急性胸痛病因快速甄別流程課件

急性胸痛病因快速甄別流程主要參考：2021胸痛標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估與診斷中國(guó)專家共識(shí)、中國(guó)2021STEMI/NSTE-ACS指南、ACC/AHA/SCAI2021STEMI/2021NSTE-ACS指南、ESC2021NSTE-ACS/2021心肌血運(yùn)重建指南、中國(guó)2021ACS患者檢測(cè)心肌肌鈣蛋白的專家共識(shí)、2021“胸痛中心〞建設(shè)中國(guó)專家共識(shí)完成內(nèi)容1234急性冠脈綜合征的診斷思路——病癥、體征、心電圖、高敏肌鈣蛋白其它高危胸痛〔主動(dòng)脈夾層、肺栓塞〕的診斷思路胸痛中心的建設(shè)和真實(shí)世界中接診胸痛胸痛的概念和一般原那么——重點(diǎn)甄別致命性心源性胸痛胸痛定義和分類胸痛〔chestpain〕指位于胸前區(qū)的不適感包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)病情程度輕重不一早期識(shí)別胸痛病因=挽救生命+改善預(yù)后+合理使用醫(yī)療資源胸痛的流行病學(xué)胸痛是一種病癥，引起胸痛的疾病有50余種人群中約20％~40％的個(gè)體一生中有過(guò)胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5％。胸痛病癥隨年齡增加而增長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為著。按嚴(yán)重程度分

致命性和非致命性胸痛胸痛按病因分

心源性和非心源性胸痛按病理生理機(jī)制分

缺血性和非缺血性胸痛胸痛的病因分類病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826心源性胸痛最常見(jiàn)

我國(guó)研究資料顯示，急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。高危性胸痛：胸痛發(fā)病較急；病情變化較快；患者死亡率高

常見(jiàn)高危性胸痛包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征〔AcuteCoronarySyndrome,ACS〕主動(dòng)脈夾層〔AorticDissection,AD〕肺栓塞〔PulmonaryEmbolism,PE〕張力性氣胸〔TensionPneumothorax,TP〕

重點(diǎn)討論高危胸痛有致命性胸痛診療中存在的問(wèn)題1、急性胸痛的鑒別診斷缺乏標(biāo)準(zhǔn)流程。2、ACS治療過(guò)度和治療缺乏現(xiàn)象并存。 ·10％-15％被診斷為急性心肌梗死, ·70％的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病， ·5％的ACS患者因病癥不典型而從急診出院， ·16％的患者因不適當(dāng)出院導(dǎo)致失去救治時(shí)機(jī)而死亡。患者延誤

醫(yī)生延誤

流程延誤病因未明漏診誤診要求：對(duì)急性胸痛病因給予快速甄別急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性。要求：對(duì)急性胸痛病人給予快速甄別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處置。如何防止漏診時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性掌握這些疾病主要的臨床特征鑒別這些疾病的合理流程能夠提供必要的檢查手段致命性胸痛胸痛診療中的原那么首先判斷病情嚴(yán)重性：生命體征不穩(wěn)定的病人，立即進(jìn)入搶救程序，盡快穩(wěn)定生命體征；生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征，進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查。要快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾?。杭毙孕募《氯?、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸等。不能明確診斷的病人常規(guī)留觀，嚴(yán)防出院后猝死事件臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛2021胸痛標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估與診斷中國(guó)專家共識(shí)急性冠脈綜合征的診斷思路易損斑塊血栓形成內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣硬化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全病癥體征心電圖心肌損傷標(biāo)志物ACS的病癥與體征典型心絞痛UA胸痛心梗胸痛部位胸骨后、放射痛同典型心絞痛同典型心絞痛性質(zhì)呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等程度加重可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間一般持續(xù)2-10min胸痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),發(fā)作頻率增加持續(xù)時(shí)間常＞30min緩解方式休息或含服硝酸甘油后3-5min內(nèi)可緩解休息或含服硝酸甘油后3-5min內(nèi)可緩解硝酸甘油無(wú)法有效緩解誘發(fā)因素勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒激動(dòng)等。患者活動(dòng)耐量下降發(fā)作頻次增加或在靜息下發(fā)作體征一般沒(méi)有異常的臨床體征少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸V充盈、低血壓、心律不齊、新增雜音、肺部啰音等ACS的心電圖表現(xiàn)STEMI心電圖NSTE-ACS的心電圖目前臨床常用心肌標(biāo)志物

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.注意：cTn不是心肌梗死特有的標(biāo)志物；cTn水平升高僅提示心肌細(xì)胞受損；可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn)cTn升高臨床中伴有cTn升高的常見(jiàn)病因使用高敏/超敏cTn進(jìn)行早期診斷的意義RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.HaafP,etal.Circulation.2021;126:31-40.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.前瞻性國(guó)際多中心研究，連續(xù)入選887例急性胸痛患者，使用盲法三種方法〔hs-cTnT，羅氏診斷；hs-cTnI，貝克曼庫(kù)爾特儀器；hs-cTnI，西門子儀器〕檢測(cè)基線hs-cTn及0-1小時(shí)的hs-cTn改變。最終127例〔15%〕確診為AMI，124例〔14%〕確診為非冠脈心臟病。AMI

vs非冠脈急性心臟?。篽s-cTn中位水平和第1小時(shí)絕對(duì)變化顯著升高

hs-cTn有助區(qū)分AMI與其他急性胸痛疾病前瞻性國(guó)際多中心研究，連續(xù)入選1124例疑似AMI患者。由2位心臟病專家使用不同的診斷指標(biāo)分別對(duì)患者先后進(jìn)行2次診斷。第一次使用普通cTnT指標(biāo)，第二次使用高敏cTnT22%18%NSTEMIUA使用hs-cTnT再評(píng)估，可以增加NSTEMI診斷率，降低UA診斷率hs-cTn有助區(qū)分NSTEMI和UA使用0h/3hhs-cTn算法進(jìn)行早期診斷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.如有已驗(yàn)證的算法，推薦使用0h/1hhs-cTn，這樣可以更快速幫助確診。如果入院時(shí)hs-cTn水平較低，可根本排除NSTEMI；如果基線hs-cTn水平低且1h內(nèi)無(wú)相對(duì)升高也可根本排除NSTEMI；如果入院時(shí)hs-cTn水平至少中度升高或在1h內(nèi)顯著升高，提示NSTEMI可能性極大如果初始2次檢查結(jié)果不能明確診斷而病癥提示ACS可能，那么在3-6小時(shí)后重復(fù)檢查ACS的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層對(duì)于ACS患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值。STEMI患者具備如下危險(xiǎn)因素：高齡、女性、收縮壓<100mmHg、心率>100次/min、肺部哆音、Killip分級(jí)II以上，心房顫抖、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層涉及較多因素，詳見(jiàn)下頁(yè)。所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。UA及NSTEMI的危險(xiǎn)分層GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)急性冠脈綜合征確實(shí)診冠脈造影〔CAG〕仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)冠脈血管內(nèi)超聲〔IVUS〕以及光學(xué)相干斷層掃描〔OCT〕越來(lái)越多地運(yùn)用于冠心病的診斷之中。急性冠脈綜合征確實(shí)診有典型的病癥和輔查結(jié)果，為明確冠脈病變部位、程度以及擬行PCI的患者有ECG動(dòng)態(tài)改變，但心肌損傷標(biāo)志物正常，高度疑心ACS超急性期/急性期的患者以下患者應(yīng)盡快完成冠狀動(dòng)脈造影檢查：其它高危性胸痛的鑒別診斷要點(diǎn)原因：主動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。本病多見(jiàn)于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，開(kāi)始即達(dá)頂峰〔敏感度90%〕，向胸前及背部放射，伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征、脈搏缺失。特殊體征：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等。主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層的分型主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)驟然發(fā)生的劇烈胸痛、刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。癥狀和體征與夾層累及的部位相關(guān)夾層累及主動(dòng)脈根部可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動(dòng)脈瓣雜音夾層破入心包引起心臟壓塞，出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動(dòng)過(guò)速）累及無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語(yǔ)、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)血腫壓迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對(duì)稱的表現(xiàn)累及腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀累及腎動(dòng)脈時(shí)可引起腰痛、少尿、無(wú)尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。主動(dòng)脈夾層的篩查量表對(duì)具有高危因素的胸痛患者，采用主動(dòng)脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查。結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確認(rèn)。主動(dòng)脈夾層的影像學(xué)檢查X線見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬

UCG、CT、MRI可明確診斷

主動(dòng)脈造影：診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)9５％主動(dòng)脈夾層的影像學(xué)檢查急性肺栓塞與前兩種疾病相比，肺栓塞漏診率和誤診率普遍偏高，誤診率達(dá)20％，肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。最常見(jiàn)征象為突發(fā)性呼吸頻率增加、胸痛、呼吸困難與紫紺，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血；檢查病變部位有濁音，并可聽(tīng)到胸膜摩擦音。然而，表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征〔呼吸困難、胸痛、咯血〕的患者缺乏30％肺血栓栓塞癥為最常見(jiàn)類型肺栓塞的原發(fā)危險(xiǎn)因素肺栓塞的獲得性危險(xiǎn)因素肺栓塞的病癥和體征病癥：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加??；病史：多有高凝傾向；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽(tīng)到胸膜摩擦音； 常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、肺動(dòng)脈瓣第二心音〔P2〕亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈、三尖瓣反流產(chǎn)生心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸征+、下肢浮腫等體征。少數(shù)患者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞。肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯憾鄶?shù)急性肺栓塞患者Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。血漿D-二聚體：＜500ug／L，可以根本除外急性肺栓塞。cTn、B型利鈉肽〔BNP〕、N末端B型利鈉肽前體〔NT-proBNP〕：對(duì)于急性肺栓塞并無(wú)診斷價(jià)值，但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。肺栓塞的心電圖表現(xiàn)V1-V4導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的T波改變及ST段異常；局部患者可有SITⅢQⅢ征〔Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q涉及T波倒置〕；右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。

急性肺栓塞的篩查量表臨床中，對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查。結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。肺栓塞的影像學(xué)檢查

肺通氣-灌注掃描胸部CT掃描肺動(dòng)脈造影急性肺栓塞確診診斷胸痛：突發(fā)、鋒利、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、根底肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。病癥：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無(wú)呼吸音或叩診為鼓音。如果氣胸發(fā)生在左側(cè)，會(huì)出現(xiàn)ECG異常Q波，酷似MI。張力性氣胸行立位胸片或胸部CT均可明確診斷常見(jiàn)非致命性胸痛的臨床特點(diǎn)胸痛中心與快速通道的建立國(guó)外30年的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，建立胸痛中心是解決胸痛患者快速診斷和及時(shí)治療的有效途徑，既可挽救生命又可節(jié)省經(jīng)費(fèi)胸痛中心建設(shè)的核心就是時(shí)間管理快速識(shí)別高危患者迅速進(jìn)入快速救治綠色通道胸痛中心設(shè)置的意義2021胸痛中心專家共識(shí) ——急診室胸痛救治流程生命體征是否穩(wěn)定經(jīng)上述檢查，明確診斷ACS的患者按“ACS救治流程〞處理；高度疑心主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈CT檢查明確診斷，給予相應(yīng)治療。2021胸痛中心專家共識(shí)從接到120指令到出車不超過(guò)3分鐘；所有急性高危胸痛患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸〔分診臺(tái)或掛號(hào)〕后10分鐘內(nèi)由首診醫(yī)師接診，完成第一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖；急診科護(hù)士或醫(yī)師或其它急診檢驗(yàn)人員熟練掌握了床旁快速檢測(cè)肌鈣蛋白的方法，確保能在20分鐘內(nèi)獲得檢測(cè)結(jié)果；制訂了ACS診治總流程圖，留神電圖提示為ACS時(shí)，該流程圖能指引一線醫(yī)師進(jìn)行后續(xù)的診療過(guò)程；縮短急診-導(dǎo)管室延誤。所有急性胸痛患者均應(yīng)錄入認(rèn)證云平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)胸痛中心設(shè)置的要求真實(shí)世界中的胸痛1、首發(fā)病癥不典型，出現(xiàn)典型病癥者不到40%胸痛輕微、認(rèn)知受損、或合并其他臨床疾病存在時(shí)，導(dǎo)致就診和入院延遲。老年、糖尿病等患者病癥可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。胃疼、脖子疼、牙疼、嗓子疼——不是胸痛，勝似胸痛真實(shí)世界中的胸痛2、心損標(biāo)志物曲線不典型因胸痛病癥不典型，發(fā)生心梗的基線時(shí)間無(wú)法確認(rèn)，故峰值時(shí)間無(wú)法確認(rèn)。冠脈痙攣、心肌橋、血栓自溶或溶栓等治療后心損標(biāo)志物峰值提前。典型急性心梗心肌酶隨時(shí)間變化趨勢(shì)圖及理想狀態(tài)鑒別要點(diǎn)

真實(shí)世界中的胸痛3、心電圖診斷與緊急處理：中國(guó)、歐洲和美國(guó)STEMI指南比較美國(guó)指南注重V2-V3導(dǎo)聯(lián)，而且提及性別差異，認(rèn)為男性不應(yīng)抬高2mm，女性不應(yīng)抬高1.5mm，其他任何導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)