治療糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物：糖尿病視網(wǎng)膜病變篇

治療糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物：糖尿病視網(wǎng)膜病變篇目前，我國(guó)糖尿病患者數(shù)量已居世界第一，總數(shù)超過(guò)1.4億。據(jù)報(bào)道，我國(guó)約每4名糖尿病患者中就有一名是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，糖尿病視網(wǎng)膜病變已成為我國(guó)成人致盲的首要原因。一、什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）是1型和2型糖尿病的高度特異性血管并發(fā)癥，患病率與糖尿病持續(xù)時(shí)間和血糖控制水平密切相關(guān)。糖尿病在眼部可引起白內(nèi)障、屈光改變、虹膜睫狀體炎、青光眼等，可導(dǎo)致雙眼視力下降，嚴(yán)重者可失明。二、DR的危險(xiǎn)因素1、糖尿病病程研究表明，DR的發(fā)生與糖尿病病程直接相關(guān)。也就是說(shuō)糖尿病病程越長(zhǎng)，DR的患病率就越高而且病情越重。1型糖尿病病程10年者，約60%會(huì)引起DR，患病15年以上者80%會(huì)引起DR。2型糖尿病患病10年，約55%會(huì)引起DR，患病15年以上，則有70%會(huì)引起DR。高血糖血糖是影響DR發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵因素，也是可干預(yù)、可改變的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者的血糖水平、糖化血紅蛋白（HbA1C）濃度與包括DR在內(nèi)的糖尿病的發(fā)生有直接關(guān)系。研究表明，血糖控制不良可使DR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。胰島素抵抗也是DR進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓、血脂異常高血壓和血脂異常也是DR發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。血壓導(dǎo)致的血管變化與糖尿病導(dǎo)致的血管異常相互影響，強(qiáng)化血壓控制可以顯著降低DR發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，三酰甘油、總膽固醇水平增高會(huì)促進(jìn)DR發(fā)生和發(fā)展。遺傳遺傳可使糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的危險(xiǎn)性明顯增加，如家族史等。此外，吸煙、飲酒、熬夜等不良生活方式以及缺乏及時(shí)的眼底檢查、青春期和亞臨床甲狀腺功能減退也是DR的相關(guān)危險(xiǎn)因素。三、DR的預(yù)防和治療有些糖尿病患者雖視力正常，但有可能已經(jīng)存在糖尿病視網(wǎng)膜病變，所以定期進(jìn)行眼底檢查非常重要。1型糖尿病患者在確診5年要做全面的眼科檢查，以后每1~2年檢查一次；對(duì)于青春期（12歲）前診斷的1型糖尿病患者在青春期后開(kāi)始進(jìn)行眼底檢查，以后每1~2年檢查一次。2型糖尿病患者，在確診時(shí)就應(yīng)進(jìn)行首次眼底檢查，以后每1~2年檢查一次。此外，良好的血糖控制是預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的根本，所以從發(fā)現(xiàn)糖尿病開(kāi)始就應(yīng)該進(jìn)行積極有效的血糖管理。健康教育通過(guò)對(duì)糖尿病患者及其家屬的健康教育，使其能夠掌握，DR危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持健康的生活方式，遵循有效的隨訪計(jì)劃，進(jìn)而達(dá)到DR的早防早治。2、控制危險(xiǎn)因素的藥物高血糖、高血壓和血脂紊亂是DR發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素?？墒褂媒堤?、降壓、降脂這三類藥物對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，從而達(dá)到降低DR發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的目的。非諾貝特可減緩DR進(jìn)展，減少激光治療需求。用法用量：每日服用一粒，與餐同服。注意事項(xiàng)：在治療的最初12個(gè)月，每隔3個(gè)月檢查轉(zhuǎn)氨酶水平；應(yīng)特別注意轉(zhuǎn)氨酶升高的患者，當(dāng)AST和ALT升高正常值的3倍以上時(shí)應(yīng)停止治療。3、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）能有效改善DR的嚴(yán)重程度，是目前治療DR的一線藥物。一般經(jīng)過(guò)玻璃體腔注射給藥，常用的是抗VEGF單抗藥物，如雷珠單抗，貝伐單抗。此外還有融合蛋白類藥物，如康柏西普眼用注射液。用法用量：用于經(jīng)玻璃體腔內(nèi)注射給藥，推薦劑量為0.5mg（相當(dāng)于0.05mL的注射量），初始3個(gè)月，連續(xù)每月玻璃體腔內(nèi)給藥1次，之后按需給藥。4、皮質(zhì)類固醇藥物對(duì)于糖尿病性黃斑水腫和抗VEGF治療無(wú)效的患者，采用玻璃體內(nèi)注射或通過(guò)生物相容性眼內(nèi)植入類固醇物質(zhì)（如曲安奈德、氟卡因奈德、地塞米松磷酸鈉等）進(jìn)行抗炎治療能取得一定療效。但需要注意的是，以上3種類固醇藥物均被報(bào)道可能與白內(nèi)障緊張和眼內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。因此，皮質(zhì)類固醇通常被作為二線DR治療藥物使用。5、中醫(yī)藥復(fù)方丹參滴丸是當(dāng)前我國(guó)僅有幾個(gè)獲批用于DR治療的中成藥之一，主要成分是丹參、三七和冰片，具有活血化瘀、祛痰散結(jié)、調(diào)和氣血、養(yǎng)血安神的作用，有助于改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，降低炎癥反應(yīng)，保護(hù)視網(wǎng)膜，從而減輕DR病情。用法用量：口服，一次20丸，一日3次。療程24周。6、改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管、增加視網(wǎng)膜血流量：常見(jiàn)藥物有羥苯磺酸鈣、胰激肽原酶、前列腺素E等。其中羥苯磺酸鈣用法用量：口服，一次1粒，一日3次。四、總結(jié)1、控糖、控壓、控脂是DR防治的基石，應(yīng)特別重視三控策略的早期實(shí)施。大量循證證據(jù)顯示良好的血糖、血壓和血脂控制有助于阻止DR的發(fā)生，減緩增殖期病變發(fā)生進(jìn)程。2、抗VEGF藥物整體分為兩類，單抗類和融合蛋白類，但作用靶點(diǎn)相同，臨床上需要根據(jù)不同患者的個(gè)體化特點(diǎn)，針對(duì)性地選擇合適的一線治療藥物。3、皮質(zhì)類固醇藥物是抗VEGF治療無(wú)效患者的可選之法，常作