西醫(yī)藥理學(xué)膽堿受體激動藥課件

第三章 膽堿受體激動藥（膽堿能神經(jīng)興奮癥狀）M、N受體激動藥 乙酰膽堿M受體激動藥 毛果蕓香堿膽堿受體直接激動藥N受體激動藥 煙堿易逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明抗膽堿酯酶藥（膽堿酯酶抑制藥）難逆性抗膽堿酯酶藥 有機(jī)磷酸酯類10/22/20231第一節(jié) 膽堿受體激動藥M

膽堿受體激動藥毛果蕓香堿(匹羅卡品,匹魯卡品)是從毛果蕓香屬植物中提取的生物堿[藥理作用]作用機(jī)制和特點(diǎn)：激動M受體，產(chǎn)生M樣作用。對眼睛和腺體的作用明顯，對心血管的影響小。10/22/202321.對眼睛的作用(1)縮瞳

興奮虹膜括約肌細(xì)胞膜上的M受體，使瞳孔括約肌收縮，瞳孔縮小。10/22/20233(2)降低眼內(nèi)壓（只見于眼壓高者）房水產(chǎn)生及回流10/22/20234縮瞳→虹膜向眼中心拉緊→虹膜根部變薄→前房角間隙擴(kuò)大→房水易于入血循環(huán)→

眼內(nèi)壓降低。10/22/20235(3)調(diào)節(jié)痙攣（調(diào)節(jié)于近視）睫狀肌M受體興奮,睫狀肌收縮,睫狀肌向眼中心部方向拉緊,懸韌帶松弛,晶狀體變凸,屈光度增大,視近物清楚,遠(yuǎn)物模糊稱調(diào)節(jié)痙攣。睫狀肌晶狀體懸韌帶10/22/202362.對腺體作用皮下注射10~15mg毛果蕓香堿，可明顯增加汗腺、唾液腺的分泌，淚腺、支氣管腺體、胰腺等分泌液增加。[臨床應(yīng)用]1.青光眼

毛果蕓香堿是治療青光眼首選藥物。特點(diǎn)：滲透性好，作用快、溫和、短暫，刺激性小。10/22/20237閉角型：前房角間隙狹窄

。

好青光眼開角型：鞏膜靜脈竇變性或硬化。有效10/22/20238本品禁用于機(jī)械性腸梗阻、支氣管哮喘、泌尿道梗阻和心動過緩的病人。(2)神經(jīng)毒劑的化學(xué)毒氣：如沙林（sarin）、塔朋（tabun）和梭曼（soman）等①抑制AchE，使Ach增加，產(chǎn)生M和N樣作用。胃腸道有惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉；新斯的明能抑制胃腸道平滑肌及膀胱逼尿肌上的膽堿酯酶，間接興奮胃腸道平滑肌及膀胱逼尿肌，促進(jìn)排氣和排尿，適用于手術(shù)后及其他原因引起的腹氣脹和尿潴留。阿托品化的主要表現(xiàn)：病人出現(xiàn)口干、皮膚干燥、顏面潮紅、瞳孔中度擴(kuò)大、心跳增加、意識好轉(zhuǎn)等。毛果蕓香堿(匹羅卡品,匹魯卡品)新斯的明是治療重癥肌無力的首選藥。對敵百蟲、敵敵畏中毒療效稍差；[使用原則]及早、足量、反復(fù)用藥.（1）必須及早、足量、反復(fù)使用阿托品，達(dá)阿托品化。2.虹膜炎10/22/20239與擴(kuò)瞳藥交替使用，防止虹膜與晶狀體發(fā)生粘連及瞳孔閉鎖。3.阿托品類中毒[不良反應(yīng)]10/22/202310局部應(yīng)用副作用較小，但滴眼時應(yīng)壓迫內(nèi)眥部避免藥液流人鼻腔吸收。藥物吸收后的不良反應(yīng)主要由M樣作用所致，表現(xiàn)為流涎、流淚、流涕、多汗；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可用阿托品作拮抗性治療。第二節(jié) 抗膽堿酯酶藥?（膽堿酯酶抑制藥）它和乙酰膽堿一樣，也能與膽堿酯酶結(jié)合，但結(jié)合較牢固，水解較慢，使膽堿酯酶失去活性，膽堿能神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿便大量堆積，激動膽堿受體，表現(xiàn)為M樣作用和N樣作用。乙酸Ach 乙?；疉chE結(jié)合物

AchEAchE

膽堿抗膽堿酯酶藥 結(jié)合物10/22/202311易逆性抗膽堿酯酶藥：新斯的明等抗膽堿酯酶藥難逆性抗膽堿酯酶藥：有機(jī)磷酸酯類藥10/22/202312一、易逆性抗膽堿酯酶藥10/22/202313新斯的明(普魯斯的明)為人工合成品[體內(nèi)過程]1、本品具有季胺基團(tuán)，不通過血腦屏障，無中樞作用；

不透過角膜，對眼睛無明顯作用。2、口服吸收差，口服劑量比皮下注射劑量大10倍以上。臨床可采用皮下或肌肉注射，靜脈注射有一定危險性。

注射后5~10min起作

用，維持2~4h。3、新斯的明在體內(nèi)部分被血漿假性膽堿酯酶水

解，部分以原形腎排。[藥理作用]對骨骼肌的興奮作用最強(qiáng)；對胃腸平滑肌及膀胱逼尿肌的興奮作用較強(qiáng)；對心血管（活動 ）、腺體（分泌

）、眼睛（縮瞳）及支氣管平滑肌（收縮）的作用較弱。10/22/202314作用機(jī)制：①抑制AchE，使Ach增加，產(chǎn)生M和N樣作用。②直接激動N2受體。③促進(jìn)運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放Ach。10/22/202315[臨床應(yīng)用]1、重癥肌無力（myasthenia

gravis）

為

神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的慢性疾病，主要特征是骨骼肌發(fā)生進(jìn)行性肌無力，表現(xiàn)為眼瞼下垂，肢體無力，咀嚼和吞咽困難，嚴(yán)重時可致呼吸困難，這是一種自身免疫性疾病，病人體內(nèi)產(chǎn)生了抗N2受體的抗體。新斯的明是治療重癥肌無力的首選藥。10/22/2023162、術(shù)后腹脹氣和尿潴留新斯的明能抑制胃腸道平滑肌及膀胱逼尿肌上的膽堿酯酶，間接興奮胃腸道平滑肌及膀胱逼尿肌，促進(jìn)排氣和排尿，適用于手術(shù)后及其他原因引起的腹氣脹和尿潴留。10/22/202317陣發(fā)性室上性心動過速

在壓迫眼球或頸動脈竇等興奮迷走神經(jīng)措施無效時，可用新斯的明，通過抑制心肌上的膽堿酯酶，間接興奮M受體，使心率減慢。用于非去極化型骨骼肌松弛藥（如筒箭毒堿）和阿托品中毒時的解救。10/22/202318[不良反應(yīng)]治療量時不良反應(yīng)較少，過量表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、心動過緩、肌震顫和無力。膽堿能危象(cholinergic

crisis)：重癥肌無力的

病人，短時間內(nèi)反復(fù)給藥，造成劑量過大所致。本品禁用于機(jī)械性腸梗阻、支氣管哮喘、泌尿道梗阻和心動過緩的病人。10/22/202319注射后5~10min起作用，維持2~4h。有機(jī)磷酸酯類+

AchE

磷?；憠A酯酶對眼睛和腺體的作用明顯，對心血管的影響小。3、局部刺激性大，滴眼后可引起明顯的睫(2)神經(jīng)毒劑的化學(xué)毒氣：如沙林（sarin）、塔朋（tabun）和梭曼（soman）等是從毛果蕓香屬植物中提取的生物堿不易耐受。[中毒機(jī)制]懸韌帶水溶性高，溶液穩(wěn)定，可iv或im給藥，價格低廉。M、N受體激動藥乙酰膽堿對眼睛和腺體的作用明顯，對心血管的影響小。M、N受體激動藥乙酰膽堿（3）中樞癥狀：（先興奮，后抑制）興奮不安、譫妄及全身肌肉抽搐，進(jìn)而由過度興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷、呼吸停止和循環(huán)衰竭。新斯的明(普魯斯的明)阿托品化的主要表現(xiàn)：病人出現(xiàn)口干、皮膚干燥、顏面潮紅、瞳孔中度擴(kuò)大、心跳增加、意識好轉(zhuǎn)等。狀肌收縮，引起頭痛，長期用藥，病人皮下注射10~15mg毛果蕓香堿，可明顯增加汗腺、唾液腺的分泌，淚腺、支氣管腺體、胰腺等分泌液增加。毒扁豆堿(physostigmine,依色林,eserine)本品從非洲毒扁豆種子中提出的生物堿，現(xiàn)已人工合成。本品水溶液不穩(wěn)定，藥液為棕色，易氧化成紅色后，使療效減弱，而且刺激性大。10/22/202320【作用機(jī)制】抑制AchE，使Ach增加，通過Ach興奮虹膜括約肌上的M受體，使瞳孔縮小，前房角間

隙變寬，房水易于回流而降低眼內(nèi)壓。通過

Ach興奮睫狀肌上的M受體，使睫狀肌向中心方向收縮，懸韌帶松弛，晶狀體自動變凸，屈光度增加，引起調(diào)節(jié)痙攣10/22/202321特點(diǎn)：1、主要用于治療青光眼，但不作首選藥。2、作用快、強(qiáng)、持久，可維持1~2天。3、局部刺激性大，滴眼后可引起明顯的睫狀肌收縮，引起頭痛，長期用藥，病人不易耐受。4、滴眼時應(yīng)壓迫內(nèi)眥10/22/202322二、難逆性抗膽堿酯酶藥10/22/202323有機(jī)磷酸酯類包括：農(nóng)藥：甲拌磷（3911）、對硫磷（parathion，1605）、內(nèi)硫磷（systox，1059）、馬拉硫磷（malathion，4049）、樂果（rogor）、敵敵畏（DDVP）、敵百蟲（dipterex）神經(jīng)毒劑的化學(xué)毒氣：如沙林（sarin）、塔朋（tabun）和梭曼（soman）等胃腸道吸收呼吸道吸收

皮膚粘膜吸收[中毒途徑][中毒機(jī)制]有機(jī)磷酸酯類與AchE結(jié)合，形成磷酰

化膽堿酯酶（中毒酶），使AchE失去活性，體內(nèi)Ach蓄積過多而引起中毒。中毒數(shù)h.酶“老化”,難復(fù)活.一旦中毒,須迅速搶救.有機(jī)磷酸酯類+AchE磷?；憠A酯酶老化10/22/202324【中毒癥狀】廣泛而多樣，可分為急性毒性和慢性毒性。10/22/202325M樣癥狀：瞳孔縮?。幌袤w分泌增加（流涎、流淚、流涕、多汗）；呼吸困難甚至肺水腫；胃腸道有惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉；泌尿系有小便失禁；心率減慢、Bp下降。N樣癥狀：N1受體興奮，心率加快，Bp升高；N2受體興奮產(chǎn)生骨骼肌震顫、抽搐、肌無力、麻痹。1．急性毒性（3）中樞癥狀：（先興奮，后抑制）興奮不安、譫妄及全身肌肉抽搐，進(jìn)而由過度興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷、呼吸停止和循環(huán)衰竭。慢性中毒：神經(jīng)衰弱和其他（頭痛、頭暈、思想不集中、多汗、失眠、乏力等）。遲發(fā)性神經(jīng)損害（個別嚴(yán)重中毒者，癥狀消失后數(shù)周乃至數(shù)月出現(xiàn)進(jìn)行性上、下肢麻痹，產(chǎn)生機(jī)制不明）。10/22/202326【解救原則】1.

清除毒物:清洗皮膚（溫水、肥皂水）；洗胃；導(dǎo)瀉（昏迷者不用硫酸鎂而用硫酸鈉）。敵百蟲在堿性條件下可轉(zhuǎn)變?yōu)閿硵澄贰?605被氧化后毒性更強(qiáng)。2.應(yīng)用解毒藥（1）必須及早、足量、反復(fù)使用阿托品，達(dá)阿托品化。阿托品化的主要表現(xiàn)：病人出現(xiàn)口干、皮膚干燥、

顏面潮紅、瞳孔中度擴(kuò)大、心跳增加、意識好轉(zhuǎn)等。（2）必須與膽堿酯酶復(fù)活藥合用3.對癥治療：吸氧、人工呼吸、輸液、用升壓藥及抗驚厥1藥0/22等/202。327附┃膽堿酯酶復(fù)活藥碘解磷定(派姆PAM)氯解磷定（PAM-Cl）解磷定10/22/202328氯磷定（

PAM—Cl

）10/22/202329水溶性高，溶液穩(wěn)定，可iv或im給藥，價格低廉?！舅幚碜饔谩柯冉饬锥ㄅc磷?；憠A酯酶（中毒酶）的磷?；Y(jié)合，形成磷?；冉饬锥ǎo毒），使AchE游離（復(fù)活）。直接與有機(jī)磷酸酯結(jié)合，形成磷?；攘锥ǎ赡蚺懦?。[使用原則

]

及早、足量、反復(fù)用藥.有機(jī)磷酸酯類+

AchE

磷?；憠A酯酶?ⅠPAM-Cl

Ⅱ

PAM-ClⅠ復(fù)合物磷?；疨AM-Cl??磷?；疨AM-ClAchE10/22/20233010/22/202331對內(nèi)吸磷、馬拉硫磷、對硫磷中毒療效好；對敵百蟲、敵敵畏中毒療效稍差