指南·共識(shí)消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南

指南哄識(shí)消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南2020年日本胃腸病學(xué)會(huì)（JSGE）修訂了第三版消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南，內(nèi)容涉及9個(gè)方面28個(gè)臨床問題和1個(gè)未來研究問題，包含流行病學(xué)、出血性胃和十二指腸潰瘍、幽門螺桿菌根除治療、非根除治療、藥物性潰瘍、非幽門螺桿菌和非宙體抗炎藥物相關(guān)性潰瘍、殘胃潰瘍、穿孔和狹窄的手術(shù)治療和保守治療等。一、出血性胃和十二指腸潰瘍非內(nèi)鏡下止血治療臨床問題1：出血性消化性潰瘍患者如果服用抗凝藥和/或抗血小板藥物該如何治療？推薦在血栓栓塞事件高風(fēng)險(xiǎn)的情況下繼續(xù)服用阿司匹林。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平B）建議在血栓栓塞事件高風(fēng)險(xiǎn)的情況下，將抗血小板藥物改為阿司匹林。（弱推薦，證據(jù)水平D）建議停用抗血小板藥物，但血栓栓塞事件高風(fēng)險(xiǎn)患者除外。（弱推薦，證據(jù)水平D）如有必要，推薦內(nèi)鏡止血患者暫停使用華法林。如果停用華法林，建議止血后盡早使用肝素或恢復(fù)使用華法林。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平C）建議在確認(rèn)內(nèi)鏡止血后盡早（1-2天內(nèi)）恢復(fù)直接口服抗凝劑（DOACs）。（弱推薦，證據(jù)水平D）對(duì)于同時(shí)服用抗血小板藥物和華法林的患者，建議將抗血小板藥物改為阿司匹林或西洛他唑在合適的凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）下繼續(xù)使用華法林或?qū)⑷A法林改為肝素。（弱推薦，證據(jù)水平D）對(duì)于接受雙聯(lián)抗血小板藥物治療的患者，推薦繼續(xù)單獨(dú)服用阿司匹林。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平D）臨床問題2:介入放射學(xué)（IVR）對(duì)內(nèi)鏡下難治性出血性消化性潰瘍有效嗎？對(duì)于內(nèi)鏡下難治性出血性消化性潰瘍患者，建議采用安全、有效的介入放射學(xué)（IVR）（弱推薦，證據(jù)水平C）臨床問題3:出血性消化性潰瘍內(nèi)鏡治療后是否需要抗酸藥物治療？推薦出血性消化性潰瘍內(nèi)鏡治療后給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）以提高治療效果。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）出血性消化性潰瘍的預(yù)防臨床問題4：對(duì)于抗血栓藥使用者，推薦使用哪些藥物預(yù)防出血性潰瘍？在雙聯(lián)抗血小板藥治療中，推薦聯(lián)合應(yīng)用PPI預(yù)防上消化道出血（UGIB）。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）如果服用華法林，建議使用？印預(yù)防聯(lián)合服用抗血小板藥或非宙體抗炎藥（NSAIDs）的患者發(fā)生UGIB。（弱推薦，證據(jù)水平C）二、幽門螺桿菌根除治療一線根除療法臨床問題5:一線根除幽門螺桿菌治療應(yīng)選擇哪種方案？與PPI相比，伏諾拉生（VPZ，一種鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑，又稱為P-CAB）聯(lián)合阿莫西林和克拉霉素的三聯(lián)根除療法具有較高的根除率，因此推薦VPZ作為一線治療。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）一線治療推薦的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑。在日本，推薦聯(lián)用阿莫西林和甲硝唑，因?yàn)榭死顾啬退幘甑陌l(fā)生率較高（日本保險(xiǎn)不覆蓋）。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）使用PPI時(shí)，由于一線療法的根除率高于三聯(lián)療法（日本保險(xiǎn)不覆蓋），因此建議采用序貫療法和聯(lián)合四聯(lián)療法。（弱推薦，證據(jù)水平入）二線根除療法臨床問題6：二線根除幽門螺桿菌治療應(yīng)該選擇什么方案？推薦使用PPI/VPZ、阿莫西林和甲硝唑三聯(lián)療法。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）三線根除療法臨床問題7:根除幽門螺桿菌的三線療法應(yīng)該選擇什么方案？建議使用PPI、西他沙星和甲硝唑或者PPI、西他沙星和阿莫西林三聯(lián)方案（日本保險(xiǎn)不覆蓋）。（弱推薦，證據(jù)水平B）根除幽門螺桿菌后潰瘍復(fù)發(fā)臨床問題8：成功根除幽門螺桿菌后，消化性潰瘍復(fù)發(fā)是否需要維持治療？當(dāng)消化性潰瘍復(fù)發(fā)的原因尚不清楚時(shí)，建議使用PPI或H2受體拮抗劑（H2RA）進(jìn)行長(zhǎng)期維持治療。（弱推薦，證據(jù)水平D）三、 非根除療法胃潰瘍的初始治療臨床問題9：胃潰瘍初始非根除治療的一線藥物是什么？推薦使用PPI或P-CAB。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）如果不能獲得PPI和P-CAB，推薦使用H2RA。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平B）如果不能獲得PPI和P-CAB，建議使用哌侖西平、硫糖鋁和米索前列醇。（弱推薦，證據(jù)水平B）21.如果不能獲得上述藥物，建議使用胃黏膜保護(hù)劑（不包括硫糖鋁和米索前列醇）。（弱推薦，證據(jù)水平B）十—指腸潰瘍的初始治療臨床問題10:十二指腸潰瘍初始非根除治療的一線藥物是什么？推薦使用PPI或P-CAB。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）如果不能獲得PPI和P-CAB，推薦使用H2RA。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平B）如果不能獲得PPI和P-CAB，建議使用哌侖西平、硫糖鋁和米索前列醇。（弱推薦，證據(jù)水平B）四、 藥物性潰瘍非選擇性NSAID弓|起的潰瘍。治療臨床問題11:NSAID引起的潰瘍應(yīng)該如何治療？應(yīng)停用NSAID，并推薦服用抗?jié)兯幬?。（?qiáng)推薦，證據(jù)水平A）如果不能停用NSAID，推薦PPI作為一線治療。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）預(yù)防臨床問題12:如果服用NSAID的患者幽門螺桿菌感染檢測(cè)呈陽性，是否應(yīng)該進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療？推薦根除幽門螺桿菌以預(yù)防未服用NSAID患者發(fā)生潰瘍。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）臨床問題13:對(duì)于無潰瘍病史的患者，NSAID弓I起的潰瘍有必要進(jìn)行預(yù)防性治療嗎？使用PPI預(yù)防NSAID引起的潰瘍是必要的，即使對(duì)沒有潰瘍病史的患者也是如此建議。（弱推薦，證據(jù)水平A）臨床問題14:有潰瘍或出血性潰瘍病史的患者開始服用NSAID治療時(shí)，應(yīng)如何預(yù)防復(fù)發(fā)？推薦使用PPI,建議使用VPZ預(yù)防有潰瘍病史患者NSAID引起的潰瘍。（弱推薦，證據(jù)水平B）對(duì)于有出血性潰瘍病史的患者，推薦同時(shí)給予選擇性環(huán)氧合酶（COX）-2抑制劑和一種PPI,以預(yù)防出血性NSAID引起的潰瘍復(fù)發(fā)。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平B）臨床問題15:對(duì)于服用大劑量NSAID或NSAID與抗血栓藥或糖皮質(zhì)激素或雙麟酸鹽聯(lián)合治療的老年人或有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)如何預(yù)防NSAID引起的潰瘍？對(duì)于聯(lián)合服用NSAID和糖皮質(zhì)激素或抗血栓藥的患者，推薦使用一種COX-2抑制劑預(yù)防潰瘍。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平B）對(duì)于老年人或有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，推薦使用PPI預(yù)防NSAID引起的潰瘍。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）臨床問題16:COX-2選擇性抑制劑對(duì)預(yù)防NSAID引起的潰瘍有用嗎？COX-2選擇性抑制劑被推薦用于預(yù)防NSAID引起的潰瘍。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）臨床問題17:服用COX-2選擇性抑制劑的患者是否需要抗?jié)兯幬镱A(yù)防性治療？對(duì)于服用COX-2選擇性抑制劑并有消化性潰瘍或出血病史的患者，推薦使用抗?jié)兯幬镞M(jìn)行預(yù)防。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平B）對(duì)于服用COX-2選擇性抑制劑但既往無消化性潰瘍病史的患者，不推薦使用抗?jié)兯幬镞M(jìn)行預(yù)防。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平B）五、低劑量阿司匹林（LDA）引發(fā)的潰瘍治療臨床問題18:LDA相關(guān)的消化性潰瘍應(yīng)該如何治療？對(duì)于LDA相關(guān)的消化性潰瘍，推薦同時(shí)使用PPI和繼續(xù)LDA治療。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）臨床問題19:合并使用哪種藥物能有效降低LDA相關(guān)消化性潰瘍的發(fā)病率和患病率？推薦使用PPI或H2RA來降低LDA相關(guān)消化性潰瘍的發(fā)病率和患病率。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）臨床問題20：合并使用哪種藥物能有效降低LDA相關(guān)消化性潰瘍出血（PUB）的發(fā)病率和患病率？推薦使用PPI或VPZ來降低LDA相關(guān)PUB的發(fā)病率和患病率。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）臨床問題21:合并使用哪種藥物能有效降低復(fù)發(fā)性LDA相關(guān)PUB的發(fā)病率和患病率？除了根除幽門螺桿菌感染外，推薦使用PPI來降低LDA相關(guān)PUB的發(fā)病率和患病率。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平B）除了根除幽門螺桿菌感染外，建議使用H2RA來降低LDA相關(guān)PUB的發(fā)病率和患病率。（弱推薦，證據(jù)水平C）臨床問題22：有消化性潰瘍病史的患者應(yīng)如何預(yù)防LDA相關(guān)消化性潰瘍的復(fù)發(fā)？推薦使用PPI或VPZ來降低LDA相關(guān)消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）建議使用H2RA來降彳氐LDA相關(guān)消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率。（弱推薦，證據(jù)水平C）臨床問題23:對(duì)于沒有消化性潰瘍病史的患者，是否有必要預(yù)防LDA相關(guān)的消化性潰瘍？推薦PPI用于無潰瘍病史的LDA相關(guān)消化性潰瘍的一級(jí)預(yù)防。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）臨床問題24:與非選擇性NSAID相比，COX-2選擇性抑制劑能降低LDA相關(guān)消化性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)嗎？與非選擇性NSAID相比，COX-2選擇性抑制劑可降低服用LDA患者發(fā)生消化性潰瘍和出血的風(fēng)險(xiǎn)。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）對(duì)于需要服用LDA和NSAID的中度或更低消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦同時(shí)使用塞來昔布和PPI來預(yù)防胃損傷。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平入）臨床問題25:PPI是否被推薦用于正在服用LDA患者以預(yù)防NSAID治療的消化性潰瘍復(fù)發(fā)？塞來昔布聯(lián)合PPI被推薦用于預(yù)防正在服用LDA患者NSAID治療后的消化性潰瘍復(fù)發(fā)。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）六、 非幽門螺桿菌、非NSAID潰瘍臨床問題26:非幽門螺桿菌和非NSAID潰瘍應(yīng)如何治療？建議PPI用于非幽門螺桿菌和非NSAID特發(fā)性潰瘍的初始治療，以及PPI或H2RA用于預(yù)防復(fù)發(fā)。（弱推薦，證據(jù)水平C）七、 殘胃潰瘍臨床問題27:殘胃潰瘍的治療方法是什么？推薦PPI用于治療殘胃潰瘍。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平C）八、 夕卜科治療臨床問題28:消化性潰瘍手術(shù)后是否推薦根除幽門螺桿菌？如果幽門螺桿菌陽性，推薦在消化性潰瘍網(wǎng)膜修補(bǔ)術(shù)或網(wǎng)膜填充術(shù)后根除幽門螺桿菌。（強(qiáng)推薦，證據(jù)水平A）未來研究問題1:缺血性十二指腸潰瘍的治療方法是什么？建議使用PPI或米索前列醇