卡介苗接種與常見(jiàn)異常反應(yīng)

卡介苗接種與常見(jiàn)異常反應(yīng)宋曉哲徐州市疾病預(yù)防控制中心2024年1月12日卡介苗簡(jiǎn)介1.科赫氏現(xiàn)象：自1882年3月24日科赫（Koch）氏發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，并證明其具有傳染性。1891年他又觀察到已受結(jié)核桿菌感染的豚鼠再次注入結(jié)核菌后，只在注射部位形成病灶，引流淋巴結(jié)不產(chǎn)生病變；而未受結(jié)核菌感染的豚鼠第一次注入結(jié)核菌時(shí)則迅速播散到引流淋巴結(jié)，并形成嚴(yán)重的大片壞死病灶。這一現(xiàn)象以后被稱之為科赫氏現(xiàn)象。這一事實(shí)預(yù)示著結(jié)核病可以通過(guò)使用結(jié)核桿菌制成具有特異性預(yù)防作用的生物制品。2.卡介苗：卡介苗是由法國(guó)醫(yī)學(xué)家卡美特和他的助手獸醫(yī)學(xué)家介云1907-1908年間使用一株有毒牛型結(jié)核菌，經(jīng)過(guò)13年231代的人工培養(yǎng)制成的無(wú)致病力的結(jié)核活菌苗（減毒活疫苗）。

1921年，卡介苗開(kāi)始應(yīng)用于人類預(yù)防接種，至今已有92年的歷史，全球已有30多億人接種卡介苗。2024年1月12日3.我國(guó)在建國(guó)后在部分城市和少數(shù)農(nóng)村地區(qū)開(kāi)始接種卡介苗，方法有皮內(nèi)法、皮上法、口服法，但不普及，十年接種不到兩千萬(wàn)。

1974年全國(guó)結(jié)核病防治工作座談會(huì)后，全國(guó)開(kāi)始對(duì)15歲以下兒童普種卡介苗，方法是皮上劃痕法。1982年卡介苗納入計(jì)劃免疫，接種對(duì)象改為新生兒及一周歲以內(nèi)嬰幼兒初種，小學(xué)一年級(jí)、初中一年級(jí)復(fù)種（也可對(duì)四歲兒童），特殊情況可對(duì)入伍新兵、大學(xué)新生等進(jìn)行初種。接種方法改為皮內(nèi)注射法。主要原因是皮上法接種質(zhì)量難以控制，且容易產(chǎn)生接種事故。1995年根據(jù)全球一些有對(duì)照的卡介苗效果觀察結(jié)果，WHO申明：沒(méi)有證據(jù)表明卡介苗復(fù)種有額外保護(hù)作用，還會(huì)增加費(fèi)用和不良反應(yīng)。1998年，我國(guó)停止卡介苗復(fù)種。2024年1月12日目前已證實(shí)，卡介苗既不能預(yù)防原發(fā)性結(jié)核桿菌感染、又不能預(yù)防大量傳染性肺結(jié)核病例，因此不能明顯降低社區(qū)中的結(jié)核病傳播。接種卡介苗的最顯著的作用是對(duì)兒童期結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核病有明顯預(yù)防作用?？ń槊缢茴A(yù)防的原發(fā)結(jié)核病大多數(shù)不是傳染源，傳染性肺結(jié)核病絕大多數(shù)是成人繼發(fā)性結(jié)核，對(duì)此卡介苗無(wú)預(yù)防作用。2024年1月12日接種目的自然感染：當(dāng)人體通過(guò)呼吸道吸入帶有結(jié)核菌的微滴核后，大部分可從呼吸道排出，只有較小的微滴核可進(jìn)入肺泡，在肺泡內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，造成結(jié)核原發(fā)感染。大多數(shù)原發(fā)感染以鈣化方式愈合，同時(shí)產(chǎn)生免疫力。少數(shù)因機(jī)體抵抗力、菌株毒性、吸入菌量等因素，使病灶惡化，形成原發(fā)性肺結(jié)核，通過(guò)呼吸道和血液播散，可在全身各部位發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。原發(fā)病灶如不經(jīng)過(guò)徹底治療或鈣化不全，結(jié)核菌可在體內(nèi)長(zhǎng)期存活，一旦機(jī)體抵抗力下降，結(jié)核菌在體內(nèi)迅速生長(zhǎng)繁殖，形成各種類型的繼發(fā)性結(jié)核病。

卡介苗接種（人工感染）是用人工方法，使機(jī)體發(fā)生一次沒(méi)有危險(xiǎn)性的原發(fā)感染，產(chǎn)生特異性免疫力可疑控制以后結(jié)核感染在體內(nèi)的播散，從而減少發(fā)病。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)致病性、可人為控制（健康時(shí)接種、劑量、減毒苗）、產(chǎn)生抗體。由于牛型和人型結(jié)核桿菌有交叉免疫，BCG接種人體后，人體對(duì)牛型和人型結(jié)核桿菌均可產(chǎn)生免疫力。國(guó)際肺病聯(lián)合會(huì)（IUATLD）及世界衛(wèi)生組織（WHO）指出：“在年感染較高的發(fā)展中國(guó)家，在兒童結(jié)核病的預(yù)防方面以早期接種BCG為宜”。2024年1月12日卡介苗接種對(duì)象1.卡介苗接種的主要對(duì)象：新生嬰幼兒。2.

卡介苗補(bǔ)種對(duì)象：3周歲及以下嬰幼兒可不做結(jié)核素或PPD試驗(yàn)，直接接種卡介苗，接種1劑次，超過(guò)4歲不予補(bǔ)種。（卡介苗補(bǔ)種聯(lián)系告知書(shū)）3.對(duì)有以下情況的孩子應(yīng)暫緩接種：（1）出生體重2500克以下的嬰兒；（2）早產(chǎn)、難產(chǎn)、伴有明顯的先天性畸形的新生兒；（3）發(fā)熱、腹瀉等急性傳染病的患兒；（4）心、肺、腎等慢性疾病、嚴(yán)重皮膚病、過(guò)敏性皮膚病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者、以及對(duì)預(yù)防接種有過(guò)敏反應(yīng)者。4.禁忌癥：凡患有結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、免疫缺陷癥、濕疹或其他皮膚病者均不予接種。2024年1月12日2024年1月12日2024年1月12日卡介苗接種步驟（1）預(yù)防接種工作要嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。三查：接種證、健康問(wèn)診、疫苗狀況；七對(duì)，指核對(duì)接種對(duì)象姓名、核對(duì)疫苗名稱、核對(duì)疫苗顏色、核對(duì)疫苗劑量、核對(duì)疫苗接種時(shí)間、核對(duì)注射部位和核對(duì)接種方法，核對(duì)無(wú)誤后方可接種。（2）用滅菌的1mL注射器將隨制品附帶的稀釋液按要求量精確吸至凍干卡介苗安瓿中，用注射器來(lái)回抽取數(shù)次，使之充分混勻，然后準(zhǔn)確吸取0.1mL菌苗于針管內(nèi)。（3）于左上臂外側(cè)三角肌中部略下處皮內(nèi)注射，注射前用75%酒精作皮膚消毒。（4）按皮內(nèi)注射方法：用75%酒精棉球作皮膚消毒，待酒精完全干燥后，用左手握住被接種者左臂內(nèi)側(cè)并同時(shí)繃緊皮膚，右手水平持注射器，針頭斜面和刻度必須一致向上，于左上臂三角肌下端外側(cè)處進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)針尖稍向下壓，與皮膚呈10-15度角剌入皮內(nèi)，待針頭斜面（針孔）完全進(jìn)入皮內(nèi)后用左手拇指固定針管，但不要接觸針頭部分，右手慢慢推動(dòng)注射器的活塞，緩緩注入，邊推邊注意局部皮膚改變。2024年1月12日2024年1月12日1ml藍(lán)芯注射器和0.1ml自毀注射器2024年1月12日2024年1月12日

注射后，一般可形成一個(gè)黃豆大?。?毫米左右）的園形凸起的小白泡，細(xì)看表面可見(jiàn)毛孔，皮膚不可揉摩，數(shù)小時(shí)后會(huì)自行消退。2024年1月12日以上整個(gè)接種過(guò)程可歸納為冷、精、嚴(yán)、勻、淺、準(zhǔn)、足、轉(zhuǎn)八個(gè)字。冷——冷藏避光；精——精選針管、針頭；嚴(yán)——嚴(yán)格無(wú)菌操作；勻——蕩勻、沖勻；淺——淺淺刺入皮膚，針孔斜面恰好在表皮下；準(zhǔn)——部位準(zhǔn)確，劑量準(zhǔn)確；足——足量注入0.1毫升；轉(zhuǎn)——旋轉(zhuǎn)退出針頭，防止注后菌液外溢。2024年1月12日5.注意事項(xiàng)：由于卡介苗是活的菌苗，正常使用量接種后也能使注射部位產(chǎn)生紅腫、化膿，而目前使用的卡介苗是凍干粉針劑。在操作過(guò)程中稍有不慎，就有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)或接種失敗。在接種卡介苗時(shí)應(yīng)注意以下幾方面。（1）接種前溶解：接種凍干卡介苗粉針時(shí)，要充分將卡介苗溶解后再注射，如果未能充分溶解，導(dǎo)致濃度不均勻，有的菌落成團(tuán)注入容易引起淋巴結(jié)炎，有的濃度過(guò)低，則起不到免疫作用。（2）注射深度：要求準(zhǔn)確無(wú)誤地注射于皮內(nèi)，如注射到皮下或肌肉，容易發(fā)生不良反應(yīng)。（3）接種部位：如果將卡介苗接種在肩上或三角肌上，容易形成凸的疤痕。注射在三角肌下緣，可以減少這類情況發(fā)生。（4）接種劑量：接種卡介苗時(shí)，注射劑量一定要準(zhǔn)確，為0.1mL（含卡介菌0.05毫克），可獲得好的免疫力，又能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)木植糠磻?yīng)。若劑量過(guò)大就會(huì)引起局部強(qiáng)反應(yīng)或淋巴結(jié)炎。（5）菌苗存放：卡介苗存放在2-8℃的暗處。溫度過(guò)高容易引起活菌苗死亡，而導(dǎo)致卡介苗接種失敗。一般接種單位：?jiǎn)为?dú)存放。2024年1月12日2024年1月12日常見(jiàn)的不良反應(yīng)

極罕見(jiàn)：骨髓炎、過(guò)敏性皮疹和過(guò)敏性紫癜

2024年1月12日常見(jiàn)的異常反應(yīng)1淋巴結(jié)炎1.1臨床表現(xiàn)：（1）卡介苗接種后同側(cè)局部淋巴結(jié)腫大超過(guò)1cm或發(fā)生膿瘍破潰，淋巴結(jié)可一個(gè)或數(shù)個(gè)腫大。（2）分泌物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)陽(yáng)性，菌型鑒定為卡介苗株，淋巴結(jié)組織病例檢查為結(jié)核病變。1.2治療：（1）若局部淋巴結(jié)繼續(xù)增大，可口服異煙肼或加用利福平，局部用異煙肼粉末或加用利福平涂敷，最好采用油紗布，起初每天換藥1次，好轉(zhuǎn)后改為2～3天換藥1次。大齡兒童可以采用鏈霉素局部封閉。（2）膿瘍有破潰趨勢(shì)，應(yīng)及早切開(kāi)，用20%對(duì)氨基水楊酸油膏紗條或利福平紗條引流。若膿瘍自發(fā)破潰，用20%對(duì)氨基水楊酸軟膏或利福平粉劑涂敷。1.3處理原則：淋巴結(jié)單純性腫大，且無(wú)其它臨床癥狀時(shí)，可做熱敷，一般不需特殊處理。一旦出現(xiàn)膿瘍，應(yīng)在局麻下抽膿，同時(shí)用5%異煙肼注射液1～2ml進(jìn)行沖洗，必要時(shí)7～10天重復(fù)一次,至無(wú)膿液抽出為止。膿瘍有破潰傾向時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)排膿，已破潰時(shí)應(yīng)作擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，兩者都要刮除壞死組織，用5%異煙肼1～2ml沖洗，同時(shí)用凡士林紗條引流，直至創(chuàng)口愈合。凡是出現(xiàn)異常反應(yīng)者，均應(yīng)給與口服異煙肼治療，用法為10mg∕kg體重∕日，療程為3～6個(gè)月。一般為局部或淋巴結(jié)愈合后繼續(xù)服用1～2個(gè)月。2024年1月12日2.骨髓炎2.1臨床表現(xiàn)本病好發(fā)部位以四肢長(zhǎng)骨，尤以股骨、脛骨、骨骺及股骨頸為多見(jiàn)，可單發(fā)也可多發(fā)，有的病例可形成膿腫。呈慢性良性過(guò)程，癥狀一般輕微，可有輕度發(fā)熱、病變部位腫脹、輕度疼痛與功能障礙，患兒全身健康狀況良好。2.2治療

用異煙肼和利福平治療，療程至少6個(gè)月。因?yàn)榭ń槊缇陮?duì)吡嗪酰胺存在天然耐藥性，故聯(lián)用時(shí)不加吡嗪酰胺。3全身播散性卡介苗感染3.1臨床表現(xiàn)

卡介苗接種后出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大破潰、愈合慢、同時(shí)合并全身淋巴結(jié)結(jié)核、肺結(jié)核和/或肝脾結(jié)核、腹腔結(jié)核和/或腦膜炎等其它部位結(jié)核。一般表現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)熱、體重下降或不增、易合并機(jī)會(huì)性感染。診斷依賴于體液標(biāo)本培養(yǎng)有結(jié)核桿菌生長(zhǎng)，組織活檢可查到結(jié)核桿菌和結(jié)核病變，菌型鑒定為卡介苗株。3.2處理原則

聯(lián)合抗結(jié)核治療，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)上級(jí)有關(guān)醫(yī)療單位診治。2024年1月12日4.接種處肉芽組織增生4.1原因：卡介苗在形成膿腫破潰的過(guò)程中，局部受到刺激所致。如不潔物包扎、擦拭、洗澡時(shí)水浸濕、衣服磨擦等。

4.2表現(xiàn)：肉芽組織呈暗紅色，觸之柔軟易出血，或常有少量滲液，高出皮膚，使表皮遲遲不愈合。5.匯流區(qū)淋巴結(jié)腫大5.1原因：主要發(fā)生于初種者，多發(fā)生于接種后1~3個(gè)月，是卡介苗與匯流區(qū)淋巴結(jié)組織發(fā)生超敏反應(yīng)所致，發(fā)生率為4.5%，形成膿腫的為0.1~0.3%。5.1據(jù)統(tǒng)計(jì)：發(fā)生部位88.6%為腋下，3.4%為鎖骨上窩（與注射位置較高有關(guān)）。極少數(shù)可發(fā)生在兩個(gè)部位，如腋下—肩胛骨外側(cè)、腋下—上臂皮下。＜1cm者在1~2個(gè)月后會(huì)自行消退。5.3表現(xiàn)：淋巴結(jié)緩慢增大，無(wú)疼痛，皮膚顏色正常，無(wú)全身癥狀，形成過(guò)程較為隱蔽，因此早期不易被發(fā)現(xiàn)。晚期皮膚呈暗紅色或紫紅色，變薄發(fā)亮，觸之為囊狀且有輕疼痛感，有的表皮可見(jiàn)淡黃色薄痂。

2024年1月12日左腋下淋巴結(jié)腫大，早期膚色正常腋下淋巴結(jié)繼增大，表皮變紅腋下淋巴結(jié)觸之呈囊狀，皮膚成暗紅色左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大6.過(guò)敏性皮疹

6.1原因：多有皮膚病史（如奶癬）或家族過(guò)敏史。

6.2表現(xiàn)：為濕疹樣皮疹，可全身，也可集中于接種側(cè)手臂及胸背部，有搔癢。

同一部位接種二種疫苗反應(yīng)接種史：出生后左上臂接種卡介苗，無(wú)異常反應(yīng)。十個(gè)月時(shí)左上臂接種A群流腦，四個(gè)月后紅腫化膿。差錯(cuò)事故

據(jù)統(tǒng)計(jì)：我省于1975~1992年間，有記載的較大的接種事故就發(fā)生32起，平均每年1.8起。涉及人數(shù)2865人，其中責(zé)任事故占84.4%。這些差錯(cuò)或事故的發(fā)生，不僅給被接種者造成了一定的痛苦和思想負(fù)擔(dān)，對(duì)接種工作帶來(lái)了不良影響，更耗費(fèi)了國(guó)家和單位很大的人力財(cái)力。

一、卡介苗超劑量、深部注射原因：工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，未經(jīng)培訓(xùn)擅自接種。

1.單純的超劑量接種主要是重復(fù)接種。表現(xiàn)：接種處見(jiàn)二個(gè)注射針眼痕跡或有二個(gè)紅色皮丘。處理：重復(fù)接種的以異煙肼注射液局部封閉。局部封閉注射2.深部注射主要為皮下或肌肉注射，超劑量深部注射為卡介苗誤做其它菌苗或藥物注射。表現(xiàn)：接種處局部形成較大膿腫，時(shí)間多在種后2-3月，膿腫破潰后創(chuàng)口深。有的可伴有局部淋巴結(jié)腫大和發(fā)熱、煩躁、精神不佳、食欲減低等全身反應(yīng)。處理：局部封閉，越早越好。形成膿腫則做切開(kāi)清創(chuàng)引流。一個(gè)不應(yīng)該發(fā)生的例子教訓(xùn)：1、不應(yīng)該種在皮下。