醫(yī)學尿路感染 課件

尿路感染1[概述]1.定義：指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖，侵犯尿路粘膜或組織而引起的尿路感染性疾病。細菌是最多見的病原體，真菌、病毒、寄生蟲等也可引起感染。2．臨床特點尿路刺激征、腰痛、發(fā)熱等。23．分類病毒性病原體分類細菌性真菌性感染部位上尿路感染下尿路感染腎盂腎炎、輸尿管膀胱炎、尿道炎臨床有無癥狀有癥狀無癥狀復雜性非復雜性有無尿路異常（梗阻、結石、畸形、膀胱輸尿管反流等）34.發(fā)病情況4是常見的感染性疾病，可發(fā)生于所有人群。多見于女性，尤婚育、妊娠及老年婦女。老年男性。[病因和發(fā)病機制

]一、病因任何細菌入侵尿路均可引起尿感，革蘭陰性桿菌，其中尤以大腸桿菌最為常見。大腸桿菌、革蘭陽性菌 ：糞鏈球菌、葡萄球菌無癥狀細菌尿、非復雜性尿感、首發(fā)尿感器械檢查：綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）尿路結石：變形桿菌、血源性：金黃色葡萄球菌留置導尿、DM、使用廣譜抗生素和免疫抑制劑：真菌通常一種，偶可有混合感染二、發(fā)病機制5（一）感染途徑上行性感染

最常見。細菌來自糞便、陰道分泌物。經尿道上行感染尿道、感染膀胱、輸尿管、甚至腎盂而引起血行性感染

占尿感的3%以下。細菌從體內的感染灶侵入血流，到達腎臟及尿路引起感染。

多發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療者。

先到達腎皮質、形成多灶性小膿腫，然后沿腎小管

擴散到腎乳頭和腎盞、腎盂黏膜。金黃色葡萄球菌，偶為變形桿菌、沙門菌、假單胞菌屬和真菌。淋巴系感染

盆腔或結腸感染，細菌通過淋巴道交通支入侵腎臟直接感染

外傷或腎周組織器官感染。6（二）易感因素尿路梗阻

最常見。結石、腫瘤、前列腺增生、尿道狹窄、妊娠子宮、迷走血管造成腎盂出口狹窄等，神經源性膀胱的排尿功能失常常導致尿潴留和細菌感染。尿路畸形和結構異常

膀胱—輸尿管返流

、多囊腎、馬蹄腎、海綿腎，雙腎及輸尿管畸形等均易使局部組織對細菌抵抗力降低。尿路侵入性檢查、治療代謝因素

失鉀、高尿酸、高鈣血癥。75.

免疫功能低下糖尿病、艾滋病;長期臥床的嚴重慢性?。[瘤、慢性腎病、肝病等）、長期使用糖皮質激素激素、免疫抑制劑（腫瘤化療、腎移植后等）等使機體抵抗力下降，尿感的發(fā)生率增加如婦科炎癥、細1.

6．尿道內及尿道口鄰近感染病變菌性前列腺炎，會陰皮膚感染等女性尿道短而寬、黏膜殺菌能力和屏障功能7.女性尿路解剖特點減弱是否轉變?yōu)槁?，關鍵取決于是否有易感因素存在（三）細菌的致病力大腸桿菌為例，完整的菌體O抗原和帶負電荷的莢膜K抗原是大腸桿菌尿路致病性的必要條件，兩者能使細菌抵抗巨噬細胞的作用。細菌對尿路上皮細胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力8[病理]急性膀胱炎黏膜充血、潮紅、上皮細胞腫脹，黏膜下組織充血、水腫和白細胞浸潤。較重者有點狀或片狀充血，并可出現(xiàn)潰瘍。急性腎盂腎炎

腎盂腎盞黏膜充血、水腫，膿性分泌物，楔形炎性病灶。鏡下腎小管腔內膿性分泌物，上皮細胞腫脹、壞死、脫落，間質內白細胞浸潤和小膿腫形成。廣泛性出血。慢性腎盂腎炎

腎外形縮小，表面凹凸不平，腎盂腎盞變形、狹窄；腎實質內炎性滲出、纖維組織增生。鏡下腎小管上皮細胞萎縮、退化，腎小球纖維組織增生。固縮腎。9【臨床表現(xiàn)】一、急性膀胱炎上行感染占尿路感染的60％膀胱剌激征（尿頻、尿急、尿痛、排尿困難）、小腹不適，一般無明顯的全身感染癥狀尿檢異常 白細胞尿、偶有血尿，甚至肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約為75％。二、腎盂腎炎(一)急性腎盂腎炎全身感染癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀急，寒戰(zhàn)、高熱、惡心嘔吐、食欲減退膀胱刺激癥，下腹部痛，腰痛或腎區(qū)不適，上中輸尿管點、肋脊角、膀胱區(qū)有壓痛。血、尿檢異常一般無高血壓及氮質血癥，可逆性小管損傷致病菌多為大腸桿菌，約5％為球菌感染。10(二)慢性腎盂腎炎癥狀不典型，無明顯全身表現(xiàn)，僅尿路刺激癥狀及尿液改變早期常無體征。更多見的是輕度尿路刺激癥狀、長期低熱、血壓增高、間斷血尿、水腫、貧血、夜尿增多、輕度腰痛、腎區(qū)叩擊痛，電解質紊亂。急性發(fā)作時其臨床表現(xiàn)同急性腎盂腎炎無癥狀性白細胞尿和細菌尿。高血壓，貧血，小球，小管功能障礙

B超及X線的改變11【并發(fā)癥】12腎乳頭壞死常伴發(fā)于糖尿病及尿路

梗阻。腎乳頭及鄰近腎髓質的缺血性壞死。主要表

現(xiàn)為腎盂腎炎癥狀加重、高熱、劇烈腰痛、血尿，

壞死組織由尿中排出，腎絞痛。革蘭陰性桿敗血癥、感染性休克和急性腎衰竭。腎周圍膿腫常伴發(fā)于糖尿病及尿路梗阻。初期持續(xù)高熱，數(shù)周后劇烈腰痛，向健側彎腰時加劇?；紓妊巢控S滿、隆起，甚至可見局部皮膚紅腫，有灼熱感，腰大肌征陽性。3．革蘭陰性桿菌敗血癥【實驗室及其他檢查】一、血液檢查急性期白細胞總數(shù)、中性升高，尤以急性腎盂腎炎顯著。慢性輕、中度貧血。二、尿常規(guī)白細胞、白細胞管型膿尿：清潔中段尿離心沉淀，沉渣鏡檢：白細胞≧

5個/高倍視野鏡下血尿肉眼血尿少量蛋白，多為小分子蛋白慢性時尿比重降低。13三、尿細菌學檢查

1．尿沉渣鏡檢細菌14尿離心沉淀（未染色），每高倍視野≧

20個細菌，即為有臨床意義的細菌尿。2．尿細菌定量培養(yǎng)

細菌數(shù)≧

105／ml，為陽性；104～105ml，需復查或結合臨床診斷；

<104／ml尿液被污染。球菌103～104／ml，連續(xù)二次培養(yǎng)均為同—菌株，伴有尿感的癥狀，有診斷意義。藥物敏感試驗。（膀胱穿刺尿培養(yǎng)最可靠）避免假陽性、假陰性：①在用抗生素之前或已用抗生素應停止使用5d后采集尿液。②最好能使尿液在膀胱停留6～8h后采集。③留中段尿、清潔、消毒，無菌操作，要求在1h內作培養(yǎng)。必要時選擇作特殊微生物培養(yǎng)，如原漿型菌株作高滲培養(yǎng)、厭氧菌、真菌、結核桿菌培養(yǎng)。四、尿白細胞計數(shù)153h尿 白細胞計數(shù)參考值：

<2×105/h，＞3×105/h 陽性，

（2～3）×105/h 可疑五、其他檢查尿沉渣抗體包裹細菌(ACB)檢查

腎盂腎炎陽性，膀胱炎陰性。腎功能檢查

急性一過性小管功能減退。慢性持續(xù)性損害，先腎小管，后腎小球。⑴腎小管功能減退：尿滲透壓降低，鈉、β2MG、尿酶、糖，晨pH、HCO

～增高，NH

+減少。3

4⑵腎小球功能下降：Ccr降低，Scr、BUN增高3.

X線檢查16了解易感因素。再發(fā)性尿感或急性尿感經7～l0d抗感染無效的女性;男性患者，均屬尿路X線檢查的適應證。平片、造影、排尿期膀胱—輸尿管返流造影，逆行尿路造影。前列腺增生，肛指檢查。4．B超檢查形態(tài)學、梗阻、腫瘤。【診斷與鑒別診斷】17一、診斷（一）尿路感染診斷標準常不能單純依靠臨床癥狀和體征作出診斷;確診:18凡是真性細菌尿者均可診斷為尿感;真性細菌尿定義:膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長。清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105／ml，且為同一菌種。疑診:若女性尿頻、尿急、尿痛嚴重，尿白細胞增多，可疑為尿感； 如細菌定量培養(yǎng)≥

102／ml，為常見致病菌，則可擬診為尿感。若有白細胞尿而尿液普通細菌培養(yǎng)多次為陰性，應考慮排除結核桿菌、真菌、厭氧菌及原漿型細菌感染。（二）上、下尿路感染的定位診斷19參考臨床癥狀，有畏寒、發(fā)熱(體溫>38℃)腰痛、肋脊角叩擊痛、尿中有白細胞管型多為腎盂腎炎。膀胱滅菌后的尿標本細菌培養(yǎng)結果陽性者為腎盂腎炎，陰性者為膀胱炎。致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見致病菌和復雜性尿感，應多考慮腎盂腎炎的可能抗體包裹細菌檢查陽性者，多為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎。經治療后仍留有腎小管功能不全表現(xiàn)、能排除其他原因所致者，或X線檢查腎臟有形態(tài)學改變者為腎盂腎炎。治療效果：先給3天抗菌療法，如能治愈，則常為膀胱炎，如復發(fā)，則多為腎盂腎炎。20（三）慢性腎盂腎炎21具有下列情況之一:經治療癥狀消失后，仍留有腎小

管功能減退，并能排除其他原因所致者；影像學檢查發(fā)現(xiàn)有局灶粗糙的腎皮質瘢痕，伴有相應的腎盞變形者。二、鑒別診斷221．其他感染性疾病流感、敗血癥、傷寒、急性膽囊炎、闌尾炎等其他感染性疾病相鑒別，各種疾病自身的特點，病史、查體，尿液檢查則可鑒別。2．尿道綜合征僅有膀胱刺激癥，但無細菌尿，故又稱無菌性尿頻—排尿不適綜合征。①感染性尿道綜合征：最常見。患者有白細胞尿。由沙眼衣原體、支原體等感染引起，是一種性病。

夫婦應同時給米諾環(huán)素0.1g，一日2次，治療2周。②

非感染性尿道綜合征：無白細胞尿，可能與焦慮性精神狀態(tài)、外陰部過敏有關。地西泮治療有效。3.

腎結核23尿路刺激癥狀、血尿。結核中毒癥狀，部分人有腎外結核病灶；尿沉渣可找到抗酸桿菌，晨尿結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；而普通細菌培養(yǎng)為陰性；血清結核菌抗體皮膚試驗(PPD)陽性；靜脈腎盂造影鈣化影或有蟲蝕樣組織缺損區(qū)；抗結核治療有效。一般抗菌藥物治療無效；4．慢性腎小球腎炎水腫歷史；尿蛋白較多，以中分子以上蛋白為主；腎小球功能受損重于腎小管；雙腎縮小、外形光整，無腎盂腎盞變形。無白細胞及細菌尿。【治療】24原則：在一般治療的基礎上，積極徹底進行抗菌治療，消除誘發(fā)因素，防止復發(fā)。一、一般治療臥床休息、多飲水，易消化食物，堿化尿液二、抗感染治療原則：1.選擇敏感的抗生素：一般首選抗革蘭陰性桿菌為主抗菌藥物。如治療72h病情無改善或復雜性尿感，則藥敏試驗。選用尿和腎中濃度高的抗生素。聯(lián)合用藥問題。根據(jù)急性、慢性；上尿路、下尿路；首發(fā)、復發(fā)；男性尿感、小兒尿感制定不同的治療方案。完成抗菌療程后1周和1個月再追蹤復查2次，細菌尿均陰轉才為治愈。切忌過早停藥和停藥后不追蹤觀察。25(一)急性膀胱炎1．單劑量療法：氧氟沙星0.4g；諾氟沙星(氟哌酸)0.6g，頓服復方磺胺甲基異噁唑(coSMZ)

5片(每片含SMZ

0.4g，TMP

0.08g)、碳酸氫鈉

1.0g ，頓服；羥氨芐青霉素3.0g

1次頓服。 2．3d抗菌療法：coSMZ

2片+碳酸氫鈉

1.0g

Bid喹諾酮類：氧氟沙星0.2g，Bid ；環(huán)丙沙星0.25g，Bid硝基呋喃類：呋喃妥因0.1g，Tid羥氨芐青霉素0.5g，Qid單劑量和3d抗菌療法不適用于妊娠婦女、糖尿病患者、免疫功能低下者、復雜性尿感及上尿路感染和男性尿感病人．26(二)急性腎盂腎炎

14d療程1．初發(fā)輕型：口服藥物同3d抗菌療法。2．重癥：肌注或靜滴半合成的廣譜青霉素：氨芐西林、羥氨芐青霉素、哌拉西林；喹諾酮類：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星；頭孢類：頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢呋新、頭孢噻肟、頭孢哌酮等。氨基糖苷：妥布霉素、慶大霉素（慎用）療效差、復雜性腎盂腎炎，常為多重耐藥革蘭陰性菌或混合菌，最好藥敏試驗。藥敏結果之前，可選用半合成的廣譜青霉素和氨基糖苷聯(lián)合用藥，或選用第三代頭孢。27(三)慢性腎盂腎炎28一般治療

積極尋找易感因素，如梗阻、畸形、膀胱輸尿管反流、血糖高。多飲水、勤排尿，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)?？垢腥局委?/p>

兩類藥物聯(lián)合應用，必要時采用中西醫(yī)結合的方法。急性發(fā)作期療程通常為2周以上。如無效或再發(fā)，可將敏感藥物分2～4組，輪換使用，可用到2～4月。長療程低劑量抑菌療法：預防性治療。29藥物：復方磺胺甲基異惡唑 ，半片；呋喃妥因，50mg、氧氟沙星，

100mg 、環(huán)丙沙星、羥氨芐青霉素、頭孢克洛等輪換使用，方法：每晚排尿后入睡前服用1次劑量，每14d換用一種藥，療程可長達6～12月。妊娠期尿路感染：宜選用毒性較小的抗菌藥物，如呋喃妥因、羥氨芐青霉素或頭孢菌素類等。四環(huán)素、氯霉素禁用，喹諾酮類、復方磺胺甲噁唑、氨基糖甙

類慎用。孕婦、學齡前兒童的“無癥狀性菌尿”應進

行正規(guī)抗菌治療?！绢A防】經常注意外陰的清潔，多飲水，勤排尿盡量避免使用尿路器械診查治療性生活前后預防感染與性生活密切相關，則應事先服單劑量抗生素，并于事畢后排尿膀胱輸尿管返流的患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習慣。積極治療陰道炎、宮頸炎；男性積極治療前列腺炎。正確的定位診斷，及時、徹底治療，追蹤觀察