醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全規(guī)章制度篇

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一、首診負(fù)責(zé)制度

為標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療效勞質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的要求，特制定首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。

首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制系指臨床醫(yī)師在門(mén)急診接診初診患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的主訴及要求對(duì)其口腔及全身狀況進(jìn)展較為客觀全面的檢查、評(píng)估，并提出初步治療建議或規(guī)劃。

醫(yī)師接診初診患者應(yīng)當(dāng)具體詢問(wèn)病情，并根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)》書(shū)寫(xiě)病歷，包括記錄就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史(含家族史及全身狀況)以及具體記錄患者的具體體征、必要的陽(yáng)性體征及幫助檢查結(jié)果，依據(jù)上述狀況作出初步診斷，提出治療建議;征得患者同意前方可實(shí)施治療。

對(duì)疑難危重病例或非本專(zhuān)業(yè)的口腔其他病例，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診，有關(guān)會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)記錄于病歷并仔細(xì)執(zhí)行。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)適時(shí)告知患者以便于完成必要的檢查和治療。

各醫(yī)療科室每日應(yīng)安排高年資醫(yī)師擔(dān)當(dāng)科內(nèi)業(yè)務(wù)指導(dǎo)及保證首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的落實(shí)。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

科主任、(副)主任醫(yī)師查房每周1~2次，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參與，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)展。管床醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。

對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀看病情變化并準(zhǔn)時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

查房前醫(yī)護(hù)人員要做好預(yù)備工作，如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，仔細(xì)負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師、有醫(yī)師資格證書(shū)的進(jìn)修醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情以及需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可依據(jù)狀況做必要的檢查和病情分析，并做出確定性的指示。

護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每日進(jìn)展一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，討論解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

查房的內(nèi)容：

①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療規(guī)劃;打算重大手術(shù)及特別檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn);進(jìn)展必要的教學(xué)工作。

②副主任、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)展系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)展重點(diǎn)檢查與爭(zhēng)論;聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映;傾聽(tīng)病員的陳述;檢查病歷并訂正其中錯(cuò)誤的記錄;了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn);檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果;打算出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

③住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡察重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡察一般病員;檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步治療意見(jiàn);檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況;賜予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特別檢查的醫(yī)囑;檢查病員飲食狀況;主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

院領(lǐng)導(dǎo)以及職能各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有規(guī)劃有目的地定期參與各科查房，檢查了解病員治療狀況和各方面存在的問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)討論解決。

三、疑難病歷爭(zhēng)論制度

疑難病例的爭(zhēng)論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床診斷不明確、治療方案有爭(zhēng)議、手術(shù)難度較大、治療效果不佳、死亡病例、特別要求以及存在醫(yī)療爭(zhēng)議的病例進(jìn)展關(guān)于明確診斷、確定治療方案或手術(shù)方案、判定醫(yī)療爭(zhēng)議性質(zhì)、死因分析以及總結(jié)臨床閱歷教訓(xùn)的爭(zhēng)論討論。

該爭(zhēng)論必需指定專(zhuān)人作出具體書(shū)面記錄，