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不良事件魚骨圖分析不良事件魚骨圖分析不良事件魚骨圖分析V:1.0精細整理，僅供參考不良事件魚骨圖分析日期：20xx年X月第一季度不良事件原因分析不良事件原因分析管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位其他因素認知因素行為因素為及時巡視病房風險意識差不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑信息系統(tǒng)不完善病情觀察不到位護理人力不足未嚴格執(zhí)行查對制度警示教育不夠未嚴格執(zhí)行身份識別制度無菌觀念差評估不到位醫(yī)、護、患溝通不足護士思想不重視工作強度大用藥錯誤PDCA循環(huán)分析用藥錯誤目標P:計劃D:實施C:檢查A:處理S：標準化給藥錯誤發(fā)生率為01.護理部修訂查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案。2.護士各項給藥操作合格率100%。3.嚴格執(zhí)行交接班流程。4.不允許實習(xí)生單獨操作。5.完善PDA程序，提高PDA使用率。1.護士長帶領(lǐng)病區(qū)護士學(xué)習(xí)并考核查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案。2.嚴格根據(jù)查對制度，正確核對病人的用藥。3.嚴格按照治療流程正確給藥。4.依據(jù)交接班流程，交接病人的用藥情況。5.實習(xí)生進行操作時，帶教老師監(jiān)督指導(dǎo)。6.科室配備PDA，執(zhí)行各項操作前，嚴格使用PDA進行核對。1.護士長或質(zhì)控小組檢查查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案落實情況。2.護士長檢查病人床尾執(zhí)行單、醫(yī)囑能否一致。3.護士長檢查護士交接班流程是否規(guī)范。4.護士長督導(dǎo)檢查PDA的使用情況。5.護理部、科護士長不定期抽查各項給藥操作流程、查對制度執(zhí)行情況、PDA使用情況。護士長定期組織全科護理人員分析討論會，不斷改進工作方法，防止用藥錯誤的發(fā)生。1.流程標準化。2.

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