新技術(shù)新項(xiàng)目知情同意書告知頁

版本號(hào)：版本日期：PAGE新技術(shù)新項(xiàng)目知情同意書●告知頁尊敬的患者：根據(jù)您的病情需要，醫(yī)生建議您參加一項(xiàng)的新技術(shù)新項(xiàng)目。該新技術(shù)新項(xiàng)目已經(jīng)得到溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)的審核，同意進(jìn)行臨床應(yīng)用。背景可從本項(xiàng)新技術(shù)新項(xiàng)目在在國內(nèi)外的應(yīng)用情況、項(xiàng)目組主要成員的資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)以及我院設(shè)施設(shè)備等方面對(duì)該項(xiàng)新技術(shù)新項(xiàng)目的成熟度以及我院適宜開展的條件進(jìn)行描述?？筛鶕?jù)實(shí)際情況選擇并補(bǔ)充以下表述：注：1、藍(lán)色標(biāo)注請刪除；2.以下表述請選擇其中一種，刪除另外兩種表述；1、該項(xiàng)新技術(shù)新項(xiàng)目的安全性與有效性已經(jīng)獲得臨床驗(yàn)證，是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)/項(xiàng)目，已在國內(nèi)多家醫(yī)院開展。****為我院引進(jìn)專家，曾在原單位開展過**例，有豐富的經(jīng)驗(yàn)，完全能勝任本技術(shù)/項(xiàng)目的開展。項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)已經(jīng)制定詳細(xì)的操作流程、安全措施及風(fēng)險(xiǎn)防范措施等，且我院有適宜本技術(shù)/項(xiàng)目開展的醫(yī)療設(shè)施與設(shè)備。2、該項(xiàng)新技術(shù)新項(xiàng)目的安全性與有效性已經(jīng)獲得臨床驗(yàn)證，是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)/項(xiàng)目，已在國內(nèi)多家醫(yī)院開展。****在***醫(yī)院進(jìn)修，參與**例，主刀**例，有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，完全能勝任本技術(shù)/項(xiàng)目的開展。項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)已經(jīng)制定詳細(xì)的操作流程、安全措施及風(fēng)險(xiǎn)防范措施等，且我院有適宜本技術(shù)/項(xiàng)目開展的醫(yī)療設(shè)施與設(shè)備。3、該項(xiàng)新技術(shù)新項(xiàng)目的安全性與有效性已經(jīng)獲得臨床驗(yàn)證，是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)/項(xiàng)目，已在國內(nèi)多家醫(yī)院開展。該項(xiàng)技術(shù)/項(xiàng)目已在專家的指導(dǎo)下開展過**例，經(jīng)評(píng)估，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)完全能勝任本技術(shù)/項(xiàng)目的開展。項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)已經(jīng)制定詳細(xì)的操作流程、安全措施及風(fēng)險(xiǎn)防范措施等，且我院有適宜本技術(shù)/項(xiàng)目開展的醫(yī)療設(shè)施與設(shè)備。目的潛在的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策可替代治療方案患者的知情選擇權(quán)參加本項(xiàng)新技術(shù)新項(xiàng)目是自愿的，你可以拒絕參加，也可以隨時(shí)退出，且不會(huì)遭到歧視或報(bào)復(fù)，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)因此而受到影響。您可以和您的家人或者朋友討論后再做出決定。如果發(fā)生以下幾種情況，無需征得您的同意，醫(yī)生就可以決定讓您退出：您沒有遵循醫(yī)生的指導(dǎo)；醫(yī)生認(rèn)為，該項(xiàng)技術(shù)/項(xiàng)目不能讓您獲得最大益處；其它醫(yī)生認(rèn)為您需要退出的原因；如果參加本項(xiàng)新技術(shù)新項(xiàng)目，我的個(gè)人信息是否保密？我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護(hù)您個(gè)人醫(yī)療資料的隱私。您的醫(yī)療記錄（病歷、理化檢查報(bào)告等）將完整的保存在醫(yī)院，您的病理檢查標(biāo)本將按規(guī)定保存在醫(yī)院病理科。您的醫(yī)療資料不會(huì)透漏給其它人員或團(tuán)體，除非獲得您的同意。任何有關(guān)本新技術(shù)新項(xiàng)目的公開報(bào)告將不會(huì)披露您的個(gè)人身份。必要時(shí)，專業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)、倫理委員會(huì)和衛(wèi)生監(jiān)督管理部門按規(guī)定可以查閱您的醫(yī)療記錄。但未經(jīng)允許，他們不會(huì)將您的醫(yī)療記錄用到其它的用途或泄露給其他的團(tuán)體。聯(lián)系方式如果您有任何有關(guān)本項(xiàng)目的疑問請與（醫(yī)生或有關(guān)人員姓名）聯(lián)系。聯(lián)系電話。如果您對(duì)參與本項(xiàng)目的權(quán)利存在疑問或有任何不滿，請聯(lián)系：倫理委員會(huì)名稱：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會(huì)地址：浙江省溫州市鹿城區(qū)學(xué)院西路270號(hào)眼視光醫(yī)院醫(yī)教樓15樓1507倫理委員會(huì)辦公室電話/p>

知情同意書●簽字頁患者聲明我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本新技的介紹，而且有機(jī)會(huì)就本新技術(shù)新項(xiàng)目與醫(yī)生討論并提出問題。我提出的所有問題都得到了滿意的答復(fù)。我自愿參加本項(xiàng)新技術(shù)新項(xiàng)目?；颊吆炞趾炞秩掌谀暝氯章?lián)系電話：患者法定代理人簽字與患者關(guān)系：簽字日期年月日聯(lián)系電話：醫(yī)生聲明我確認(rèn)已向患者解釋了本新技術(shù)新項(xiàng)目的詳細(xì)情況，包括其權(quán)力以及可能的受益和風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生