頸根部開胸解剖

下

肢局部解剖學(xué)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院方馬榮胸部

Thethorax概述境界

上界－頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、

鎖骨上緣、

肩峰、

第七頸椎棘突下界－劍突、肋弓、

第11肋前端、第12肋下緣、第12胸椎棘突分區(qū)胸壁

Thoracicwall

胸前區(qū)、胸外側(cè)區(qū)、胸背區(qū)胸腔

Thoraciccavity

縱隔肺和胸膜胸部胸部胸部頸靜脈切跡

Jugularnotch男平T2、女平T3胸骨角

Sternalangle平對第2肋劍突

Xiphoidprocess劍胸結(jié)合平T9肋弓

Costalarch

胸骨下角

Infrasternalangle

劍肋角

Xiphocostalangle乳頭

Papillae

體表標(biāo)志胸部①是計數(shù)肋和肋間隙序數(shù)的標(biāo)志；②向后平對第4胸椎下緣水平；③氣管分為左、右主支氣管的水平，即氣管杈水平；④平左主支氣管與食管交叉處，即食管的第2狹窄處；⑤平主動脈弓的起、止處；⑥奇靜脈匯入上腔靜脈處；⑦上、下縱隔分界的標(biāo)志；胸骨角2.胸骨角意義①是計數(shù)肋和肋間隙序數(shù)的標(biāo)志胸部②向后平對第4胸椎下緣水平；2.胸骨角意義胸部③氣管分為左、右主支氣管的水平，即氣管杈水平；2.胸骨角意義胸部④平左主支氣管與食管交叉處，即食管的第2狹窄處；2.胸骨角意義胸部⑤平主動脈弓的起、止處；2.胸骨角意義胸部⑥奇靜脈匯入上腔靜脈處；2.胸骨角意義胸部⑦上、下縱隔分界的標(biāo)志；2.胸骨角意義胸部胸壁（一）胸廓外肌層第1層為胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部；第2層為鎖骨下肌、胸小肌和前鋸肌。胸肌間隙：胸大、小肌的間隙，內(nèi)含疏松結(jié)締組織和2～3個胸肌間淋巴結(jié)。第3層為肋間肌。第4層為胸橫肌。胸后壁有背闊肌、斜方肌等。

胸壁胸壁（二）胸廓和肋間隙

胸廓保護(hù)支持胸腹腔器官、參與呼吸運(yùn)動肋間隙內(nèi)有：肋間外?。ɡ唛g外膜）、肋間內(nèi)?。ɡ唛g內(nèi)膜）、肋間最內(nèi)??；肋間后動、靜脈和肋間神經(jīng)。

胸壁胸壁(1)肋間神經(jīng)：①走行與位置：初位于胸內(nèi)筋膜與肋間內(nèi)膜之間；自肋角向前，位于肋間最內(nèi)肌與肌間內(nèi)肌之間和肋間血管的下方，肋溝內(nèi)走行。②分支：第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支分出肋間臂神經(jīng)；上6對肋間神經(jīng)在胸骨側(cè)緣處移行為前皮支；下5對肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)在白線附近移行為前皮支；各神經(jīng)均有外側(cè)皮支。③分布：胸腹壁皮膚、淺筋膜、肋間肌、腹肌、壁胸膜和壁腹膜。

胸壁l（2）肋間后血管：①第1、2肋間隙動脈：肋間最上動脈、胸上動脈②第3~11肋間隙的動脈：肋間后動脈。③肋間后靜脈：前端與胸廓內(nèi)靜脈有吻合，后端注入奇靜脈、半奇靜脈和副半奇靜脈。（3）神經(jīng)和血管的排列關(guān)系：肋角內(nèi)側(cè)：排列順序不定肋角向前：自上而下肋間后靜脈、肋間后動脈、肋間神經(jīng)。

胸壁胸壁胸壁

肋間血管神經(jīng)的排列和穿刺部位胸壁肋間隙

Intercostalspace臨床行胸膜腔穿刺術(shù)常選在肩胛線或腋后線第7或8肋間隙中部進(jìn)針。胸壁（三）胸廓內(nèi)血管

胸廓內(nèi)動脈：第1～6肋軟骨后面，距胸骨側(cè)緣1~21cm，分為腹壁上動脈和肌膈動脈，還發(fā)出肋間前支、心包膈動脈，與膈神經(jīng)伴行等。

胸廓內(nèi)靜脈：與同名動脈伴行，注入頭臂靜脈。

胸骨旁淋巴結(jié)：沿胸廓內(nèi)血管排列，輸出管參與合成支氣管縱隔干。

胸壁胸壁（四）胸內(nèi)筋膜：貼附于胸廓內(nèi)面。向上覆蓋于胸膜頂上面稱胸膜上膜；向下貼于膈上面，稱膈上筋膜。手術(shù)入路：皮膚、淺筋膜、深筋膜及胸壁淺層肌、切斷肋骨經(jīng)肋骨床（或切開肋間肌經(jīng)肋間隙）胸內(nèi)筋膜、壁胸膜。

胸壁膈位置:位置因年齡、體位、呼吸狀態(tài)等不同。小兒高，老人低；仰臥高，坐位低。膈的上面與胸膜腔、肺和心包腔相鄰；下面與肝、胃和脾相鄰。分部：腱性部為中心腱。肌性部分為胸骨部、肋部和腰部。腰部的內(nèi)側(cè)肌束以左、右腳起始；外側(cè)肌束起于弓狀韌帶。膈

Diaphragm膈薄弱區(qū)胸肋三角

Sternocostaltriangle

位于胸骨部和肋部之間，有腹壁上血管和淋巴管通過。腰肋三角

Lumbocostaltriangle

位于腰部和肋部之間。此三角前方與腎相鄰，后方有肋膈隱窩，腎手術(shù)時應(yīng)注意，以免撕破引起氣胸。膈

Diaphragm膈裂孔

Openingsinthediaphragm腔靜脈孔Venacavaforamen－T8，正中線右側(cè)2-3cm，有下腔靜脈和右膈神經(jīng)的分支食管裂孔Esophagealhiatus－T10，正中線左側(cè)2-3cm，有食管、迷走神經(jīng)前干、后干胃左血管的食管支、肝后部的淋巴管主動脈裂孔Aortichiatus－T12，正中線稍偏左，有主動脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈膈

Diaphragm膈血管、淋巴和神經(jīng)（一）血管膈的動脈：心包膈動脈、肌膈動脈、膈上、下動脈、下位肋間后動脈的分支伴行靜脈注入胸廓內(nèi)靜脈、肋間后靜脈和下腔靜脈等。（二）淋巴膈上淋巴結(jié)引流膈、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，注入胸骨旁和縱隔前后淋巴結(jié)。膈下淋巴結(jié)引流膈下面后部的淋巴入腰淋巴結(jié)。（三）神經(jīng)

膈神經(jīng)支配膈的中央部。副膈神經(jīng)出現(xiàn)率48%

前部和兩側(cè)部受下6～7對肋間神經(jīng)支配。膈

Diaphragm膈膈

Diaphragm膈膈疝胸膜一、胸膜分為壁胸膜和臟胸膜。壁胸膜分4部。二、胸膜腔胸膜隱窩：肋膈隱窩肋縱隔隱窩胸膜和胸膜腔胸膜三、壁胸膜返折線的體表投影（一）胸膜前界自胸膜頂始，在第2胸肋關(guān)節(jié)處相互靠攏，左側(cè)至第4胸肋關(guān)節(jié)處斜向外下，達(dá)第6肋軟骨中點(diǎn)移為下界。右側(cè)至第6胸肋關(guān)節(jié)移為下界。兩側(cè)胸膜前界在胸骨角平面以上和第4胸肋關(guān)節(jié)以下相距較遠(yuǎn)，形成2個三角形無胸膜區(qū)分別稱為胸腺區(qū)和心包區(qū)。（二）胸膜下界在鎖骨、腋中線和肩胛線分別與第8、10、11肋相交。胸膜胸膜胸膜肺位置:借肺根和肺韌帶與縱隔相連。肺尖：覆以胸膜頂，突入頸根部。肺底：位于膈上面。左肺底隔著膈與肝左葉、胃底及脾相鄰；右肺底隔著膈與肝右葉毗鄰。內(nèi)側(cè)面：與縱隔相鄰。外側(cè)面：與胸壁內(nèi)面相鄰。體表投影肺尖：出胸廓上口，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2～３cm。肺下界：在鎖、腋中線和肩胛線分別與6、8、10肋相交。小兒高一個肋。肺

Lung肺的體表投影肺肺根內(nèi)結(jié)構(gòu)排列：自前向后為上肺靜脈、肺動脈、支氣管。自上向下，左右肺不同：（1）左肺：肺動脈、主支氣管、上肺靜脈、下肺靜脈。（2）右肺：上葉支氣管、肺動脈、中、下葉支氣管、上肺靜脈、下肺靜脈。支氣管肺動脈肺靜脈肺動脈支氣管肺靜脈肺肺根內(nèi)結(jié)構(gòu)排列肺肺淋巴結(jié)

Pulmonarylymphnodesl支氣管肺門淋巴結(jié)Bronchopulmonaryhilarlymphnodes氣管支氣管淋巴結(jié)Tracheobronchiallymphnodes氣管旁淋巴結(jié)

Paratracheallymphnodes肺的淋巴結(jié)縱隔境界前界為胸骨和肋軟骨內(nèi)側(cè)部分，后界為脊柱胸段，兩側(cè)為縱隔胸膜，上為胸廓上口、下為膈。

位置位于胸腔正中偏左、分隔左、右胸膜囊和肺?？v隔

TheMediastinum縱隔分區(qū)上縱隔

Superiormediastinum

下縱隔

Inferiormediastinum前縱隔

Anteriormediastinum中縱隔

Middlemediastinum后縱隔

Posteriormediastinum縱隔

TheMediastinum縱隔側(cè)面觀：兩側(cè)面的中部為肺根，肺根的前方（或前下方）均有心包，而心包的側(cè)面均有心包膈動、靜脈和膈神經(jīng)。左、右肺根上方各有一個血管弓，即左肺根上方為主動脈弓，右肺根上方為奇靜脈弓。具體所見如下：縱隔

TheMediastinum縱隔1．縱隔左側(cè)面觀（1）肺根上方：主動脈弓、左頸總動脈、左鎖骨下動脈。（2）肺根前方：膈神經(jīng)、心包膈動靜脈，前下方有心包隆凸。（3）肺根后方：胸主動脈、交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)、迷走神經(jīng)?？v隔

TheMediastinum縱隔（4）主動脈弓后方：氣管及食管胸部（5）食管上三角：左鎖骨下動脈、主動脈弓與脊柱圍成的三角。內(nèi)有胸導(dǎo)管和食管上份。（6）食管下三角：由胸主動脈、心包和膈圍成，內(nèi)有食管下份?？v隔

TheMediastinum左側(cè)面觀

Leftsideofmediastnum

左肺根

心包

左膈神經(jīng)、

左心包膈動脈

左迷走神經(jīng)

左喉返神經(jīng)胸主動脈內(nèi)臟大神經(jīng)半奇靜脈主動脈弓食管上三角左鎖骨下動脈食管下三角縱隔2、縱隔右側(cè)面觀（1）右肺根前方：心包、上腔靜脈、膈神經(jīng)、心包膈血管。（2）右肺根上方：奇靜脈弓、右頭臂靜脈、上腔靜脈、氣管和食管。（3）右肺根后方：食管、奇靜脈、迷走神經(jīng)、交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)。（4）右肺根下方：下腔靜脈縱隔

TheMediastinum

右側(cè)面觀

Rightsideofmediastnum右肺根心包上腔靜脈右膈神經(jīng)

右心包膈動脈

右迷走神經(jīng)

奇靜脈

右交感干

食管

奇靜脈弓

氣管

下腔靜脈縱隔由前向后分為3層:

前層：主要有胸腺、左、右頭臂靜脈；

中層：有主動脈弓及其三大分支、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)；

后層：有氣管胸部、食管胸部和胸導(dǎo)管等。上縱隔

Superiormediastinum

縱隔（一）胸腺：

1、位置和毗鄰位于胸腺區(qū)內(nèi)。前方為胸骨，后面附于心包和大血管前面，上達(dá)胸廓上口，下端至前縱隔。兩側(cè)與壁胸膜前緣的反折部相鄰。小兒胸腺可達(dá)頸部。胸腺腫大壓迫征

2、血管、淋巴和神經(jīng)胸腺的動脈來自胸廓內(nèi)和甲狀腺動脈（自學(xué)）上縱隔

Superiormediastinum

縱隔（二）上腔靜脈及其屬支1、上腔靜脈

位于右側(cè)第1、2肋間隙前端的后方。在右第1胸肋結(jié)合處，由左、右頭臂靜脈合成。至右側(cè)第3胸肋關(guān)節(jié)下緣后方注入右心房。上縱隔

Superiormediastinum

縱隔毗鄰：①左側(cè)：升主動脈、主動脈弓②右側(cè)：右膈神經(jīng)、右心包膈動、靜脈、右縱隔胸膜；③前方：胸膜和肺④后方：氣管、右迷走神經(jīng)上縱隔

Superiormediastinum

縱隔2.頭臂靜脈頭臂靜脈是鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方合成。左頭臂脈向右下跨越主動脈弓3大分支前面。左頭臂脈有時位于氣管頸部的前方，故氣管切開或針刺時應(yīng)注意這種可能。上縱隔

Superiormediastinum

縱隔（三）主動脈弓及其分支

1．位置：平右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)高度起，至第4胸椎體下緣。小兒主動脈弓的位置較高。分支：頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈主動脈峽：新生兒的主動脈弓在左鎖骨下動脈起始處與動脈導(dǎo)管附著處之間較細(xì)稱為主動脈峽。上縱隔

Superiormediastinum

縱隔2、毗鄰（1）左前方：胸膜、肺、膈神經(jīng)、心包膈動、靜脈、迷走神經(jīng)等。（2）右后方：氣管、食管、左喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管、心深叢。（3）上方：3大分支、左頭臂靜脈和胸腺（4）下方：肺動脈、動脈韌帶、左喉返神經(jīng)、左主支氣管、心淺叢。主動脈瘤壓迫氣管時可出現(xiàn)呼吸困難，累及喉返神經(jīng)影響發(fā)音。上縱隔

Superiormediastinum

縱隔3、動脈韌帶：動脈導(dǎo)管三角：位于主動脈弓的左前方。前界：左膈神經(jīng)后界：左迷走神經(jīng)下界：左肺動脈內(nèi)容：左喉返神經(jīng)、動脈韌帶、心淺叢。左喉返神經(jīng)緊貼動脈韌帶左側(cè)。動脈導(dǎo)管三角

動脈導(dǎo)管三角

Trianguleofductusarteriosus縱隔（四）氣管胸部

1、位置上縱隔中央，上端平胸骨的頸靜脈切跡，下端平胸骨角平面。氣管杈內(nèi)面有氣管隆嵴。上縱隔

Superiormediastinum

縱隔2、毗鄰（1）前方：胸骨柄、胸腺、左頭臂靜脈、主動脈弓、頭臂干、左頸總動脈、心深叢、淋巴結(jié)。（2）右側(cè)：奇靜脈弓、和右迷走神經(jīng)，右前方有右頭臂靜脈和上腔靜脈。（3）左側(cè)：左鎖骨下動脈和迷走神經(jīng)。（4）后方：食管，左后方有左喉返神經(jīng)。上縱隔

Superiormediastinum

縱隔左主支氣管：前方有肺動脈，后方有胸主動脈，中段上方有主動脈弓跨過。右主支氣管：前方有升主動脈、右肺動脈和上腔靜脈，上方有奇靜脈弓。上縱隔

Superiormediastinum

縱隔3、血管、淋巴和神經(jīng)氣管和主支氣管的動脈來自甲狀腺下動脈、支氣管動脈、肋間后動脈和胸廓內(nèi)動脈。靜脈注入甲狀腺下靜脈、頭臂靜脈和奇靜脈。氣管旁淋巴結(jié)、氣管支氣管淋巴結(jié)、支氣管肺門淋巴結(jié)上縱隔

Superiormediastinum

縱隔三、下縱隔分為前、中、后縱隔。（一）前縱隔：內(nèi)有胸腺下部、縱隔前淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織。（二）中縱隔：內(nèi)有心包、心及出入心的大血管根部、膈神經(jīng)、心包膈血管、心神經(jīng)叢及淋巴結(jié)等。下縱隔

Inferiormediastinum

縱隔1．心包：（1）位置和毗鄰心包占據(jù)中縱隔。前方：隔胸膜和肺與胸骨和第2-6肋軟骨相對。心包裸區(qū)：無胸膜的心包區(qū)直接與胸骨體下半、左側(cè)第4-6肋軟骨相鄰。故常在左劍肋角作心包穿刺，免傷胸膜。中縱隔

middlemediastinum

縱隔毗鄰兩側(cè)：為膈神經(jīng)、心包膈血管、縱隔胸膜。后方：有胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、食管、主支氣管等。上方：有升主動脈、肺動脈干、上腔靜脈下壁：與膈中心腱愈著。中縱隔

middlemediastinum

縱隔（2）心包腔：

心包竇：漿膜心包的壁、臟層返折處的間隙稱心包竇。心包橫竇：升主動脈、肺動脈干與上腔靜脈、左心房前壁之間。心包斜竇：左心房后壁、下腔靜脈、左、右肺靜脈與心包后壁之間的間隙。心包前下竇：心包前壁與下壁的移行處，是心包腔的最低處，穿刺部位。中縱隔

middlemediastinum

縱隔（3）血管、神經(jīng)和淋巴

動脈：心包膈動脈、肌膈動脈和食管動脈等。靜脈：與動脈伴行，注入胸廓內(nèi)動脈、奇和半奇靜脈。淋巴管：注入縱隔前、后淋巴結(jié)和膈上淋巴結(jié)。神經(jīng)：膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、左喉返神經(jīng)、心叢、肺叢、食管叢等。中縱隔

middlemediastinum

縱隔（三）后縱隔：位于心包后壁與下位8個胸椎之間，上平胸骨角，下達(dá)膈。內(nèi)有食管、迷走神經(jīng)、胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸交感干和縱隔后淋巴結(jié)及內(nèi)臟大、小神經(jīng)等。后縱隔

posteriormediastinum

縱隔1.食管胸部：食管與胸主動脈交叉，上部位于胸主動脈右側(cè)，下部位于前方。（1）毗鄰：前方：有氣管、氣管杈、左主支氣管、左喉返神經(jīng)、右肺動脈、食管前叢、心包、左心房和膈。后方：有食管后叢、胸主動脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、右肋間動脈。左側(cè)：有左頸總動脈、左鎖骨下動脈、主動脈弓、胸主動脈和胸導(dǎo)管上段。右側(cè)：有奇靜脈弓。后縱隔

posteriormediastinum

縱隔食管后隱窩右縱隔胸膜在右肺根以下常常突向食管與奇靜脈和胸導(dǎo)管之間形成食管后隱窩。（2）血管、淋巴和神經(jīng)食管胸部上段的動脈：來自第１、２肋間后動脈、支氣管動脈、甲狀腺下動脈和肋頸干等；食管胸部下段的動脈：來自胸主動脈的食管動脈和第３～7肋間后動脈。特點(diǎn)：多源性，吻合不豐富，易形成食管瘺。后縱隔

posteriormediastinum

縱隔食管的靜脈：

2個靜脈叢：食管粘膜下靜脈叢和食管周圍靜脈叢。匯集成數(shù)條食管靜脈，注入奇靜脈等。淋巴回流：食管上段淋巴管注入氣管支氣管淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)，下段的入縱隔后和胃左淋巴結(jié)。少部分可直接入胸導(dǎo)管。神經(jīng)：喉返神經(jīng)、交感和副交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)后縱隔

posteriormediastinum

縱隔2、迷走神經(jīng)：左、右迷走神經(jīng)分別通過左、右肺根后方下行，其分支在食管的前面和后面形成食管前叢和后叢、向下匯合成迷走神經(jīng)前干和后干，經(jīng)食管裂孔進(jìn)腹腔。迷走神經(jīng)和交感干的分支分別在主動脈弓的前下方及主動脈弓與氣管杈之間構(gòu)成心淺叢和心深叢，在肺根周圍、食管前、后面構(gòu)成肺叢。后縱隔

posteriormediastinum

縱隔3、胸主動脈：沿脊柱和食管的左側(cè)下行，逐轉(zhuǎn)脊柱的前方和食管后方，至穿主動脈裂孔處。分支毗鄰：前方有左肺根、心包、食管。后方有半奇靜脈、副半奇靜脈。右側(cè)有奇靜脈、胸導(dǎo)管。左側(cè)與縱隔胸膜相貼。在胸主動脈和食管周圍有縱隔后淋巴結(jié)，引流食管、膈和肝的淋巴，注入胸導(dǎo)管。后縱隔

posteriormediastinum

縱隔4、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈：奇靜脈在右膈腳處起