家庭基本相關(guān)護(hù)理技術(shù)1

體溫呼吸血壓脈搏pulsebloodpressurebody

temperaturerespiration什么是生命體征〔VitalSigns〕一、體溫的觀察與護(hù)理〔一〕正常體溫體核溫度(coretemperature)：身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。特點(diǎn)：高、穩(wěn)定、不易測(cè)量。體表溫度(shelltemperature)：皮膚溫度較低，易測(cè)量，易受影響。臨床所指的體溫是平均體核溫度。產(chǎn)熱散熱溫度感受器體溫調(diào)節(jié)中樞效應(yīng)器外周：溫覺(jué)、冷覺(jué)感受器中樞：熱敏、冷敏神經(jīng)元下丘腦前部：散熱下丘腦后部：產(chǎn)熱皮膚血管、汗腺、骨骼肌、甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)體溫調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)散熱輻射傳導(dǎo)蒸發(fā)對(duì)流使末梢血管收縮，減少由輻射散熱通過(guò)交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動(dòng)，減少排汗通過(guò)甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)的激素分泌活動(dòng)的改變來(lái)提高組織的代謝率通過(guò)機(jī)體神經(jīng)改變骨骼肌的活動(dòng)，寒戰(zhàn)產(chǎn)熱散熱減少產(chǎn)熱增加體溫升高自主性體溫調(diào)節(jié)外界環(huán)境溫度＜人體溫度時(shí)正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（98.6°F）（36.3~37.2，97.3~99.0°F）肛溫37.5℃（99.5°F）腋溫36.5℃（97.7°F）（36.5~37.7，97.7~99.9°F）（36.0~37.0，96.8~98.6°F）°F=℃×9/5+32℃=〔°F-32〕×5/9晝夜：清晨2~6時(shí)最低，下午1~6時(shí)最高年齡：兒童>成年人>老年人性別：女性>男性飲食：饑餓、禁食時(shí)↓，進(jìn)食后運(yùn)動(dòng)：↑藥物影響：麻醉藥物情緒：情緒沖動(dòng)、精神緊張↑生理變動(dòng)：不超過(guò)0.5~1℃三、測(cè)量體溫可棄式體溫計(jì)：化學(xué)指示點(diǎn)，以最后變藍(lán)色點(diǎn)1．體溫計(jì)的種類與構(gòu)造水銀體溫計(jì)：腋表、口表、肛表電子體溫計(jì)：電子感溫探頭感溫膠片Kindsofthermometer電子體溫計(jì)感溫膠片可棄式體溫計(jì)紅外線感應(yīng)式體溫計(jì)①口表：盛水銀端較細(xì)長(zhǎng)，可作口腔或腋下測(cè)量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測(cè)溫。水銀槽〔區(qū)別〕水銀體溫計(jì)③腋表：盛水銀端長(zhǎng)而扁。體溫計(jì)的檢查甩表至35℃以下→同時(shí)放入已測(cè)溫的40℃以下的水中→3分鐘后取出，讀數(shù)→誤差在0.2℃或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使用。體溫計(jì)的消毒病人單獨(dú)用：將體溫表浸泡在消毒中，使用前清水洗凈擦干病室集體消毒：浸泡5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷開(kāi)水沖洗→擦干→放清潔盒備用。消毒液：70%酒精、1:20084消毒液、

0.5%過(guò)氧乙酸、碘伏口表、腋表、肛表分開(kāi)清洗、消毒。

體溫的測(cè)量〔口溫〕測(cè)口溫特點(diǎn)最方便，但易引起交叉感染部位舌下熱窩時(shí)間3~5min禁忌嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸測(cè)腋溫特點(diǎn)安全易接受，但準(zhǔn)確性不高部位腋窩時(shí)間8~10min適應(yīng)口鼻手術(shù)、呼吸困難者禁忌腋窩或肩關(guān)節(jié)有創(chuàng)傷者、消瘦者體溫的測(cè)量〔腋溫〕測(cè)肛溫特點(diǎn)準(zhǔn)確，但不方便部位肛門內(nèi)3~4cm時(shí)間3min適應(yīng)嬰幼兒、精神異常禁忌腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死病人體溫的測(cè)量〔肛溫〕異常體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫過(guò)高(hyperthermia)又稱發(fā)熱(Fever，Pyrexia)，是機(jī)體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。以口溫為標(biāo)準(zhǔn)

低熱37.5~37.9℃

中熱38.0~38.9℃

高熱39.0~40.9℃

超高熱>41℃人體最高耐熱為40.6—41.4℃,高達(dá)43℃那么很少存活，直腸溫度持續(xù)超過(guò)41℃可引起永久性腦損傷發(fā)熱的臨床分級(jí)發(fā)熱過(guò)程及病癥體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期②高熱持續(xù)期③體溫下降期①體溫上升期特點(diǎn)表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、枯燥無(wú)汗，畏寒、寒戰(zhàn)產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平面色潮紅、皮膚灼熱、口唇枯燥、呼吸脈搏增快、頭痛、頭暈，食欲減退、全身不適、軟弱無(wú)力散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降。大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低。防止虛脫熱型(fevertype)：稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)那么熱稽留熱continuedfever特點(diǎn)：持續(xù)在39~40℃持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃常見(jiàn)于：急性傳染病如：傷寒肺炎球菌性肺炎馳張熱Remittentfever特點(diǎn)：高溫在39℃以上24h波動(dòng)范圍超過(guò)1℃以上最低溫度仍高于正常常見(jiàn)于：敗血癥風(fēng)濕熱化膿性感染間歇熱Intermittentfever特點(diǎn)：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時(shí)或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時(shí)或幾天常見(jiàn)于：瘧疾不規(guī)那么熱Irregularfever特點(diǎn)：發(fā)熱無(wú)規(guī)律持續(xù)時(shí)間不定常見(jiàn)于：流行性感冒癌性發(fā)熱1.病情觀察測(cè)量體溫：高熱病人每4h測(cè)T一次，恢復(fù)正常3d后改為每日1次或2次。物理降溫30min后測(cè)T1次，發(fā)熱患者的護(hù)理藥物或物理降溫，降溫措施30min后應(yīng)測(cè)量體溫物理降溫方式：

冷敷、溫水或乙醇擦浴2.降溫3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水份少量多餐：高熱量、高蛋白、高維生素，易消化流質(zhì)或半流多飲水，每日3000ml，必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液4.促進(jìn)舒適①休息，減少消耗，高熱者臥床休息。②口腔護(hù)理：唾液分泌減少，抵抗力差，易發(fā)生口腔感染，保持口腔清潔。③皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、枯燥；防壓瘡。5.心理護(hù)理：經(jīng)常探視病人，耐心解釋、撫慰。體溫過(guò)低(hypothermia)各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍稱體溫過(guò)低。判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫低于35℃原因：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良、藥物中毒、重癥疾病。產(chǎn)熱減少：重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭、內(nèi)分泌疾?。喝缂椎偷?。散熱過(guò)多：低溫環(huán)境、皮膚異常、低溫麻醉重度中度輕度致死溫度32～35℃30～32℃＜30℃瞳孔散大，對(duì)光反射消失。23～25℃體溫過(guò)低的臨床分級(jí)體溫過(guò)低患者的護(hù)理病因治療密切觀察病情變化：監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)1次保暖：添加衣服、提高室溫、熱飲健康教育二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理

Assessmentandnursingofpulse一、正常脈搏及生理變化動(dòng)脈脈搏(arterialpulse)在每個(gè)心動(dòng)周期，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱脈搏(pulse)。次數(shù)：脈率60～100次/min；特點(diǎn)：脈律均勻、規(guī)那么、間隔時(shí)間相等、跳動(dòng)力量相等；脈搏強(qiáng)弱相等；動(dòng)脈壁有彈性

脈搏的生理變化脈率=心率脈搏與心率有何關(guān)系？正常脈搏是怎樣的？常用測(cè)量脈搏部位最常用部位測(cè)量脈搏時(shí)應(yīng)注意：脈率脈律

脈搏強(qiáng)度動(dòng)脈壁的狀態(tài)1/15/2024哪些因素可引起脈搏改變？女性脈率比男性稍快，通常相差5次/分。性別年齡情緒活動(dòng)體型藥物飲食1/15/2024緩脈

脈率異常成人：P

60次/min速脈成人：P>100次/min異常脈搏的評(píng)估與護(hù)理

Assessmentandnursingofpulse脈律異常：間歇脈intermittentpulse

在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇〔代償性間歇〕，稱間歇脈或過(guò)早搏動(dòng)。1/15/2024脈律異常：二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮二聯(lián)律三聯(lián)律脈律異常：脈搏短絀

(pulsedeficit)概念：在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率稱絀脈，亦可稱短絀脈。特點(diǎn)：觸診時(shí)可感知脈搏快慢不一，強(qiáng)弱不等。聽(tīng)診時(shí)心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等,心律完全不規(guī)那么等。常見(jiàn)于房顫的患者。測(cè)量：兩人同時(shí)計(jì)數(shù)心率和脈搏一分鐘，由數(shù)心率者發(fā)口令。1/15/2024脈搏短絀記錄：心率/脈率強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大。見(jiàn)于高熱、甲亢等。細(xì)脈：脈搏弱而小。見(jiàn)于心功能不全、大出血等。交替脈：節(jié)律正常，強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。左心衰竭的重要體征。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。由左心室排血量減少所致。脈搏消失：嚴(yán)重休克；多發(fā)性大動(dòng)脈炎〔無(wú)脈病〕緩脈＜60次/分顱內(nèi)壓增高、病竇綜合癥、甲低等速脈＞100次/分甲亢、心肌炎、發(fā)熱、心衰早期水沖脈起落急促有力脈壓差增大致脈壓>6.7kpa交替脈強(qiáng)弱交替心室肌肉嚴(yán)重受損奇脈吸氣時(shí)P明顯減弱或消失左室排血量減少絀脈脈率低于心率心輸出量減少異常脈搏的特點(diǎn)與臨床意義重搏脈：正常脈波在其下降期中有一重復(fù)上升的脈波，但較第一波為低，不能觸及。在病理情況下，此波增高可觸及。常見(jiàn)于傷寒、一些長(zhǎng)期熱性病和肥厚性梗阻性心肌病。早期動(dòng)脈硬化僅可觸知?jiǎng)用}壁彈性消失，呈條索狀；嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。原因：彈力纖維減少，膠原纖維增多。

脈搏緊張度和動(dòng)脈管壁異常：1/15/2024評(píng)估：患者有無(wú)偏癱、功能障礙、30min內(nèi)無(wú)劇烈活動(dòng)、情緒波動(dòng)實(shí)施：

病人手掌向下，測(cè)量者示指、中指、無(wú)名指的指端按在橈動(dòng)脈上，勿用拇指。一般患者用中等壓力，測(cè)30s×2脈搏微弱觸不清時(shí)，聽(tīng)心率1min脈搏的測(cè)量三、血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓〔bloodpressure〕血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。血壓?jiǎn)挝唬篕Pa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa收縮壓：心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升到達(dá)的最高值舒張壓：心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降到達(dá)的最低值脈壓：收縮壓與舒張壓之間的差值平均動(dòng)脈壓＝舒張壓+1/3脈壓血壓的形成前提：動(dòng)力：阻力：循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有血液充盈

心臟射血功能

大動(dòng)脈彈性回縮1/15/2024成人安靜時(shí)：收縮壓

90～139mmHg(12.0～16.0kpa)舒張壓

60～89mmHg(8.0～10.6kpa)脈壓

30～40mmHg(4.0～5.3kpa)平均動(dòng)脈壓

100mmHg(13.3kpa)左右正常血壓范圍1/15/2024影響因素收縮壓舒張壓脈壓每搏輸出量↑↑↑↑↑心率↑↑↑↑↓外周阻力↑↑↑↑↓大動(dòng)脈彈性↓↑↑↓↑血容量↓↓↓↓↓各種因素對(duì)血壓的影響心臟每搏輸出量：在心率和外周阻力不變時(shí)，每搏輸出量增大，心縮期射入主動(dòng)脈的血量增多，收縮壓明顯升高。心率：在每搏輸出量和外周阻力不變時(shí)，心率增快，心舒期縮短，心舒期內(nèi)流向外周的血量減少，舒張壓明顯升高影響血壓的因素1/15/2024主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性貯器作用：大動(dòng)脈管壁的彈性對(duì)血壓起緩沖作用。隨著年齡的增長(zhǎng)，血管中的膠原纖維取代平滑肌和彈性纖維，減小血管擴(kuò)張性，收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大。外周阻力：在心輸出量不變而外周阻力增大時(shí)，心舒期中血液向外周流動(dòng)的速度減慢，心舒末期存留在主動(dòng)脈中血量增多，舒張壓明顯升高。影響血壓的因素1/15/2024循環(huán)血量和血管容積：

在正常情況下，循環(huán)血量和血管容積相適應(yīng),保持一定水平的體循環(huán)充盈壓，正常值為7mmHg,如果循環(huán)血量減少或血管容積擴(kuò)大，血壓下降。影響血壓的因素血壓的生理變化年齡：隨年齡增長(zhǎng)，血壓增高性別：更年期前，低于男性；更年期后，差異不大晝夜和睡眠：清晨低，黃昏高環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓↑；高溫環(huán)境，血壓↓體形：高大、肥胖者血壓較高體位：立位>坐位>臥位身體不同部位：右上肢>左上肢，下肢>上肢血壓評(píng)估高血壓〔hypertension〕未服用抗高血壓藥物的情況下，成人收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg。低血壓〔hypotension〕血壓低于90／60~50mmHg稱為低血壓。常伴明顯的血容量缺乏的表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等脈壓增大〔>40mmHg〕常見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢等。脈壓減小〔<30mmHg〕常見(jiàn)于心包積液、心力衰竭等。三、血壓的測(cè)量血壓計(jì)種類水銀血壓計(jì)無(wú)液血壓計(jì)電子血壓計(jì)影響血壓值的外界因素：

袖帶過(guò)寬→BP↓;袖帶過(guò)窄→BP↑

袖帶過(guò)松→BP↑；袖帶過(guò)緊→BP↓

手臂低于心臟水平→BP↑；手臂高于心臟水平→BP↓

直接測(cè)量血壓法間接測(cè)量血壓法血壓的測(cè)量體位：所測(cè)手臂位置(肱動(dòng)脈)與心臟在同一水平位坐位－－平第四肋臥位－－

平腋中線測(cè)量血壓的本卷須知5.驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2~3cm〔或距腘窩3~5cm〕。以4mmHg/s放氣為宜。舒張壓的變音和消失音之間有差異時(shí)，可記錄兩個(gè)讀數(shù)，即收縮壓/變音/消失音數(shù)值。袖帶的氣囊應(yīng)能環(huán)繞上臂的80%和小孩上臂的100%，寬度應(yīng)覆蓋上臂的40%。用完后，將血壓計(jì)右傾45°，使汞全部回流入槽后，關(guān)閉開(kāi)關(guān)。測(cè)量血壓的本卷須知四、呼吸的評(píng)估與護(hù)理呼吸〔respiration〕：機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程呼吸的調(diào)節(jié)呼吸中樞反射性調(diào)節(jié)化學(xué)性調(diào)節(jié)延髓和腦橋是產(chǎn)生根本呼吸節(jié)律的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)。肺牽張反射〔肺擴(kuò)張、縮小反射〕、呼吸肌本體感受性反射〔肌梭〕、防御性反射PaO2、PaCO2和H+濃度改變對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的影響一、正常呼吸及生理變化正常呼吸：16~18次/分男性：腹式女性：胸式兒童：腹膈式－胸腹式呼吸呼吸的生理變化年齡：年齡：越小，呼吸越快性別：女性稍快運(yùn)動(dòng)：因說(shuō)話、唱歌、哭等動(dòng)作而改變情緒：強(qiáng)烈的情緒變化使呼吸加快血壓：升高時(shí)，呼吸減慢減弱環(huán)境：溫度升高，呼吸加深加快，高原空氣稀薄，氧分壓降低，呼吸加深加快異常呼吸呼吸頻率異常呼吸過(guò)速>24次/分發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，R增加3~4次/分呼吸過(guò)緩<12次/分顱內(nèi)高壓、巴比妥藥物中毒正常過(guò)快過(guò)慢