基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度范本

第頁(yè)共頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度范本第一章總則第一條為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，保障參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的公平公正，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。第二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的目標(biāo)是：建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保參保人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的合理分擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)的共擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的原則是：公平性、普惠性、共濟(jì)性、可持續(xù)性，根據(jù)公平、合理、有效原則進(jìn)行管理。第二章參保范圍和參保登記第四條按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，包括職工、居民、新農(nóng)合等各類人員可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第五條參保人員應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人基本信息，并按規(guī)定進(jìn)行參保登記。參保登記包括辦理參保手續(xù)和繳費(fèi)登記。第六條參保人員可以選擇自愿參保或被動(dòng)參保。自愿參保人員需按規(guī)定繳納個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第七條被動(dòng)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由其所在單位或社會(huì)組織代繳。第三章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第八條參保人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)應(yīng)符合以下條件：真實(shí)、合理的醫(yī)療需求，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確認(rèn)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。第九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、門診費(fèi)用報(bào)銷、住院費(fèi)用報(bào)銷、藥品費(fèi)用報(bào)銷等。第十條參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度和醫(yī)生的診療意見(jiàn)，接受合理、安全的治療。第十一條參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)主動(dòng)履行報(bào)銷程序，提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用清單和證明材料。第四章醫(yī)療費(fèi)用管理和報(bào)銷第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用的管理和控制，確保醫(yī)療費(fèi)用的合理性和合法性。第十三條參保人員應(yīng)使用指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診和治療。非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān)。第十四條醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按規(guī)定流程進(jìn)行。參保人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供醫(yī)療費(fèi)用清單和證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理報(bào)銷手續(xù)。第十五條醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按照一定比例和限額進(jìn)行，具體比例和限額由國(guó)家相關(guān)部門根據(jù)實(shí)際情況制定。第五章醫(yī)療質(zhì)量管理第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法履行醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第十七條參保人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，可以向社會(huì)保障部門投訴和申訴。第六章監(jiān)督管理和違規(guī)處理第十八條社會(huì)保障部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的監(jiān)督管理，建立和完善違規(guī)處理制度。第十九條參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中有違規(guī)行為的，應(yīng)依法進(jìn)行處理。違規(guī)行為包括欺詐行為、虛假報(bào)銷、違規(guī)收費(fèi)等。第二十條社會(huì)保障部門可以根據(jù)實(shí)際情況制定相應(yīng)的違規(guī)行為處理辦法，并公開(kāi)實(shí)施。第七章法律責(zé)任第二十一條參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中有違法犯罪行為的，將依法追究刑事責(zé)任。第二十二條在基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為，導(dǎo)致國(guó)家和個(gè)人經(jīng)濟(jì)損失的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。第八章附則第二十三條本制度的解釋權(quán)歸社會(huì)保障部門。第二十四條