急性腦梗死的治療原則課件

急性腦梗死的治療原則——中國急性缺血性腦卒中診治指南2010安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科翟宏江2011-6一.概述急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60-80%。其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強調(diào)4早，即：

早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。推薦強度Ⅰ級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R；Ⅱ級：基于B級證據(jù)和專家共識；Ⅲ級：基于C級證據(jù)和專家共識；Ⅳ級：基于D級證據(jù)和專家共識內(nèi)容1.院前急救2.急診室診斷及處理3.卒中單元4.急性期診斷與治療Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推薦意見Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推薦意見1.一側(cè)肢體（伴或不

伴面部）無力或麻木；

2.一側(cè)面部麻木或口

角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭疼、嘔吐；意識障礙或抽搐。Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識別2.現(xiàn)場處理及運送3.推薦意見處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；心臟觀察；建立靜脈通道；吸氧；評估有無低血糖應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體；過度降低血壓；大量靜脈輸液。Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見密切監(jiān)護生命基本功能，如氣道和呼吸、心臟監(jiān)測、心臟病變處理、血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重

血壓異常、血糖異

常和體溫異常、癲

癇等。Ⅲ.卒中單元1.定義2.推薦意見Ⅲ.卒中單元1.定義2.推薦意見是組織化管理住院腦卒

中患者的醫(yī)療模式，把

傳統(tǒng)治療腦卒中的各種

獨立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、

心理康復(fù)、健康教育等

組合成一種綜合的治療

系統(tǒng)。Ⅲ.卒中單元1.定義2.推薦意見收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡

可能建立卒中單元，所有急

性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收住卒中單元（Ⅰ級推薦、A級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)

科病房（Ⅱ級推薦）接受治

療。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見Ⅳ.急性期診斷與治療病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其

他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及

進展特征，心腦血管病

危險因素，用藥史、偏

頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。一般體格檢查：評估氣道、循環(huán)、呼吸等。

神經(jīng)系統(tǒng)體檢：Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見1.腦病變檢查：平掃CT多模式CT標(biāo)準(zhǔn)MRI4）多模式MRI2.血管病變檢查：頸動脈雙功超聲MRACTADSAⅣ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征

4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見缺血性腦卒中的診斷：急性起病；局灶性神經(jīng)功能缺損；癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；2）腦病變與血管病變檢4查.腦CT或MRI排除出血3）實驗室及影像檢查選和擇其他病變；5.腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見當(dāng)前國際廣泛使用

TOAST病因分型：

1.大動脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動脈閉塞型其他明確病因型不明原因型Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷1）病史和體征

3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見1.對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱

CT或MRI檢查（Ⅰ級推薦）；2.在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱CT檢查（Ⅰ級推薦）；2）腦病變與血管病3.應(yīng)變進檢行查上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）；所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查（Ⅰ級推薦）；用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）；應(yīng)進行血管病變檢查（Ⅱ級推薦）。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持腦梗死后24小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，必要時心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負擔(dān)的藥物。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持1.對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如2）心臟監(jiān)測與心臟病變存處在理感染應(yīng)給與抗生素治療；2.對體溫>38°C的患者應(yīng)給與退熱措施。3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持高血壓：1.約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模Ⅳ糊.、急焦性慮、期應(yīng)診激狀斷態(tài)與、病治前療存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24小時內(nèi)血壓自發(fā)下降。2.病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，224.小一時般后處血理壓水平基本可以反映其病前水平。31.目）前吸腦氧卒與中呼后吸早期支是持否應(yīng)該降壓、降壓目標(biāo)值、何時2）開始心恢臟復(fù)監(jiān)使測用與降心壓藥臟以病及變藥處物理選擇等尚無定論。低血壓：可能原因有主動脈夾層、血容量減少，以及心輸

出量減少等。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持1.高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對預(yù)后不利，應(yīng)積極采取措施加以控制。當(dāng)血糖>11.1mmol/l時，給2）心臟監(jiān)測與心臟病變處與胰理島素治療。2.低血糖：相對少見，因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，應(yīng)盡快糾正，可口服或靜脈注射葡萄糖。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞2）心臟監(jiān)測與心臟病咽變困處難理可引起脫水及營養(yǎng)不良，導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。必要時給與補液和營養(yǎng)支持。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥Ⅳ.急性期診斷與治療1.溶栓：是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活物和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5或6小時內(nèi)。分為靜脈溶栓和動脈溶栓。2.抗血小板聚集：能顯著降低病死或致殘率，對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給與口服阿司匹林150-300mg/天，急性期后改為預(yù)防劑量50-150mg/天；溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24小時后開始使用；對于不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物。3.抗凝：藥物包括肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑?？鼓委煵荒芙档筒∷缆始爸職埪?，能夠降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，降低肺動脈栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但其獲益被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。故不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。4.降纖：腦梗死急性期度增高，蛇毒制劑可顯

著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血

栓形成的作用。對于高

纖維蛋白血癥患者可選

用降纖治療。于低血壓或5.擴容

：3一.特異性治療般不推薦擴容治療

，1對）改善血循環(huán)腦低灌

注2所）神經(jīng)保護致的分水嶺腦梗死

可3考）其他療法慮擴容

治4療）。中血醫(yī)漿纖中維藥蛋白原和血粘但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂等療效都未得到臨床實驗證實。依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，

能夠改善急性腦梗死的

功能結(jié)局；胞二磷膽堿

是一種細胞膜穩(wěn)定劑，

可提高患者的功能恢復(fù)。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥丁基苯酞：是國內(nèi)開發(fā)的

Ⅰ類新藥，對神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均有明顯改善；人尿激肽原酶(尤瑞克林)：亦為Ⅰ類新藥，療效同上；高壓氧、亞低溫的療效和安全性有待于進一步證實。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.中成藥：口服、輸液2.針刺：Ⅳ.急性期診斷與治療1.評估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇

5）肺炎1.臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，4）吞咽困如難頭部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸不暢、咳嗽、便秘等。2.可以使用甘露醇靜脈滴注，必要時也可以6）排尿障使礙用與甘尿油路果感糖染；7）深靜脈3血.對栓于形大成面和積肺腦栓水塞腫伴有嚴(yán)重顱高壓者，可 請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理

2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎

1.腦梗死的出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。心源性腦栓塞、大1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡>70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。2.出現(xiàn)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物；排尿障礙與尿路感染3.對于需要抗栓治療的患者，深靜脈血栓形成和肺栓可塞于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7-10天開始抗栓治療。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2-67%；不推薦預(yù)防性使用抗癲癇1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高藥物；3.孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物；4.腦卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療；6）排尿障礙與尿路感染5.腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，7）深靜脈血栓形成和肺栓建塞議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為15%左右；建議在患者進食前采用飲水實驗進行吞咽功能評估；吞咽功能短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻飼管進食。Ⅳ.急性期診斷與治療2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.約5.6%的腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。4.急性期并發(fā)癥的處理2.意識障礙、吞咽困難是導(dǎo)致1）腦水腫與顱內(nèi)壓增誤高吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等；肺炎是腦卒中患者死亡的主要危險因素，約15-25%的腦卒中患者死于細菌性肺炎；對疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給與抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。Ⅳ.急性期診斷與治療

3）癲癇6）排尿障