護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)〔新〕

吳媛媛什么是護(hù)理文書(shū)？是護(hù)士對(duì)患者的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄。護(hù)理文書(shū)的意義●是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)?！袷轻t(yī)療文件的重要組成局部。●是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。●是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容?！袷墙虒W(xué)、科研的重要資料。提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國(guó)務(wù)院公布的?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?及衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書(shū)的法律地位。護(hù)理文書(shū)的作用護(hù)理文書(shū)的作用1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)

3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)

4.醫(yī)療鑒定依據(jù)

5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證護(hù)理文書(shū)的作用護(hù)理文書(shū)的作用評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情開(kāi)展和動(dòng)態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程護(hù)理文書(shū)的作用國(guó)外護(hù)理界盛行一句話(huà)Ifsomethingisrecordedthenisnothappen。就是說(shuō)：如果某事沒(méi)有被記錄即視作沒(méi)有發(fā)生。提示了護(hù)理文書(shū)的重要性。根本原那么明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)掌握“做什么寫(xiě)什么〞的原那么！客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整怎樣書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的根本要求4、記錄者的合法身份實(shí)習(xí)生及試用期的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學(xué)生名〞;5、規(guī)定筆墨記錄病案應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病案中注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的根本要求護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的原那么：1.2.5.3.4.6.護(hù)理查體的客觀性7.專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范性等書(shū)寫(xiě)時(shí)間的及時(shí)性書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的完整性文字表述的準(zhǔn)確性病情觀察的動(dòng)態(tài)性護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)書(shū)寫(xiě)的一致性護(hù)理措施的專(zhuān)科性8.

體溫單

體溫單工程分為:楣欄一般工程欄生命體征繪制欄特殊工程欄楣欄和一般工程欄體溫繪制原那么1、體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●〞表示，腋溫以藍(lán)“×〞表示，肛溫以藍(lán)“○〞表示；2、每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線(xiàn)相連。新入院患者體溫超過(guò)40℃，仍畫(huà)在相應(yīng)位置；3、物理降溫或藥物降溫0.5h后，所測(cè)的體溫畫(huà)在物理降溫前的同一縱格里，以紅“○〞表示，并用紅虛線(xiàn)相連，下次體溫與降溫前體溫相連；降溫后假設(shè)體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，但須在護(hù)理記錄中相應(yīng)記錄；4、體溫不升、低于35℃者，在34—35℃之間用藍(lán)筆寫(xiě)“不升〞；5、患者外出或拒測(cè)時(shí)，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫(xiě)“外出〞“拒測(cè)〞等，前后2次體溫?cái)嚅_(kāi)不相連，每天最多寫(xiě)2次外出〔7:00,15:00〕。體溫的繪制脈搏、心率繪制1、脈搏短絀患者脈搏符號(hào)“●〞，心率符號(hào)“○〞，相鄰脈搏或心率之間用紅線(xiàn)連接，在心率和脈搏曲線(xiàn)之間用紅斜線(xiàn)填滿(mǎn)；2、脈搏與體溫重疊，先畫(huà)體溫，在將脈搏用紅圈畫(huà)于其外；3、使用心臟起搏器患者，心率應(yīng)以“〞，相鄰心率用紅線(xiàn)相連。H○脈搏、心率繪制脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線(xiàn)填滿(mǎn)。呼吸繪制1、呼吸用藍(lán)“○〞表示，2次呼吸之間用藍(lán)直線(xiàn)相連；2、使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“〞表示，相鄰2次呼吸用藍(lán)線(xiàn)相連；3、如呼吸與體溫重疊，那么先畫(huà)體溫，再將體溫用藍(lán)圈畫(huà)于其外；R

疼痛的繪制特殊工程欄大便次數(shù)〔次〕血壓〔mmHg)總?cè)肓俊瞞l)尿量〔ml)體重(kg)過(guò)敏藥物空白項(xiàng)1、用藍(lán)黑筆記錄大便次數(shù)；記錄患者24小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測(cè)體溫時(shí)詢(xún)問(wèn)，并計(jì)入當(dāng)日的大便欄內(nèi)。以數(shù)字表示。2、無(wú)大便“0〞，灌腸后大便“/E〞，分子記錄大便次數(shù),灌腸后大便1次“1∕E〞,正常大便1次，灌腸后又排便2次“12∕E；3、大便失禁或人造肛門(mén)用“﹡〞；4、導(dǎo)尿以“C〞表示。大便次數(shù)血壓1、單位:毫米汞柱〔mmHg〕，工程欄已注明計(jì)量單位的只需要填寫(xiě)數(shù)字；2、記錄方式：收縮壓/舒張壓〔例如：130/80〕新入院患者常規(guī)測(cè)量，記錄一次，〔12點(diǎn)住院患者記錄于前一格，12點(diǎn)以后入院記錄于后一格〕，QD血壓記錄于前半格中，BID血壓那么上午血壓寫(xiě)在前半格，下午血壓寫(xiě)在后半格，屢次測(cè)量血壓者其余記錄在一般護(hù)理記錄單中。尿量、總?cè)肓?、空白工?、單位：毫升〔ml〕；2、記錄：記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓?出量/引流量，填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)。總?cè)肓?出量/引流量每24小時(shí)總結(jié)、填寫(xiě)一次，缺乏24小時(shí)總結(jié)、填寫(xiě)。如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml,記為“12h：800〞；3、總?cè)肓浚哼M(jìn)食、飲水量、輸液量和輸血量等；4、總出量：大便便血、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量；5、引流量：胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量;6、無(wú)總出量和引流量可在空白項(xiàng)手工填寫(xiě)。體重及藥物過(guò)敏空白工程1、多種藥物過(guò)敏時(shí)，縱向進(jìn)行書(shū)寫(xiě)；2、醫(yī)囑下達(dá)接觸隔離的患者，根據(jù)化驗(yàn)單進(jìn)行填寫(xiě)〔例如乙肝患者，于化驗(yàn)報(bào)告當(dāng)日書(shū)寫(xiě)HBsAg〕;3、醫(yī)囑要求記錄負(fù)壓量，藥物過(guò)敏下填寫(xiě)負(fù)壓引流量，同時(shí)在相應(yīng)的日期內(nèi)記錄。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1、醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士必須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無(wú)誤后在執(zhí)行。2、醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、活動(dòng)范圍、隔離種類(lèi)、各種檢查、治療、以及藥物的名稱(chēng)、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)“時(shí)間〞要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名〞欄簽名。護(hù)士須簽執(zhí)行時(shí)間和全名，同一時(shí)間開(kāi)具的醫(yī)囑頭尾簽名和時(shí)間，中間可以用“、，〞；3、臨時(shí)醫(yī)囑：急查工程每格簽字，注射用藥按實(shí)際時(shí)間簽字，輸血、皮試雙人簽字護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求護(hù)理記錄分為：一般患者護(hù)理記錄和重癥患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)〕、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。一般患者護(hù)理記錄“一般護(hù)理記錄單〞是對(duì)患者病情觀察和護(hù)理過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。各種記錄內(nèi)容和時(shí)間相對(duì)應(yīng)，能反響護(hù)理過(guò)程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。一般患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求：1、眉欄各項(xiàng)填寫(xiě)要自己清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。2、“日期〞第一格應(yīng)記錄年月日，以下只寫(xiě)月日，跨年的應(yīng)加記年份〔正確：2021、7、5〕。3、“時(shí)間〞應(yīng)填寫(xiě)記錄時(shí)間，具體到分鐘。4、“內(nèi)容〞記錄患者病情、重要的治療