《醫(yī)療保障》capture12 中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度

醫(yī)療保障

第十二章中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度

本章學(xué)習(xí)要點(diǎn)醫(yī)療救助制度的要點(diǎn)醫(yī)療救助制度的模式醫(yī)療救助制度的未來發(fā)展

12.1城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的政策框架

12.1.1城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的目標(biāo)和原則目標(biāo)《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》指出，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的目標(biāo)任務(wù)是進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，筑牢醫(yī)療保障底線。原則我國(guó)醫(yī)療救助的總體原則是堅(jiān)持從我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展實(shí)際出發(fā)，保障困難群眾基本醫(yī)療需求；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，搞好醫(yī)療救助制度與相關(guān)社會(huì)保障制度的銜接，探索建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療救助制度；堅(jiān)持突出重點(diǎn)，分類施救，公開便捷，發(fā)揮醫(yī)療救助的救急救難作用；堅(jiān)持政府主導(dǎo)，社會(huì)參與，大力發(fā)展醫(yī)療慈善事業(yè)。

12.1城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的政策框架

12.1.2城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的要點(diǎn)（一）救助對(duì)象我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助的對(duì)象是農(nóng)村五保戶、農(nóng)村貧困戶家庭成員和地方政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困農(nóng)民。城市醫(yī)療救助的對(duì)象主要是城市居民最低生活保障對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。（二）救助辦法1.資助參保；2.醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼（三）申請(qǐng)、審批程序(1)醫(yī)療救助實(shí)行屬地化管理原則，申請(qǐng)人（戶主）向村民委員會(huì)提出書面申請(qǐng)，填寫申請(qǐng)表，如實(shí)提供醫(yī)療診斷書、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、必要的病史材料、已參加合作醫(yī)療按規(guī)定領(lǐng)取的合作醫(yī)療補(bǔ)助憑證、社會(huì)互助幫困情況證明等，經(jīng)村民代表會(huì)議評(píng)議同意后報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府審核。(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府對(duì)上報(bào)的申請(qǐng)表和有關(guān)材料進(jìn)行逐項(xiàng)審核，將符合醫(yī)療救助條件的申請(qǐng)人上報(bào)縣（市、區(qū)）民政局審批。(3)縣級(jí)人民政府民政部門對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報(bào)的有關(guān)材料進(jìn)行復(fù)審核實(shí)，并及時(shí)簽署審批意見。對(duì)符合醫(yī)療救助條件的家庭核準(zhǔn)其享受醫(yī)療救助金額，對(duì)不符合享受醫(yī)療救助條件的，書面通知申請(qǐng)人，并說明理由。(4)醫(yī)療救助金由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府發(fā)放，也可以采取社會(huì)化發(fā)放或其他發(fā)放辦法。

12.1城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的政策框架

12.1.2城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的要點(diǎn)（四）基金籌集籌資渠道城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的籌資渠道基本一致，醫(yī)療救助基金通過多渠道籌集，來源包括財(cái)政撥款、彩票公益金、社會(huì)各界自愿捐助、利息收入等?；I資規(guī)模2008年，中央財(cái)政安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金50

4億元，比2007年的34億元增長(zhǎng)約48%；地方財(cái)政投入42

5億元，較2007年的38

5億元增長(zhǎng)近10%。（五）救助服務(wù)我國(guó)醫(yī)療救助根據(jù)救助對(duì)象的不同醫(yī)療需求，開展醫(yī)療救助服務(wù)，以住院救助為主，同時(shí)兼顧門診救助。住院救助主要用于幫助解決因病住院救助對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；門診救助主要幫助解決符合條件的救助對(duì)象患有常見病、慢性病、需要長(zhǎng)期藥物維持治療以及急診、急救的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。城市和農(nóng)村的醫(yī)療救助服務(wù)政策不同。

12.2城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的管理和服務(wù)

12.2.1救助服務(wù)的模式（一）大病救助大病救助模式針對(duì)的是救助對(duì)象的大病醫(yī)療開支，主要報(bào)銷住院費(fèi)用。大病救助又可分為按病種救助和住院救助兩種形式。按病種救助即對(duì)患某些病種的救助對(duì)象提供一定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償；住院救助則不限定病種，只要住院就對(duì)救助對(duì)象的住院費(fèi)用提供一定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，包括救助對(duì)象的住院治療費(fèi)、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用以及其他醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用。（二）綜合救助綜合救助模式的救助范圍不僅包括患大病的住院費(fèi)用，也包括門診費(fèi)用以及預(yù)防保健費(fèi)用，從而在救助范圍上有很大擴(kuò)展，可以滿足救助對(duì)象的多種醫(yī)療需求，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性，這種模式又分為醫(yī)前救助、醫(yī)中救助和醫(yī)后救助。醫(yī)前救助指的是事先確定救助對(duì)象及其享受醫(yī)療救助的待遇，在救助對(duì)象接受醫(yī)療服務(wù)之前便給予救助對(duì)象一定補(bǔ)償。具體的救助形式包括定期定額門診醫(yī)療補(bǔ)助、資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)或其他保障制度、發(fā)放住院周轉(zhuǎn)資金等。醫(yī)中救助則是在救助對(duì)象利用醫(yī)療服務(wù)的過程中，給予一定的救助，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)救助方案要求予以一定額度的前期墊付，救助對(duì)象只需自付部分費(fèi)用，救助金額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)同醫(yī)療救助管理機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)后救助則要求潛在的救助對(duì)象在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)先自付全部費(fèi)用，然后再向醫(yī)療救助管理機(jī)構(gòu)報(bào)銷，獲得費(fèi)用補(bǔ)償。

12.2城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的管理和服務(wù)

12.2.2享受對(duì)象的篩選（一）確定方法醫(yī)療救助對(duì)象具有經(jīng)濟(jì)性和疾病性雙重特性，我國(guó)的救助對(duì)象采用貧困線外推法和醫(yī)療需求定位法相結(jié)合來確定。采用醫(yī)療需求法中的類別劃分，以低保對(duì)象和農(nóng)村五保戶為基礎(chǔ)，將參加醫(yī)保但疾病負(fù)擔(dān)沉重的對(duì)象以及各地政府確定的特殊困難對(duì)象也列入救助范圍。我國(guó)目前的救助對(duì)象確定標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，一些低保邊緣人群沒有被納入救助范圍，同時(shí)救助對(duì)象的界定缺乏動(dòng)態(tài)性。今后我國(guó)將逐漸探索以分類救助的方式實(shí)行醫(yī)療救助。根據(jù)貧困人群的基本特征，結(jié)合基線調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)貧困人群進(jìn)行分類從而確定救助對(duì)象實(shí)施分類救助，既保證公平，又使救助資金流向最需要救助的人群，提高資金的使用效率。確定程序我國(guó)城市和農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象的確定環(huán)節(jié)基本相同，都包括申請(qǐng)、調(diào)查、審核、審批、更新幾個(gè)環(huán)節(jié)，但在具體操作上有所不同。

12.2城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的管理和服務(wù)

12.2.3基金管理我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的基金管理方法基本相同。各級(jí)民政部門是醫(yī)療救助資金的管理主體，負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的發(fā)放工作，財(cái)政部門會(huì)同民政部門，制定醫(yī)療救助基金管理辦法，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助基金管理和使用情況的監(jiān)督檢查。

醫(yī)療救助資金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，專項(xiàng)管理、?？顚Ｓ茫坏锰崛」芾碣M(fèi)或列支其他任何費(fèi)用?？h級(jí)財(cái)政部門在社會(huì)保障基金財(cái)政專戶中設(shè)立城市和農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬，辦理醫(yī)療救助資金的籌集、撥付。地方財(cái)政每年安排醫(yī)療救助資金并列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，中央和省級(jí)財(cái)政對(duì)困難地區(qū)給予適當(dāng)補(bǔ)助，具體補(bǔ)助金額由財(cái)政部門、民政部門根據(jù)各地醫(yī)療救助人數(shù)和財(cái)政狀況以及工作成效等因素確定。

縣（市、區(qū)）級(jí)財(cái)政預(yù)算安排資金按季或按月劃撥至本級(jí)財(cái)政部門城市和農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬。經(jīng)批準(zhǔn)用于城市和農(nóng)村醫(yī)療救助的彩票公益金應(yīng)及時(shí)由財(cái)政專戶劃撥至城市和農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬。縣（市、區(qū)）級(jí)財(cái)政部門收到上級(jí)補(bǔ)助資金之后及時(shí)全額劃撥至城市和農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬。社會(huì)各界的捐款及其他各項(xiàng)資金按屬地化管理原則及時(shí)交存縣（市、區(qū)）財(cái)政部門城市和農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬。城市或農(nóng)村醫(yī)療救助基金年度收支計(jì)劃由地方民政部門或縣級(jí)民政部門會(huì)商財(cái)政部門后報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。民政部門定期向同級(jí)財(cái)政部門和上級(jí)民政部門報(bào)送收支計(jì)劃執(zhí)行情況。

今后須進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的管理，在確保基金安全的前提下，做到基金收支基本平衡，略有結(jié)余?；鸾Y(jié)余較多的地區(qū)，應(yīng)積極采取措施，逐步降低基金結(jié)余率，對(duì)于結(jié)余資金過多的，上級(jí)財(cái)政部門、民政部門應(yīng)根據(jù)情況減撥或停撥補(bǔ)助資金。

12.2城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的管理和服務(wù)

12.2.4醫(yī)療服務(wù)管理（一）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格準(zhǔn)入，提高其服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。各級(jí)民政部門會(huì)同有關(guān)部門，建立醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的范圍內(nèi)選擇。（二）結(jié)算管理開展城鄉(xiāng)醫(yī)療救助示范工作的地區(qū)，探索切實(shí)可行的醫(yī)療救助資金結(jié)算辦法。各級(jí)民政部門會(huì)同衛(wèi)生等部門，鼓勵(lì)和推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用的辦法，民政部門結(jié)合實(shí)際提供必要的預(yù)付資金。對(duì)于城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶等醫(yī)療救助對(duì)象，憑相關(guān)證件或證明材料，到開展即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療救助支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，救助對(duì)象只需支付自付部分。

12.2城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的管理和服務(wù)

12.2.5監(jiān)督（一）對(duì)醫(yī)療救助基金的監(jiān)督醫(yī)療救助資金是制度良好運(yùn)行的保證，醫(yī)療救助基金必須全部用于貧困家庭的醫(yī)療救助，任何單位和個(gè)人不得截留、擠占、挪用。對(duì)醫(yī)療救助基金的監(jiān)督實(shí)行民主監(jiān)督與行政監(jiān)督相結(jié)合的形式。（二）對(duì)醫(yī)療救助服務(wù)的監(jiān)督各級(jí)民政、衛(wèi)生、財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療救助服務(wù)的監(jiān)督，在當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)配合，盡職盡責(zé)，加強(qiáng)督促檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，推動(dòng)醫(yī)療救助實(shí)行政務(wù)公開，建立救助工作檔案，接受有關(guān)部門和社會(huì)的監(jiān)督檢查，切實(shí)保障救助工作公開、公正、公平。（三）對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象的監(jiān)督在醫(yī)療救助過程中對(duì)救助對(duì)象進(jìn)行監(jiān)督，防止冒用、借用他人身份騙取醫(yī)療救助的行為，建立健全醫(yī)療救助工作的民主監(jiān)督機(jī)制，及時(shí)將醫(yī)療救助對(duì)象姓名、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助金額等向社會(huì)公布，接受群眾和社會(huì)監(jiān)督，做到政策公開、資金公開、保障對(duì)象公開。民政部門及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助人員身份的確認(rèn)。地方各級(jí)財(cái)政部門統(tǒng)籌考慮，對(duì)救助對(duì)象審核工作給予必要的支持。

12.3城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的未來發(fā)展

12.3.1城鄉(xiāng)醫(yī)療救助取得的成效（一）醫(yī)療救助穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)療救助制度初步成形（二）醫(yī)療救助在一定程度上緩解了貧困人群的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)（三）醫(yī)療救助制度完善了我國(guó)醫(yī)療保障體系，促進(jìn)了健康公平和社會(huì)和諧

12.3城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的未來發(fā)展

12.3.2城鄉(xiāng)醫(yī)療救助面臨的問題和挑戰(zhàn)（一）醫(yī)療救助資金不足（二）醫(yī)療救助內(nèi)容難以滿足救助對(duì)象的需求（三）醫(yī)療救助工作人員和工作經(jīng)費(fèi)不足

12.3城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的未來發(fā)展

12.3.3城鄉(xiāng)醫(yī)療救助發(fā)展趨勢(shì)（一）加大政府籌資力度，保障救助資金的落實(shí)（二）發(fā)揮社區(qū)在醫(yī)療救助中的作用（三）加大對(duì)醫(yī)療救助工作人員和經(jīng)費(fèi)的投入（四）探索與其他相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接

本章小結(jié)

我國(guó)醫(yī)療救助制度是政府撥款和社會(huì)各界自愿捐助等多渠道籌資，對(duì)患病的城市低保人群、農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭等實(shí)行經(jīng)濟(jì)援助的制度。它由政府通過提供財(cái)務(wù)、政策和技術(shù)上的支持以及社會(huì)通過各種慈善行為，對(duì)貧困人口中因疾病陷入生活困境的人群實(shí)施專項(xiàng)救助，使他們獲得必要的衛(wèi)生服務(wù)，以維持其基本生存能力，改善健康狀況。我國(guó)于2003年