第四節(jié) 血栓與止血檢測課件

血栓與止血功能檢測第一臨床學(xué)院診斷教研室副教授 李敬東基礎(chǔ)理論（復(fù)習(xí)）止血、凝血和纖溶機(jī)制機(jī)體內(nèi)止、凝血機(jī)制十分復(fù)雜，涉及血管、血小板、凝血因子，抗凝因子、纖維蛋白溶解系統(tǒng)、抗纖溶系統(tǒng)等諸多因素。正常人止、凝血系統(tǒng)

與抗凝血系統(tǒng)和纖維

蛋白溶解系統(tǒng)處于動

態(tài)平衡狀態(tài).（一）血管壁的作用血管的收縮，局部血粘度的 增高：內(nèi)皮素（ET）血小板的激活：膠原暴露、

VWF釋放凝血系統(tǒng)的激活：膠原暴露、

TF因子釋放注意：血管內(nèi)皮細(xì)胞還有重 要抗凝功能：AT、6-酮-PGF1、TM/PC

、硫酸肝素、TFPI、NO等。（二）血小板的作用血小板的主要功能是參與止血過程，由巨核細(xì)胞生成，壽命為7－11d。血小

板生成受到血小板生成素（TPO)和巨核細(xì)胞克隆刺激因子調(diào)節(jié)。血小板沿著毛細(xì)血管內(nèi)壁排列，維持其完整性。血小板在止血過程中的功能：粘附功能：血小板粘附在血管破損處，是止血和血栓形成第一步，這項功能依賴于血小板膜GPIb分子的功能，VWF參與GPIb與膠原連接；聚集功能：在Ca2＋存在下，通過GPIIb－IIIa與因子I聯(lián)結(jié)，使血小板相互粘著，稱為聚集。以上為血小板第一相聚集，呈可逆反應(yīng)。(3)血小板釋放功能：血小板激活時血小板顆粒內(nèi)容物分泌到血漿中。釋放ADP、ATP、TXA2、5－HT。釋放血小板第3因子(PF3)，VWF、β－血小板球蛋白(β－TG)凝血酶敏感蛋白(TSP)等物質(zhì)加速血小板聚集成為不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，構(gòu)成初期止血作用。(5)血塊收縮：血小板肌動蛋白纖維與肌球蛋白棒之間相互滑動，使血小板發(fā)生收縮，血小板的收縮導(dǎo)致整個纖維蛋白網(wǎng)的緊縮，擠出細(xì)胞間隙里的血清，血塊變得致密結(jié)實。因子 同義名稱 合成部位血漿血清凝血障礙性疾病是否依KI

纖維蛋白原

肝有無先天 獲得低／無 重肝等凝血酶原

肝依K組織因子

組織中鈣離子有組織中有有有凝血酶原缺乏

VK缺乏、肝病V

易變因子

肝有無副血友病 重肝DICVII

穩(wěn)定因子 肝依K有有VII缺乏癥 重肝VK缺乏VIII

抗血友病因子

肝有無血友病甲

DIC纖溶癥IⅩ

凝血激酶成分肝依K有有血友病乙 重肝VK缺乏Ⅹ

斯圖因子 肝依K有有Ⅹ因子缺乏癥 重肝VK缺乏、ⅩI

凝血酶前質(zhì)

肝有有DIC血友病丙 重肝ⅩII

接觸因子

肝有有ⅩII因子缺乏癥ⅩIII

纖維蛋白

肝有無ⅩIII因子缺乏癥 重肝纖溶穩(wěn)定因子PR

激肽釋放酶原

肝HMWK

相對分子

肝有有有有質(zhì)量高的激肽原抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)------TFPI(四)纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)的作用。纖溶系統(tǒng)是纖維

蛋白溶解系統(tǒng)的簡稱，本系統(tǒng)的主要作用是

溶解纖維蛋白，以防止和清除血管內(nèi)由于

纖維蛋白沉積所引起

的阻塞現(xiàn)象，有重要

的生理和病理意義。3．纖溶系統(tǒng)的抑制物纖溶酶原激活劑抑制物(PAI)(內(nèi)皮細(xì)胞合成)α2－抗纖溶酶（

α2-AP）（肝臟合成）常見出血及血栓性疾病各種先天性凝血因子缺乏癥：各型血友病獲得性凝血因子缺乏癥：肝臟疾病、維生素k缺乏、口服抗凝藥物、DIC中晚期血液中抗凝物質(zhì)：肝素樣抗凝物質(zhì)、狼瘡樣抗凝物質(zhì)、抗心磷脂抗體（二期止血）常見出血及血栓性疾病高凝狀態(tài)及血栓形成性疾病：DIC早期、急性心肌梗死、心絞痛、人工瓣膜、腦梗塞、肺梗死、深靜脈血栓、妊娠高血壓綜合癥、晚期妊娠、口服避孕藥、糖尿病、腎小球病變（腎小球腎炎、腎病綜合癥）高血脂、腫瘤、大手術(shù)后。。。?！⒀鼙跈z測(一)毛細(xì)血管抵力試驗(CRT)又稱：毛細(xì)血管脆性試驗或束臂試驗。參考值：5cm直徑圓圈內(nèi)新出血點的數(shù)目,男<5個，女及兒童<10個臨床意義:毛細(xì)血管抵抗力下降即脆性

見于(1)血管壁結(jié)構(gòu)和功能缺陷(2)血小板質(zhì)和量異常

(3)血管性血友病二 、血小板檢測(一)血小板計數(shù)(PC或PLT)[參考值]：(100－300)×109／L[臨床意義]：1．血小板減小：＜100×109／L稱血小板減小。

(1)生成障礙：AA、AL，放射線損傷，巨幼細(xì)胞性貧血等。(2)破壞或消耗增多：ITP、SLE、DIC、TTP等。

(3)分布異常：如脾腫大(肝硬化)，血液受到稀釋。血小板增多：血小板數(shù)＞400×109／L，稱血小板增多。原發(fā)性增多：見于骨髓增殖性疾病。反應(yīng)性增多：見于急或慢性炎癥，急性溶血、某些癌癥患者。(二)血小板相關(guān)免疫球蛋白測定：(PAIg：PAIg

G、M、A)[參考值]：PAIgGPAIgmPAIgAPAC3[臨床意義]：1．0－78.8ng/107血小板0－7ng/107血小板0－2ng/107血小板0－12ng/107血小板見于ITP，SLE，MM，輸血后紫癜，藥物免疫性血小板減少性紫癜，惡性淋巴瘤，慢性活動性肝炎。2．觀察病情：經(jīng)治療后↓，復(fù)發(fā)后↑。血小板粘附（PAdT）及聚集（PAgT）功能：原理（略）參考值（略）臨床意義：功能減低各種影響血小板功能的疾病功能增高各種高凝狀態(tài)及血栓性疾病三、凝血因子檢測(一)活化部分凝血活酶時間測定(APTT)

[原理]：略[參考值]：手工法32－43秒，較正常對照值延長10s以上為異常。[臨床意義]（內(nèi)源性凝血途徑功能）延長：見于因子VIII、IⅩ、ⅩI明顯減少(活性＜20％)，如甲、乙、丙型血友病（2）凝血酶原重度減少：如嚴(yán)重的肝損害，阻塞性黃疸，新生兒出血等纖維蛋白原嚴(yán)重減少：如先天性纖維蛋白原缺乏癥，嚴(yán)重肝損傷等應(yīng)用肝素、雙香豆素等抗凝藥物時纖溶亢進(jìn)使纖維蛋白原降至1－2g／L以下或生成大量FDP時循環(huán)中有抗凝物質(zhì)：如抗因子VIII或IⅩ抗體，狼瘡抗凝物質(zhì)等。2．縮短：高凝狀態(tài)及血栓性疾?。喝缧墓?，腦血管病，深靜脈血栓。。。。。(二)血漿凝血酶原時間測定(PT)[參考值]：11－13秒，應(yīng)測正常對照值，病人測定值超過正常對照值3秒以上為異常。凝血酶原比值（PTR）：即被檢血漿的凝血酶原時間（S）/正常血漿的凝血酶原時間（S），參考值1.0+0.05。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：即PTRISI

，參考值1.0+0.1。ISI為國際敏感度指標(biāo)。[臨床意義]（外源性凝血途徑功能）1．PT延長：?見于先天性凝血因子I、II、V、VII、Ⅹ缺乏②后天性凝血因子缺乏：如嚴(yán)重肝病、Vitk缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。2．PT縮短：見于高凝狀態(tài)及血栓性疾病，如DIC早期、心梗。。。。(三)凝血酶凝固時間(TT)：當(dāng)纖維蛋白原明顯減少或有結(jié)構(gòu)異常，或循環(huán)中有抗凝物質(zhì)時，本試驗時間延長。[參考值]：16~18sTT延長見于1、纖維蛋白原數(shù)量及質(zhì)量異常纖維蛋白原少于0.75g/L或有異常纖維蛋白時

(2)異常球蛋白↑，如MM患者2、血漿中抗凝物質(zhì)增多：(1)FDP↑，如DIC時。肝素樣物質(zhì)增多：見于嚴(yán)重肝臟病、胰腺病及過敏性體質(zhì)等?；颊哐h(huán)中ATIII活性明顯增高。(四)血漿纖維蛋白原測定[參考值]：2~4g/L[臨床意義]增高:見于糖尿病，急性心梗，感染，MM。。。降低：見于DIC晚期，原發(fā)性纖溶征，重癥肝炎和肝硬化等。四、抗凝系統(tǒng)檢測(一)血漿抗凝血酶III活性測定(AT－III：A)反色底物法：[參考值]：108.5%±5.3％.[意義]：低凝狀態(tài)（“過?！保阂娪谘巡?、白血病和AA等的急性出血期以及口服抗凝藥物治療過程中。見于先天性和獲得性AT－III缺乏癥，后者見于肝臟疾?。ê铣蓽p少）血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC（消耗增多）等。五、纖溶活性檢測(一)血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定（FDP）。[參考值]：＜5

mg/L。[意義]：↑見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、

MM、肺梗塞等。(二)血漿D－二聚體測定：[原理]：[參考值]：乳膠凝集法為陰性ELISA法為＜

256ug/L[意義]：繼發(fā)性纖溶癥(如DIC)為陽性或↑，而原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高，此是兩者鑒別的重要指標(biāo)。但是，本試驗在血栓形成和臨床出血時也可出現(xiàn)陽性。原發(fā)性纖溶癥：由于 纖溶酶原激活物(t－PA,u－PA)增多→纖溶酶活性增強(qiáng)→降解纖維蛋白原和多種凝血因子→血漿水平及其活性↓常見于：引起t－PA、u－PA↑或活性增強(qiáng)的疾病，如胰腺、前列腺、甲狀腺等手術(shù)或過度擠壓時。引起纖溶抑制物(API－1、a－AP)↓或活性減低的疾病如嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤等。繼發(fā)性纖溶癥：主要繼發(fā)于DIC、血栓形成。六、檢測項目的選擇和應(yīng)用血栓與止血的檢測，用于一些病診斷，鑒別診斷、病情、療效觀察和預(yù)后判斷，也用于抗血栓栓治療的監(jiān)測。一般將BT和血小板計數(shù)做為觀察一期止血有無異常的指標(biāo)，把APTT(或CT)、PT做為觀察二期止血有無異常的指標(biāo)、把FDP定量和

D二聚體做為觀察纖溶功能的指標(biāo)。七、抗栓治療的監(jiān)測用抗栓藥物預(yù)

防血栓形成或溶解

血栓，過量→出血，不足→達(dá)不到預(yù)期

療效，必須作實驗

室檢測。普通肝素(uFH)和低分子量肝素(LMWH)監(jiān)測：uFH：APTT為首選監(jiān)測指標(biāo)，APTT維持在正常對照值的1.5－2.5倍.LMWH：可選用Ⅹa抑制試驗。以上都需測Plat，使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50×109／L，需暫停藥，由于肝素依賴AT－III，使其維持在80％－120％為宜，低于30%肝素?zé)o效。2．口服抗凝劑的監(jiān)測：出血率為7.1%－20.5%可選用血漿凝血酶原時間比率PTR作為監(jiān)測指標(biāo)，使其維持在1.5－2.0為佳，若PTR＞2.0其出血并發(fā)率增加22％，若PTR<2.0時其出血并發(fā)率僅為4％，目前WHO推薦用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR為首選，中國人INR維持在2.0－3.0之間為宜。3、溶栓治療的監(jiān)測：①纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)為300－400mg／L為宜(參考值＜5mg/L)②纖維蛋白原(Fg)較治療前明顯下降一般降至1.2－1.5g/L為宜。③凝血酶時間(TT)是同時測定的正常對照值的1.5－2.5倍。4、抗血小板藥物治療監(jiān)測①出血時間維持在治療前的1-2倍②血小板計數(shù)維持在50-60×109／L③血小板聚集試驗：阿司匹林（花生四烯酸），氯吡格雷（ADP)最大振幅降至基礎(chǔ)對照值的40-50%一附院血液二科QQ:271903115

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:xykljd@163.com溶栓治療的監(jiān)測提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標(biāo)。①治療開始數(shù)小時，纖維蛋白原含量＜1.0g/L。②治療3日后，血小板計數(shù)＜100×109／L。③APTT延長到正常對照值的2倍以上。(三)糾正試驗：是在病人標(biāo)本中分別加入含不同凝血因子的糾正物(新鮮血漿、正常血清，吸附血漿)后，觀察能否糾正其異常，可以推斷是何種凝血因子異常，為診斷和補(bǔ)充所缺乏的凝血因子提供依據(jù)。糾正試劑(即糾正物)新鮮血漿：提供VIII、IⅩ、ⅩI、ⅩII吸附血漿：經(jīng)BaSO4處理后，提供VIII、ⅩI、ⅩII正常血清：提供IⅩ、ⅩI、ⅩII2．糾正試驗及其結(jié)果解釋。糾正試劑因子