中醫(yī)院門診病歷

中醫(yī)院門診病歷姓名：XXX 性別：男年齡21工作單位：蘭州理工大學(xué)技術(shù)工程學(xué)院住址：蘭州理工大學(xué)技術(shù)工程學(xué)院 藥物過(guò)敏史：無(wú)初診病歷記錄就診時(shí)間：2012年06月04日09時(shí)科別：腫瘤科主訴：結(jié)腸癌根治術(shù)后一年余病史:患者去年無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹溝處有一腫大包塊，遂來(lái)我院門診。B超現(xiàn)實(shí)：雙腎積水，右側(cè)輸管上段擴(kuò)張23右下腹異?；芈晥F(tuán)，性質(zhì)待定。2011年4月19腫瘤系列顯示：CA199591.00u/mlf,EA8.920ng/mlf。于2011年4月29日再我院普外剖腹探查，結(jié)腸癌根治，輸尿管吻合術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔少量紅色血性積液，回盲腸部可見(jiàn)一4cmX5cmX6Cm大小腫物，質(zhì)地較硬，闌尾未見(jiàn)，局部腸腔明顯變窄，回腸擴(kuò)張，腫物與骼外血管及輸尿管粘連嚴(yán)重，活動(dòng)度差，輸尿管擴(kuò)張明顯，肝脾及主動(dòng)脈旁未觸及明顯異常。術(shù)中診斷為回盲腸腫瘤，術(shù)中進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)，輸尿管支架置入術(shù)及斷段吻合術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)顯示：中分化腺癌，癌組織侵及漿膜外，上下切緣未見(jiàn)癌組織，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移，術(shù)后進(jìn)行六療程化療。目前患者神清，精神可，納食可，夜寐安，二便調(diào)。既往身體健康，否認(rèn)傳染病，史，曾接種，藥物不詳。體格檢查：T:36.4°CP:80次/分R：20次/分BP：120/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，精神不振，面容萎黃，表情憂郁，神智意識(shí)清晰，言語(yǔ)清晰，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，全身皮膚既往粘膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。頭顱五官端正畸形，瞼結(jié)膜略蒼白，無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大圓形，對(duì)光反射靈敏。咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，無(wú)頸靜脈怒張，無(wú)肝頸靜脈回流，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，肋間隙無(wú)增寬，觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)增減，叩診正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心界正常，心率65次/分，律齊。腹平軟，有壓痛，觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及。其他正常。輔助檢查血常規(guī)：WBC7.5X109/L尿常規(guī):黃，清，蛋白微量診斷中醫(yī)診斷：內(nèi)科癌病脾虛濕熱癥處理：1.中醫(yī)治療：健脾益氣，除熱化濕。參苓白術(shù)散加減。蓮子肉10g惹苡仁20g砂仁10g桔梗10g白扁豆15g白茯苓20g黨參60g甘草20個(gè)g白術(shù)20g山藥20g黃芩10g水煎服一日一次共十日2.注意飲食，起居，忌肥甘，戒煙