老年高血壓病及某些并發(fā)癥的治療課件

LOREMIPSUMDOLOR老年高血壓病及某些并發(fā)癥的治療

高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)

高血壓“三率〞水平高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān)全國(guó)2億高血壓患者 全國(guó)每年由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)

大動(dòng)脈順應(yīng)性減退收縮壓增高，脈壓增大外周血管阻力顯著升高內(nèi)分泌激素的變化腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)反響減低β受體反響減低老年滅活和去除去甲腎上腺素的能力減弱代謝綜合癥在老年高血壓發(fā)病機(jī)制中起重要作用壓力感受器敏感性降低對(duì)血壓的突然變化反響減弱，易出現(xiàn)體位性低血壓老年人高血壓發(fā)病機(jī)制單純收縮期高血壓多見(jiàn)血壓的波動(dòng)性大易出現(xiàn)直立性低血壓并發(fā)癥多且多種疾病并存老年人可出現(xiàn)假性高血壓臨床表現(xiàn)老年高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)1〕年齡≥60歲2〕連續(xù)3次非同日血壓監(jiān)測(cè)，收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg3〕老年單純收縮期高血壓為收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg4〕排除假性和繼發(fā)性高血壓老年人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)假性高血壓假性高血壓：是指老年人動(dòng)脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動(dòng)脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，用間接測(cè)壓法所獲得的血壓明顯高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于30~80mmHg。Osler試驗(yàn)：將袖帶充氣超過(guò)收縮壓20mmHg以上，此時(shí)能摸及橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，即為Osler試驗(yàn)陽(yáng)性，提示假性高血壓。確診需動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓。高血壓治療四大目標(biāo)

長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡

—循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量血壓目標(biāo)

所有患者<140/90<140/90DM/腎病<130/80(DM)<130/80冠心病：130/80mmHg(2007年歐洲高血壓指南)*老年SBP難于140可適當(dāng)靈活些(尤低危者)，老年收縮壓可降至150mmHg以下治療策略幾周內(nèi)漸降血壓至目標(biāo),更長(zhǎng)/更短期間？推薦長(zhǎng)效劑，持續(xù)24小時(shí)、T/P>50%，Qd，提高順從、平穩(wěn)降壓據(jù)血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯(lián)合制定個(gè)性化方案：2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法高血壓防治的根本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療;降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn);降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。排除繼發(fā)性高血壓

〔繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%〕常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓高血壓非藥物治療

1堅(jiān)持預(yù)防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡

高血壓治療目標(biāo)目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年〔＞65歲〕患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。高血壓藥物治療

高血壓藥物治療的原那么小劑量開(kāi)始多數(shù)終身治療、防止頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑α受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑ESC/ESH指南推薦聯(lián)合ESC/ESH2003ESC/ESH2007實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。實(shí)線代表推薦的組合C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg高危患者〔伴心腦血管病或糖尿病〕對(duì)象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥鈣拮抗劑〔二氫吡啶〕①CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；②我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕①降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響②適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。②適用于〔1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益〕③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫利尿劑〔噻嗪類〕①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓根底治療藥。③尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平β受體阻滯劑①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級(jí)高血壓；慢性心衰③對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)發(fā)動(dòng)，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩等副作用；長(zhǎng)期用注意糖脂水平常用降壓藥的適應(yīng)證適應(yīng)證CCBACEIARBDβ受體阻滯劑左心室肥厚＋＋＋±±穩(wěn)定性冠心病＋＋＋－＋心肌梗死后－＋＋＋＋心力衰竭－＋＋＋＋心房顫動(dòng)預(yù)防－＋＋－－腦血管?。李i動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚＋±±－－蛋白尿/微量蛋白尿－＋＋－－腎功能不全±＋＋＋－老年人＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±－血脂異?！溃I素抑制劑：為一類新型降壓藥，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對(duì)心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)的評(píng)估。本卷須知同類藥物的作用機(jī)制和軟終點(diǎn)可以相同，但平安性和硬終點(diǎn)可能截然不同，故不應(yīng)無(wú)條件的互相代替合并糖尿病、腎病、冠心病〔心梗等〕，當(dāng)降壓治療時(shí)，DBP存在J型曲線，故不應(yīng)<60mmHg夜間DBP升高，心衰的風(fēng)險(xiǎn)增加1Mulcahyetal.Lancet.1988;2:755–759;2Tayloretal.AmHeartJ.1989;118:1098–1099;

3Marleretal.Stroke.1989;20:473–476;4Ogawaetal.Circulation.1989;80:1617–1626;Oshchepkovaetal.TerArkh2000;72:47–51猝死1急性心肌梗死1典型心絞痛s2靜息性心肌缺血1總?cè)毖?fù)荷1缺血性卒中3變異性心絞痛(02:00-04:00)4血小板聚集5血壓晨峰現(xiàn)象06:00-12:00與心血管并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)間一致晨峰降壓Neutel,Smith.JClinHypertens2003;5:58–63*** * P<0.0125，與氯沙坦和纈沙坦相比清晨時(shí)段降壓治療薈萃分析

(06:00–12:00)文獻(xiàn)報(bào)道高血壓伴有心房顫抖高血壓伴有心房顫抖治療上，除降壓到達(dá)理想的水平外希望能逆轉(zhuǎn)左房、室的肥厚改善心肌缺血防止房?jī)?nèi)血栓的形成房顫治療新藥ARB類藥物AngII受體作用減少過(guò)氧化機(jī)制〔RAS活動(dòng)〕修飾細(xì)胞內(nèi)基質(zhì)纖維化成分生長(zhǎng)和降解注：纖維化擴(kuò)張，可發(fā)生房顫并使其持續(xù)所以，AT1受體阻滯劑ARB有助于穩(wěn)定竇律，并減少心力衰竭事件發(fā)生房顫的抗凝積極進(jìn)行抗凝劑華法林的應(yīng)用輕者，病程短，可考慮應(yīng)用阿司匹林PT-INR達(dá)標(biāo)為國(guó)外的研究說(shuō)明，新藥達(dá)比加群有替代華法林的趨勢(shì)〔不用長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)凝血象〕頸動(dòng)脈斑塊及狹窄IMT〔頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度〕正常成人0.48~1.23mm，平均0.71±0.10mm斑塊檢出率男性〔47.2%〕高于女性〔31.3%〕IMT進(jìn)展速率，5年增量為0.041±0.002mm平均0.008±0.001mm/年。頸動(dòng)脈斑塊及狹窄德國(guó)37197例大樣本的觀察研究顯示CIMT可預(yù)測(cè)CV的危險(xiǎn)CIMT每增加0.1mm，心梗和卒中危險(xiǎn)增加15~18%有研究說(shuō)明，拜新同、來(lái)適可和氯沙坦等藥物均可降低CIMT特殊人群的降壓雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者、嚴(yán)重體位性低血壓者，降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎從小劑量開(kāi)始，觀察情況調(diào)整使用，控制在平安范圍，160/100mmHg以內(nèi)，給予綜合干預(yù)，抗血小板、調(diào)脂、降糖、抗心律失常等處理通心絡(luò)等中藥高血壓伴腦卒中腦卒中的發(fā)生因素一般因素疾病性別（女性發(fā)生率低但較重）高血壓病（全國(guó)2億）出生（遺傳）糖尿病地區(qū)血脂紊亂年齡心臟?。ü谛牟　⑿姆款潉?dòng)）活動(dòng)（少者易發(fā)）高血壓伴腦卒中腦血管病者30-40%有糖尿病糖尿病易使血管狹窄，易缺血糖尿病→內(nèi)皮功能紊亂→粗糙血管壁→血脂沉著→血壓升高〔血壓應(yīng)控制在130/80mmHg〕高血壓伴腦卒中有研究觀察15527例患者缺血性卒中、出血性卒中、TIA的發(fā)生情況隨訪2~5年使用抗高血壓藥物，使得以下終點(diǎn)顯著減少所有復(fù)發(fā)性卒中非致死性卒中心肌梗死總心血管病事件高血壓伴腦卒中降壓治療對(duì)中國(guó)腦血管病二級(jí)預(yù)防治療有效〔入選卒中發(fā)作后4周〕PROFESS研究未顯示降壓治療的優(yōu)勢(shì)〔卒中發(fā)作后平均15天〕不同的結(jié)果可能與入選時(shí)間窗有關(guān)高血壓伴腦卒中血壓達(dá)標(biāo)為<140/90mmHg但對(duì)老年人，尤其高齡患者，應(yīng)謹(jǐn)慎處理雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈或頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄嚴(yán)重體位性低血壓應(yīng)小劑量觀察耐受性和不良反響，如出現(xiàn)，那么需藥物減量或停藥，但近可能將血壓控制在平安范圍，即160/100mmHg以內(nèi)腦卒中的血壓處理急性缺血性腦卒中溶栓前血壓應(yīng)控制<185/110mmHg急性缺血性腦卒中24小時(shí)內(nèi)血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理，一般不予以降壓，除非SBP≥180mmHg，DBP≥100mmHg嚴(yán)重心功能不全主動(dòng)脈夾層腦卒中的血壓處理高血壓腦病降壓合理目標(biāo)為，降低約15%。當(dāng)僅有高血壓病史，正在服用降壓藥物，神經(jīng)功能平穩(wěn)者，可在24h后考慮使用降壓藥物腦卒中的血壓處理出血性卒中，48h后病情重者多為腦水腫所致〔少數(shù)發(fā)病幾小時(shí)出現(xiàn)早期腦水腫，系血塊回縮、血腦屏障障礙所致〕研究顯示，6小時(shí)后行頭顱CT，繼發(fā)出血者僅為1.4%，故6小時(shí)后應(yīng)用甘露醇為宜。腦卒中的血壓處理出血性卒中患者當(dāng)SBP>200mmHg，平均動(dòng)脈壓SBP>150mmHg，應(yīng)考慮持續(xù)靜脈滴注藥物，但應(yīng)密切觀察，每5分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓當(dāng)SBP>180mmHg，平均動(dòng)脈壓SBP>130m