(wàn)，患病率為66/10萬(wàn)；結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性的肺結(jié)核患者為129萬(wàn)，患病率為119/10萬(wàn)；結(jié)核病年死亡人數(shù)為5·4萬(wàn)，死亡率為4·1/10萬(wàn)；TB/HIV雙重感染患者約2萬(wàn)；每年新發(fā)多藥耐藥結(jié)核病〔MDR一TB〕患者約10萬(wàn)。通過(guò)加強(qiáng)結(jié)核病防治工作和落實(shí)現(xiàn)代結(jié)核病控制措施，近十余年來(lái)我國(guó)的結(jié)核病疫情呈下降趨勢(shì)，但仍存在以下問(wèn)題：肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著、肺結(jié)核患者多藥耐藥〔multidrugresistance，MDR〕率高等

肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖一、臨床表現(xiàn)二、影像學(xué)診斷、病原學(xué)診斷三、菌陰肺結(jié)核的診斷四、特殊人群和不典型肺結(jié)核五、結(jié)核病分類六、鑒別診斷七、化學(xué)治療原那么八、常用抗結(jié)核藥物和主要不良反響九、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案十、結(jié)核病控制策略與措施一、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)1.咳嗽、咳痰兩周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等病癥。2.發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。

3.結(jié)核變態(tài)反響引起的過(guò)敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥(Poncet病)等。

二、肺結(jié)核的影像診斷

1.多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2.病變可局限也可多肺段侵犯。3.X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。

4.易合并空洞。5.可伴有支氣管播散灶。6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。7.呈球形病灶時(shí)(結(jié)核球)直徑多在3cm以內(nèi),周可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。8.病變吸收慢(一個(gè)月以內(nèi)變化較小)。胸部CT掃描對(duì)如下情況有補(bǔ)充性診斷價(jià)值:l.發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。

2.早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。

3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)和浸潤(rùn)陰影的鑒別診斷。

4.了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況,鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6.囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。三、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷1、痰涂片鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)：是確診肺結(jié)核最特異性的方法。結(jié)核菌素皮膚實(shí)驗(yàn)〔TST〕：PPD皮試，其診斷價(jià)值主要是兒童結(jié)核病。 2、一干擾素釋放試驗(yàn)：某特異性、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值都到達(dá)95％左右。 3、結(jié)核菌抗原和抗體檢測(cè)：該項(xiàng)檢測(cè)由于敏感性和特異性較低,WHO不推薦將此檢測(cè)方法用于診斷結(jié)核感染。

肺結(jié)核患者檢查及診斷流程

四、菌陰肺結(jié)核的診斷定義:菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:l.典型肺結(jié)核臨床病癥和胸部X線表現(xiàn)。2.抗結(jié)核治療有效。3.臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。

4.PPD(5TU)強(qiáng)陽(yáng)性;血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。5.痰結(jié)核菌PCR+探針檢測(cè)呈陽(yáng)性。6.肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。7.BALF檢出抗酸分支桿菌。8.支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備1~6中3項(xiàng)或7~8條中任何l項(xiàng)可確診。五、特殊人群和不典型肺結(jié)核某些特殊人群患肺結(jié)核可在病癥、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過(guò)等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點(diǎn),即所謂“不典型肺結(jié)核〞,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。l.免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結(jié)核的病癥隱匿或輕微,可缺乏呼吸道病癥,也可由于免疫防御機(jī)制受損以突發(fā)高熱起病,病變進(jìn)展迅速呈爆發(fā)性經(jīng)過(guò)。2.免疫損害患者的肺結(jié)核,以血行播散肺結(jié)核居多,合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。X線上“多形性〞不明顯,以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。3.極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身病癥,而肺部X線陰影出現(xiàn)時(shí)間明顯延長(zhǎng)或表現(xiàn)為無(wú)典型粟粒樣病變的無(wú)反響性結(jié)核病(爆發(fā)性結(jié)核性敗血癥)。4.艾滋病合并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤(rùn)病變多,類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn),且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、PPD試驗(yàn)(-)等特點(diǎn)。

5.糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)X線特點(diǎn)以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野,病變進(jìn)展快,應(yīng)注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。

6.支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,?？珊喜⒓?xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結(jié)核的并發(fā)癥。六、結(jié)核病分類〔WSl96-2001年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)〕l.原發(fā)型肺結(jié)核：為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2.血行播散型肺結(jié)核：包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。3.繼發(fā)型肺結(jié)核：是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型,包括浸潤(rùn)性、纖維空洞及干酪性肺炎等。4.結(jié)核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5.其它肺外結(jié)核:按部位及臟器命名,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

在診斷肺結(jié)核時(shí),可按上述分類名稱書(shū)寫診斷,并應(yīng)注明范圍(左、右側(cè)、雙側(cè))、痰菌和初、復(fù)治情況。七.鑒別診斷〔一〕肺炎主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點(diǎn)各異，但大都起病急，伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1、2周左右陰影有明顯吸收?！捕陈宰枞苑渭膊《啾憩F(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。〔三〕支氣管擴(kuò)張慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者x線胸片無(wú)異?；騼H見(jiàn)肺紋理增粗，典型者可見(jiàn)卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴(kuò)大，可確診。〔四〕肺癌肺癌多有長(zhǎng)期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛和消瘦等病癥。胸部x線或CT表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。屢次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法?！参濉撤文撃[多有高熱，咳大量膿臭痰。胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。〔六〕縱隔和肺門疾病原發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時(shí)期多見(jiàn)，胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔，淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見(jiàn)于青年人，病癥多，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性或弱陽(yáng)性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱膈。八.化學(xué)治療的原那么

肺結(jié)核化學(xué)治療的原那么是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和穩(wěn)固兩個(gè)階段。

九.常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反響十.標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案3·結(jié)核性胸膜炎推薦藥物化療方案