骨科脊髓損傷護(hù)理教學(xué)查房

脊髓損傷護(hù)理教學(xué)查房查房?jī)?nèi)容：脊髓損傷后高熱及排尿異常的護(hù)理查房形式：三級(jí)查房查房地點(diǎn)：骨科關(guān)節(jié)病區(qū)參加人員：護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士小程、盧護(hù)師、王護(hù)師、小方護(hù)師、李護(hù)士、朱護(hù)士、錢(qián)護(hù)士、紀(jì)護(hù)士、周護(hù)士、肖護(hù)士、進(jìn)修陳護(hù)士、實(shí)習(xí)崔護(hù)士、實(shí)習(xí)趙護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)：各位同事，大家好，隨著現(xiàn)代化交通工具的普及，高層建筑的增加，脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）患者日漸增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前大約有30萬(wàn)脊髓損傷患者，而且每年新增加大約2萬(wàn)例。脊髓損傷由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，對(duì)氣溫變化喪失調(diào)節(jié)能力，易產(chǎn)生中樞性高熱，藥物降溫效果不理想，并且常遺留嚴(yán)重的殘疾，包括運(yùn)動(dòng)功能喪失（癱瘓）、感覺(jué)障礙、膀胱排尿功能紊亂，今天我們對(duì)患者王某進(jìn)行一次脊髓損傷的床邊教學(xué)查房，看一下此患者存在哪些問(wèn)題，并進(jìn)行指導(dǎo)，首先請(qǐng)責(zé)任程護(hù)士匯報(bào)一下病史。責(zé)任程護(hù)士：10床患者，王某，男，45歲，診斷是脊髓損傷伴全癱。患者主訴1d前不慎從3樓陽(yáng)臺(tái)上摔下，當(dāng)時(shí)立即感覺(jué)頸部疼痛，四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)消失。為進(jìn)一步治療來(lái)我院門(mén)診，MRI檢查顯示Cs~6脊髓損傷。為行手術(shù)治療于7月5日10:30平車推行入科，入院后給予一級(jí)護(hù)理，按癱瘓護(hù)理常規(guī)，半流，骨科氣墊床，留置尿管，頸部?jī)蓚?cè)沙袋制動(dòng)。患者四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，尾骶部皮膚完整。入院時(shí)體溫為38.8℃，給予冰袋持續(xù)物理降溫，酒精擦浴。于7月6日行顱骨牽引術(shù)。酒精滴針眼2/d。在完善各項(xiàng)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備工作后，于7月14日在全麻下行Cs~6椎體次全切除減壓-鈦網(wǎng)植入鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后安全返回病房，給予一級(jí)護(hù)理，按癱瘓護(hù)理常規(guī)，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧3L/min，頸部?jī)蓚?cè)沙袋制動(dòng)，患者帶回中心靜脈置管15cm，置于右鎖骨下靜脈接鎮(zhèn)痛泵在位，藥液持續(xù)滴入，留置尿管一根在位，引流出黃清色尿液。遵醫(yī)囑給予抗炎藥物卡洛欣4g，依可沙600mg靜滴；脫水藥物甘露醇靜滴；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物彌可保5mg靜滴；保護(hù)胃黏膜藥奧美拉唑80mg靜推，以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)藥物。常規(guī)霧化吸入2/d。次日遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，改禁食為流質(zhì)，患者體溫在38.8～39.7℃，根據(jù)膀胱充盈情況放尿及夾閉尿管，術(shù)后行中斷尿培養(yǎng)，為陰性；被動(dòng)活動(dòng)患者四肢關(guān)節(jié)和肌肉。術(shù)后第2天改為半流。今天為術(shù)后第3天，我認(rèn)為此患者現(xiàn)在存在的主要護(hù)理問(wèn)題為①生活自理能力下降；②體溫異常；③排尿功能障礙；④有皮膚受損的危險(xiǎn)等。護(hù)士長(zhǎng)：現(xiàn)在我們聽(tīng)完責(zé)任護(hù)士的病史匯報(bào)，對(duì)病情有了基本的了解，下面我們簡(jiǎn)單地查看一下患者，患者王某的體溫為38.8～39.7℃，他只蓋薄薄的一層被單，現(xiàn)在我用手觸摸王某的雙側(cè)腋下，感覺(jué)干燥無(wú)汗液，大家不妨來(lái)試一下（參加查房的人員逐一試過(guò)）。實(shí)習(xí)護(hù)士小崔：護(hù)士長(zhǎng)，現(xiàn)在是7月份，天氣這么熱，患者雙側(cè)腋下居然沒(méi)有一點(diǎn)汗，而且這么干燥，太奇怪了，我現(xiàn)在和這么多的教員站在一起感覺(jué)全身都在冒汗，更別說(shuō)腋下了，衣服都有點(diǎn)濕了，難道王叔叔和我們正常人的排汗有什么不同嗎？護(hù)士長(zhǎng)：小崔同學(xué)，你的問(wèn)題問(wèn)得太好了，這也是今天我們重點(diǎn)要探討的問(wèn)題之一，大家知道患者王某為C?~6脊髓損傷，這樣的患者雙側(cè)腋下為什么沒(méi)有汗液呢？盧護(hù)師：護(hù)士長(zhǎng)，我認(rèn)為這是因?yàn)槲覀內(nèi)梭w出汗依靠汗腺泌汗，汗腺泌汗僅受交感神經(jīng)支配。頸椎骨折致頸髓損傷后，出現(xiàn)脊髓休克期，損傷平面以下神經(jīng)反射出現(xiàn)暫時(shí)性全部消失，交感神經(jīng)支配汗腺泌汗的功能消失。另外，椎體骨折伴脊髓損傷后局部出血繼而出現(xiàn)血腫，而交感神經(jīng)位于椎體橫突前方，受血腫刺激后交感神經(jīng)出現(xiàn)麻痹，而汗腺是由交感神經(jīng)所支配，汗腺泌汗的功能發(fā)生障礙，高位頸椎骨折致頸髓損傷后，造成肩部以下脊髓所支配皮膚區(qū)的汗腺發(fā)汗功能麻痹，不能通過(guò)皮膚發(fā)汗來(lái)調(diào)節(jié)體溫，所以我們會(huì)觸摸到王某患者雙側(cè)腋下無(wú)汗。實(shí)習(xí)崔護(hù)士：盧教員，不好意思，你能給我們講一講，王叔叔因脊髓損傷無(wú)法泌汗那怎么反而引起了高熱，這種高熱是因?yàn)楦腥疽鸬膯幔勘R護(hù)師：王叔叔的這種高熱不是感染引起的，他是因?yàn)閾p傷位置高，除頸椎頭部以上皮膚可以泌汗外，頭部以下皮膚汗腺麻痹不能泌汗，而體內(nèi)熱量持續(xù)產(chǎn)生，導(dǎo)致體內(nèi)儲(chǔ)熱過(guò)多，引起了產(chǎn)熱和散熱的失衡，即產(chǎn)熱大于散熱，熱量不能散發(fā)故王叔叔就出現(xiàn)了高熱。護(hù)士長(zhǎng)：好的，在盧護(hù)師的回答中提到了產(chǎn)熱大于散熱，為了明白這中間的關(guān)系，首先我們要明白機(jī)體是如何產(chǎn)熱的？西王護(hù)師：我來(lái)講一下機(jī)體的產(chǎn)熱吧，其過(guò)程是由產(chǎn)熱器官、產(chǎn)熱形式和產(chǎn)熱活動(dòng)的調(diào)節(jié)三部分組成。首先人體主要的產(chǎn)熱器官是肝臟和骨骼肌，肝臟是人體內(nèi)代謝最旺盛的器官，產(chǎn)熱量最大，雖然在安靜狀態(tài)下骨骼肌的產(chǎn)熱量不是很大，但骨骼肌的總重量占全身體重的40%左右，當(dāng)劇烈活動(dòng)時(shí)，其產(chǎn)熱量可增加40倍。機(jī)體的產(chǎn)熱形式是當(dāng)機(jī)體處于寒冷環(huán)境中時(shí)，散熱量顯著增加，機(jī)體便通過(guò)戰(zhàn)栗產(chǎn)熱和非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱2種形式來(lái)增加產(chǎn)熱量以維持體溫。戰(zhàn)栗是指骨骼肌發(fā)生不隨意的節(jié)律性收縮，非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱又稱代謝產(chǎn)熱，主要以褐色脂肪組織產(chǎn)熱。參與產(chǎn)熱活動(dòng)調(diào)節(jié)的有體液因素和神經(jīng)因素。甲狀腺素是調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動(dòng)最主要的體液因素，此外交感神經(jīng)興奮也可使產(chǎn)熱增加。因熱能來(lái)自物質(zhì)代謝的化學(xué)反應(yīng)，所以產(chǎn)熱過(guò)程又叫化學(xué)性體溫調(diào)節(jié)。實(shí)習(xí)崔護(hù)士：喔，從王教員的回答中我明白了王叔叔雖然脊髓損傷了可是他的體液和神經(jīng)因素還會(huì)繼續(xù)產(chǎn)熱，但是我們書(shū)上還講過(guò)體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)即脂肪、蛋白質(zhì)及糖類代謝所釋放的化學(xué)能，其中50%以上以熱能的形式用以維持體溫，也就是說(shuō)王叔叔可以通過(guò)各種方法進(jìn)行產(chǎn)熱，是嗎？護(hù)士長(zhǎng)：小崔同學(xué)你講的很對(duì)，我們了解了產(chǎn)熱的過(guò)程，再看一看機(jī)體又是如何散熱的呢？小李護(hù)士：我來(lái)回答機(jī)體的散熱過(guò)程，人體的主要散熱部位是皮膚，當(dāng)環(huán)境溫度低于人的體表體溫時(shí)，體表皮膚可通過(guò)輻射、傳導(dǎo)和對(duì)流以及蒸發(fā)等物理方式散熱，所以散熱過(guò)程又叫物理性體溫調(diào)節(jié)，一小部分熱能則隨呼出氣、尿、糞等排泄物而散發(fā)。護(hù)士長(zhǎng)：你們回答得很好，那在了解了機(jī)體產(chǎn)熱和散熱后，我們的機(jī)體又是如何使體溫保持平衡呢？周護(hù)士：我來(lái)回答，機(jī)體為了保持正常的體溫主要是通過(guò)溫度感受器接受體內(nèi)、外環(huán)境溫度的刺激，經(jīng)體溫調(diào)節(jié)中樞的活動(dòng)，相應(yīng)地引起內(nèi)分泌腺，骨骼肌、皮膚血管和汗腺等組織器官活動(dòng)的改變，從而調(diào)整機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱過(guò)程，使體溫保持在相對(duì)恒定的水平。實(shí)習(xí)趙護(hù)士：周教員，你所說(shuō)的體溫調(diào)節(jié)中樞在機(jī)體的哪個(gè)部位，能不能給我們說(shuō)一下呢？周護(hù)士：機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)的基本中樞在下丘腦，雖然從脊髓到大腦皮質(zhì)的整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中都存在參與體溫調(diào)節(jié)的神經(jīng)元，但在多種恒溫動(dòng)物中行橫斷腦干的實(shí)驗(yàn)證明，只要保持下丘腦及其以下的神經(jīng)結(jié)構(gòu)完整，動(dòng)物雖然在行為方面可能出現(xiàn)障礙，但仍具有維持體溫相對(duì)恒定的能力，這說(shuō)明調(diào)節(jié)體溫的重要中樞在下丘腦。傳統(tǒng)生理學(xué)認(rèn)為，在下丘腦前部存在著散熱中樞，而下丘腦后部則存在著產(chǎn)熱中樞。兩個(gè)中樞之間有著相互抑制的關(guān)系，從而保持了體溫的相對(duì)穩(wěn)定。體溫的行為調(diào)節(jié)受下丘腦的控制，而體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體內(nèi)外溫度變化的反應(yīng)，則取決于大腦對(duì)來(lái)自外周和中樞的多種溫度感覺(jué)信息整合的結(jié)果。實(shí)習(xí)趙護(hù)士；謝謝周教員，我明白了。護(hù)士長(zhǎng)：剛剛小崔護(hù)士說(shuō)到了機(jī)體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝所釋放的化學(xué)能，其中50%以上以熱能的形式用以維持體溫，那其余不足50%的化學(xué)能則載荷于ATP分子之中，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化與利用，最終也變成熱能，并與維持體溫的熱量一起，由循環(huán)血液傳送到體表并散發(fā)于體外。恒溫動(dòng)物之所以能維持相對(duì)穩(wěn)定的體溫，就是因?yàn)樵隗w溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)的控制下，產(chǎn)熱和散熱兩個(gè)生理過(guò)程能取得動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果，在前面小李護(hù)士回答的散熱過(guò)程講到了輻射、傳導(dǎo)和對(duì)流以及蒸發(fā)等物理方式散熱，能不能請(qǐng)大家來(lái)分別講解一下呢？小李護(hù)士：好的，首先輻射是將熱能以熱射線（紅外線）的形式傳遞給外界較冷的物體；傳導(dǎo)是將熱能直接傳遞給與身體接觸的較冷物體；對(duì)流是將熱能傳遞給同體表接觸的較冷空氣層使其受熱膨脹而上升，與周圍的較冷空氣相對(duì)流動(dòng)而散熱?？諝饬魉僭娇靹t散熱越多。這三種形式發(fā)散的熱量約占總散熱量的75%，其中以輻射散熱最多，占總散熱量的60%。散熱的速度主要取決于皮膚與環(huán)境之間的溫度差。皮膚溫度越高或環(huán)境溫度越低，則散熱越快。西小朱護(hù)士：接下來(lái)我來(lái)回答蒸發(fā)，它是機(jī)體通過(guò)體表水分的蒸發(fā)而散失體熱的一種形式，據(jù)測(cè)定，在人的體溫條件下，每克水蒸發(fā)時(shí)可吸收0.58kcal的熱量。常溫下體內(nèi)水分經(jīng)機(jī)體表層透出而蒸發(fā)掉的水分叫做無(wú)感蒸發(fā)。其量每天約為1000ml。其中通過(guò)皮膚的600～800ml;通過(guò)肺和呼吸道的200～400ml，一般在環(huán)境氣溫升到25～30℃時(shí)，汗腺即開(kāi)始分泌汗液，叫做出汗或顯汗——可感蒸發(fā)，當(dāng)環(huán)境溫度升高到接近或高于皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)便成了唯一有效的散熱形式。出汗是人類和有汗腺動(dòng)物在熱環(huán)境中主要的散熱方式。護(hù)士長(zhǎng)：我們了解了機(jī)體的散熱方式，將會(huì)為我們幫助王某的降溫工作帶來(lái)很大的幫助，產(chǎn)熱和散熱的是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡：體溫的穩(wěn)定決定于產(chǎn)熱過(guò)程和散熱過(guò)程的平衡。如產(chǎn)熱量大于散熱量時(shí)，體溫將升高；反之，則降低。由于機(jī)體的活動(dòng)和環(huán)境溫度的經(jīng)常變動(dòng)，產(chǎn)熱過(guò)程和散熱過(guò)程間的平衡也就不斷地被打破，經(jīng)過(guò)自主性的反饋調(diào)節(jié)又可達(dá)到新的平衡，這種動(dòng)態(tài)的平衡使體溫波動(dòng)于狹小的正常范圍內(nèi)，保持著相對(duì)的穩(wěn)定。進(jìn)修陳護(hù)士：護(hù)士長(zhǎng)，我們醫(yī)院以前收治的脊髓損傷的患者在送至醫(yī)院1d就發(fā)生了高熱，所以我也可以提出：體溫異常——高熱的這條護(hù)理問(wèn)題，是嗎？護(hù)士長(zhǎng)：是的，脊髓損傷平面越高，喪失汗腺功能皮膚的面積越大，發(fā)熱出現(xiàn)的越早，體溫也相對(duì)較高，除了因?yàn)榻桓猩窠?jīng)麻痹，造成損傷平面以下脊髓所支配皮膚區(qū)的汗腺發(fā)汗功能喪失，不能通過(guò)皮膚發(fā)汗來(lái)調(diào)節(jié)體溫造成高熱，那還會(huì)有其他原因嗎？責(zé)任程護(hù)士：剛才我們前面已經(jīng)復(fù)習(xí)到體溫調(diào)節(jié)的中樞為下丘腦，脊髓的損傷致使傳導(dǎo)通路受到損害，繼而喪失調(diào)節(jié)功能，體內(nèi)熱量持續(xù)產(chǎn)生而下丘腦前部散熱因脊髓受損受到障礙，導(dǎo)致體內(nèi)儲(chǔ)熱過(guò)多引起高熱，這也是患者王叔叔高熱的另一重要原因吧！進(jìn)修陳護(hù)士：現(xiàn)在是7月份，患者受傷時(shí)自然溫度為38℃，高于機(jī)體的體溫，此時(shí)患者的機(jī)體只有通過(guò)進(jìn)行蒸發(fā)這一散熱方式，來(lái)保持體溫的相對(duì)平衡，而此患者正因?yàn)樾±钭o(hù)士分析的原因無(wú)法進(jìn)行出汗，繼而高熱無(wú)法緩解。王護(hù)師：此患者體溫的增高，加速了新陳代謝，熱量的產(chǎn)生也不斷增加。有數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)體溫每升高1℃，產(chǎn)熱就增加13%，而此患者散熱功能障礙，故引起惡性循環(huán)。盧護(hù)師：我認(rèn)為高熱致脫水從而發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂繼發(fā)發(fā)熱。護(hù)士長(zhǎng)：通過(guò)大家的討論再綜合此患者，最高體溫為39.7℃，皮膚發(fā)紅，觸之有明顯的熱感且皮膚干燥，呼吸心跳加快，所以責(zé)任程護(hù)士提出的體溫異?！邿幔@個(gè)護(hù)理問(wèn)題完全是存在的，提出來(lái)也是合理的，既然患者表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，那高熱的危害是什么？小李護(hù)士：高熱可使代謝加快，耗氧量增加，脂肪代謝發(fā)生紊亂而致酮血癥，發(fā)生自身蛋白質(zhì)的破壞而致消瘦，大腦皮質(zhì)興奮、抑制功能失調(diào)，消化液分泌減少，消化酶活力降低，胃腸功能紊亂等，出現(xiàn)一系列嚴(yán)重癥狀，加重病情，影響機(jī)體恢復(fù)。護(hù)士長(zhǎng)：我們知道了高熱將會(huì)帶給患者致命的打擊，體溫的恒定為解除脊髓壓迫，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供了有利條件，可提高肢體功能的恢復(fù)率及恢復(fù)程度。所以在高熱出現(xiàn)時(shí)我們應(yīng)該積極采取哪些護(hù)理措施呢？實(shí)習(xí)趙護(hù)士：首先通過(guò)對(duì)流這一物理方式進(jìn)行散熱，將王叔叔放在安靜、陰涼、空氣流通良好的房間，維持室內(nèi)溫度在20~30℃，電扇吹風(fēng)，減少蓋被，可將下肢或胸部裸露，從而保證叔叔的休息。錢(qián)護(hù)士：可以通過(guò)傳導(dǎo)進(jìn)行降溫，如用冷濕毛巾或冷水袋，敷頭額、雙腋下及腹股溝等部位，或用布包裹的冰袋枕于頭部或放置于上述部位。紀(jì)護(hù)士：我們也可以用冷水（28～30℃）或酒精（30%~50%）給王叔叔四肢、軀干兩側(cè)及背部擦浴，通過(guò)蒸發(fā)的方式進(jìn)行散熱，但擦浴時(shí)應(yīng)隨時(shí)關(guān)注患者王叔叔的全身皮膚情況，同時(shí)高熱時(shí)食欲減退，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充足夠的水分、電解質(zhì)、糖和氨基酸，以補(bǔ)償高熱的消耗。實(shí)習(xí)崔護(hù)士：教員，既然王叔叔熱度這么高，我們干脆給他用點(diǎn)藥物降溫，不就很快起到效果，干嗎還這么麻煩的給他進(jìn)行物理降溫呢？責(zé)任程護(hù)士：小崔同學(xué)，這樣是不行的，因?yàn)樗幬锝禍氐臋C(jī)制是通過(guò)發(fā)汗來(lái)實(shí)現(xiàn)，由于患者王叔叔是因?yàn)榧顾钃p傷后所引起的發(fā)熱，是屬于中樞性發(fā)熱，前面我們也講過(guò)脊髓的損傷致使傳導(dǎo)通路受到損害，汗腺麻痹不能泌汗，因此一般的藥物降溫已不能起到應(yīng)有的效果，只能采用物理降溫，但是對(duì)于體溫難以糾正的患者可以使用冬眠合劑靜脈注射，結(jié)合物理降溫的方法維持體溫到正常范圍。實(shí)習(xí)趙護(hù)士：我明白了，像王叔叔這樣的患者出現(xiàn)高熱用藥物降溫是不會(huì)有效果的，只能使用物理降溫，剛才我聽(tīng)到紀(jì)教員講到了給王叔叔進(jìn)行酒精擦浴，我想知道它是如何發(fā)生作用的？小紀(jì)護(hù)士：是這樣的小崔，物理降溫一般我們采用酒精擦浴和冰袋降溫。這是采用前面講到的蒸發(fā)的原理，酒精擦浴多用于高熱患者，酒精是一種揮發(fā)性液體，在皮膚上可迅速蒸發(fā)，蒸發(fā)時(shí)吸收和帶走機(jī)體大量的熱量，從而降低皮膚的溫度，進(jìn)而降低身體的溫度。又因?yàn)榫凭哂写碳てつw血管擴(kuò)張的作用，故其散熱能力較強(qiáng)。護(hù)士長(zhǎng)：我們使用物理降溫給王叔叔進(jìn)行降溫時(shí)要注意些什么問(wèn)題？王護(hù)師：首先我們?cè)诓猎∏耙嬖V患者王叔叔在治療的過(guò)程中會(huì)有什么感覺(jué)，應(yīng)當(dāng)督促他及時(shí)說(shuō)明異常的感覺(jué)或不適。一般在腋窩、腹股溝、胭窩等血管豐富處擦拭停留時(shí)間應(yīng)稍長(zhǎng)，以助散熱。并用大毛巾輕輕揉擦，促使毛細(xì)血管擴(kuò)張，以提高療效，擦拭時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，擦浴時(shí)間為20min左右。其次在擦拭過(guò)程中注意觀察王叔叔對(duì)冷療的反應(yīng)，如發(fā)生寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速、呼吸異常時(shí)，應(yīng)立即停止擦浴，并為其保暖。還有對(duì)胸前區(qū)、腹部、后頸、足心等處禁忌擦拭，這些部位對(duì)冷的刺激較為敏感，冷刺激可引起反射性心率減慢、腹瀉等不良反應(yīng)。小方護(hù)師：我來(lái)補(bǔ)充冰袋物理降溫的注意事項(xiàng)。冰袋一般置于腋窩、腹股溝、額部。要經(jīng)常注意冰袋有無(wú)移位，套子濕時(shí)要及時(shí)更換，同時(shí)要注意有無(wú)皮膚變色、感覺(jué)麻木等，如有此現(xiàn)象，應(yīng)立即拿走冰袋，以防凍傷。持續(xù)冷敷時(shí)冰塊融化后應(yīng)及時(shí)更換。進(jìn)修陳護(hù)士：護(hù)士長(zhǎng)，從王桂艷等文章中還看到，在靜脈輸液時(shí)進(jìn)行降溫，操作方法：降溫前取冰塊裝入橡膠手套和冰枕內(nèi)，將手套上打一死結(jié)，放入治療碗內(nèi)，并將碗放置在患者輸液管旁，將輸液管的接近穿刺段放在兩個(gè)手套之間夾好，使輸入患者體內(nèi)的液體在流經(jīng)冰手套處可降溫至0～10℃，滴速40～60滴/min。護(hù)士長(zhǎng)：很好，還有報(bào)道將生理鹽水放置冰箱冷藏室，待生理鹽水溫度降至10℃，在無(wú)菌操作下給高熱患者行靜脈輸液。大家能不能回答使用冷生理鹽水靜脈輸液的作用嗎？小紀(jì)護(hù)士：冷生理鹽水靜脈輸液是利用血液流動(dòng)降溫。其作用可歸納為①冷可使血管收縮，微血管通透性降低，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)，降低組織溫度及細(xì)胞代謝，從而達(dá)到降溫、止血、止痛的功效，并且降溫效果顯著，不良反應(yīng)小，可重復(fù)靜滴以保持體溫恒定。同時(shí)可避免物理降溫，特別是局部冷敷不慎而致凍瘡。②間接達(dá)到了脊髓冷療的目的。由于全身用冷療可減少損傷脊髓的出血及水腫，從而減輕或延緩脊髓損傷的病理進(jìn)展，保存周圍蛋白神經(jīng)纖維。③此法適用于脊髓損傷后發(fā)熱患者的早期，此患者正是發(fā)熱的早期，不僅降溫效果好，而且符合對(duì)脊髓損傷的早期治療原則，利大于弊。護(hù)士長(zhǎng)：冷生理鹽水靜脈輸液不需要高難度的護(hù)理，并且易于操作，免去了繁瑣的物理降溫等護(hù)理操作，減輕了護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，大家若有興趣，可以收集采用此法降溫的脊髓病患者，與常規(guī)進(jìn)行物理降溫的效果做個(gè)比較，從而寫(xiě)一篇文章。現(xiàn)在我們來(lái)檢查一下，責(zé)任程護(hù)士給王叔叔進(jìn)行的物理降溫是否到位了呢？王叔叔，小程給你降低體溫時(shí)注意事項(xiàng)向你講過(guò)嗎？國(guó)患者王某：講過(guò)了，小程的宣教全面仔細(xì)，你們看我讓我的家人一一記錄下來(lái)了！護(hù)士長(zhǎng)：很好，我們?cè)诮o王叔叔降溫的同時(shí)要保證基礎(chǔ)護(hù)理到位如心理、飲食、口腔、皮膚等護(hù)理，經(jīng)過(guò)大家的討論，我們對(duì)脊髓損傷引起的高熱有了一定的了解，責(zé)任程護(hù)士所采取的護(hù)理措施比較到位，使得患者口腔、皮膚均清潔，降溫效果明顯。前面程護(hù)士在病史匯報(bào)中提到了排尿功能障礙這個(gè)護(hù)理問(wèn)題，在早期患者為什么一定要留置尿管呢？西王護(hù)師：原因應(yīng)該是這樣的，患者在脊髓損傷后腎臟、輸尿管功能保持正常，逼尿肌和括約肌因脊髓休克期失去神經(jīng)支配而出現(xiàn)功能失調(diào)，脊髓損傷患者無(wú)法感覺(jué)到尿意，無(wú)法自主排尿，致使尿潴留。護(hù)士長(zhǎng)：好的，既然王護(hù)師提到了患者王某在脊髓損傷后的排尿狀態(tài)，那我們首先要復(fù)習(xí)一下機(jī)體的排尿機(jī)制吧！西王護(hù)師：我來(lái)簡(jiǎn)單的說(shuō)一下吧，正常的機(jī)體排尿需要一個(gè)健全的泌尿系統(tǒng)及其神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。尿由腎臟形成后，經(jīng)腎盂和輸尿管流入膀胱，當(dāng)膀胱內(nèi)的尿達(dá)到一定的容量時(shí)，在意識(shí)的指使下，尿從膀胱經(jīng)尿道而排空。膀胱和尿道括約肌受3組神經(jīng)的支配。①副交感神經(jīng)，使逼尿肌收縮而內(nèi)括約肌松弛，這是排尿動(dòng)作的最主要神經(jīng)；②交感神經(jīng)，使逼尿肌松弛而內(nèi)括約肌收縮；③軀干神經(jīng)，為尿道外括約肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，其功能為排尿的隨意節(jié)制。上述3組神經(jīng)都含有感覺(jué)纖維。在正常人，當(dāng)膀胱內(nèi)積尿使膀胱內(nèi)壓急速增加時(shí)，即產(chǎn)生感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)而傳入排尿高級(jí)中樞；在意識(shí)的節(jié)制下，神經(jīng)沖動(dòng)從大腦皮質(zhì)下行到膀胱，發(fā)動(dòng)排尿反射，或在環(huán)境不允許排尿時(shí)意識(shí)將暫時(shí)抑制排尿反射的發(fā)動(dòng)。從張護(hù)士剛才的回答中我們知道患者王某有一個(gè)健全的泌尿系統(tǒng)，但是由于頸脊髓損傷感覺(jué)神經(jīng)無(wú)法將沖動(dòng)傳入排尿高級(jí)中樞，高級(jí)中樞也無(wú)法完成排尿指令，將生成的尿液排出體外，致使膀胱中的尿液越來(lái)越多，于是發(fā)生了尿潴留。護(hù)士長(zhǎng)；大家明白小王護(hù)師給我們所說(shuō)的排尿機(jī)制了嗎，那現(xiàn)在我們來(lái)問(wèn)一下王大叔你在受傷后多久才排的小便？患者王某：我從受傷至人院一次小便都沒(méi)有解過(guò)，差不多將近20h，到了醫(yī)院你們醫(yī)生立即給我放了根尿管，他們說(shuō)小便再不排出，我的膀胱就要爆炸了，是這樣嗎，護(hù)士長(zhǎng)？護(hù)士長(zhǎng)：是的，王某，你因?yàn)閯倓偸軅顾杼幱谛菘似?，這時(shí)的膀胱稱為無(wú)張力性膀胱，膀胱完全喪失神經(jīng)支配，逼尿肌麻痹，內(nèi)括約肌收縮、外括約肌松弛，膀胱無(wú)張力性，只能貯尿，不能排尿，所以醫(yī)生一定要給你導(dǎo)尿，否則正如你所說(shuō)的你的膀胱將會(huì)被撐破的。患者王某：想想都可怕，20h都沒(méi)小便，可是我為什么一點(diǎn)排尿的感覺(jué)都沒(méi)有呢？小方護(hù)師：王大叔，因?yàn)槟愕念i脊髓損傷后，損傷部位以下的“身體感覺(jué)”無(wú)法傳遞到你的大腦。同樣，大腦的運(yùn)動(dòng)指令也無(wú)法指揮損傷部位以下的肌肉的運(yùn)動(dòng)。換句話說(shuō)：脊髓損傷部位以下的“感覺(jué)"和“運(yùn)動(dòng)”都會(huì)受到影響，因此你的排便也就沒(méi)有了意識(shí)，不過(guò)請(qǐng)你不要灰心，剛剛護(hù)士長(zhǎng)提到了脊髓休克，你沒(méi)有想排尿的感覺(jué)就是因?yàn)榧顾杼幱谛菘瞬女a(chǎn)生的呢。實(shí)習(xí)崔護(hù)士：方教員，我從來(lái)都沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)脊髓休克，你能不能給我們講一下什么是脊髓休克？小方護(hù)師：脊髓休克（spinalcordshock）是脊髓損傷的早期，臨床表現(xiàn)為損傷椎體以下肌張力降低，肢體呈弛緩性癱瘓，感覺(jué)和脊髓反射消失，引不出病理反射，大便失禁及小便潴留，此種表現(xiàn)實(shí)質(zhì)上是損傷平面以下脊髓失去高級(jí)中樞控制的結(jié)果。經(jīng)制動(dòng)、藥物治療等，24h開(kāi)始恢復(fù)，且在3～6周可完全恢復(fù)而不影響神經(jīng)功能，所以脊髓休克所致截癱為暫時(shí)性、不完全性的。進(jìn)修陳護(hù)士：我明白了，患者在使用一些藥物如甘露醇、曲力等目的就是讓他盡快渡過(guò)脊髓休克期，有可能在休克期過(guò)后王某的病情是可能恢復(fù)的。護(hù)士長(zhǎng)：是的，我們知道了脊髓休克的定義后，我們?cè)撊绾闻袛啻嘶颊呤欠襁€處在脊髓休克期呢？錢(qián)護(hù)士：這個(gè)問(wèn)題我知道的，一般而言，患者傷后經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體反射陽(yáng)性，則表示脊髓損傷已渡過(guò)休克期。具體的檢查方法為；先將戴手套的手指蘸石蠟油，輕輕伸入肛門(mén)，另一手牽拉氣囊的導(dǎo)尿管時(shí)，已伸入肛門(mén)戴手套的手指能感到肛門(mén)收縮，即為陽(yáng)性，大家可以帶上手套幫患者查查他有沒(méi)有渡過(guò)脊髓損傷的休克期（大家?guī)鲜痔字鹨辉囘^(guò)）。責(zé)任程護(hù)士：護(hù)士長(zhǎng)，我查體后感覺(jué)王大叔肛門(mén)沒(méi)有收縮，是不是仍處于脊髓的休克期？護(hù)士長(zhǎng)：是的，所以患者王某在脊髓損傷的初期一定要行留置導(dǎo)尿，這時(shí)的膀胱稱為無(wú)張力性膀胱，當(dāng)王某脊髓損傷休克期過(guò)后又會(huì)出現(xiàn)何種類型的膀胱呢？王護(hù)師：我想應(yīng)該是反射性膀胱吧，患者不能有意識(shí)排尿，只有間歇不自主排尿，下肢受到某種刺激時(shí)可反射引起排尿。排尿不完全，可有殘余尿，膀胱的容量為150～200ml。進(jìn)修陳護(hù)士：王教員，怎么樣才能判斷患者出現(xiàn)了反射性膀胱呢？王護(hù)師：除了剛才我們用于判斷是否處于脊髓休克期采用的陰莖海綿體反射外，還可以擠壓陰莖頭或陰蒂時(shí)，肛門(mén)有收縮，刺激肛門(mén)皮膚與黏膜交界處，肛門(mén)有收縮反應(yīng)，或以60ml無(wú)菌生理鹽水由導(dǎo)尿管注入膀胱內(nèi)，然后夾注的導(dǎo)尿管突然放開(kāi)，1min內(nèi)排出這些均表示患者出現(xiàn)了反射性膀胱，預(yù)示患者的膀胱功能開(kāi)始恢復(fù)。護(hù)士長(zhǎng)：你們講得很好，像王某這樣高位的頸脊髓損傷患者常常難以很協(xié)調(diào)的放松尿道外括約肌，因而造成膀胱內(nèi)壓增加和殘余尿量增多，所以膀胱功能障礙的首要問(wèn)題不是逼尿肌功能缺損，而是尿道外括約肌功能障礙。脊髓損傷患者的排尿功能障礙一直是國(guó)內(nèi)外研究的焦點(diǎn)課題，主要包括去神經(jīng)治療法等，但均存在種種局限，因此導(dǎo)尿并留置尿管引流尿液仍然是多數(shù)脊髓損傷患者的最主要的排尿方式。下面先請(qǐng)大家講一下像王某這樣脊髓損傷的患者在留置尿管時(shí)的護(hù)理。責(zé)任程護(hù)士：對(duì)于留置導(dǎo)尿的脊髓損傷患者，傳統(tǒng)方法是在最初期任其開(kāi)放，使膀胱保持空虛狀態(tài)，避免逼尿肌在無(wú)張力狀態(tài)下過(guò)于牽伸和疲勞。通常在1～2周后夾住尿管，每3～4h開(kāi)放1次，便于保持膀胱一定容量，防止攣縮。每隔2～4周更換1次尿管，在1995年朱建英等提出的留置尿管的處理方法，即為留置尿管于次日夾閉，并進(jìn)行個(gè)體化放尿，留置尿管3周內(nèi)不更換尿管，不沖洗膀胱，該方法有效維護(hù)膀胱的功能，促進(jìn)膀胱康復(fù)且明顯降低了泌尿系的感染率，至今我們?nèi)圆扇〈朔N方法向患者王大叔進(jìn)行宣教。護(hù)士長(zhǎng)：大家都知道，留置導(dǎo)尿致尿路感染占醫(yī)院內(nèi)感染42%，居于各類院內(nèi)感染的首位，傳統(tǒng)的留置導(dǎo)尿時(shí)間為1個(gè)月甚至更長(zhǎng)，留置導(dǎo)尿時(shí)間≤2d拔管的患者，未發(fā)現(xiàn)菌尿；留置導(dǎo)尿3～21d內(nèi)的患者，菌尿發(fā)生率按每日5%遞增，為了降低尿路感染我們應(yīng)盡早拔除尿管，同時(shí)讓患者感覺(jué)到存活的希望，哪位護(hù)士能否說(shuō)一下，對(duì)脊髓損傷留置尿管的患者判斷尿路感染的最重要的依據(jù)是什么呢？實(shí)習(xí)崔護(hù)士：這個(gè)問(wèn)題教員講過(guò)，一般留置尿管超過(guò)1周的患者就要進(jìn)行中斷尿培養(yǎng)，看是否有細(xì)菌生長(zhǎng)，即可判斷是否感染。護(hù)士長(zhǎng)：是的，此患者留置尿管至今有12d，我們進(jìn)行中斷尿培養(yǎng)兩次，結(jié)果均為陰性，再加之此患者尿道口沒(méi)有膿性分泌物，我們可以自豪地說(shuō)此患者自住院至今沒(méi)有發(fā)生尿路感染，從我們前面的探討中我們?cè)诨颊呒顾栊菘似谶^(guò)后就可拔除尿管，來(lái)降低泌尿系統(tǒng)的感染率，且應(yīng)順應(yīng)神經(jīng)性膀胱形成的發(fā)展規(guī)律，是此患者早期泌尿系管理的簡(jiǎn)便、有效、可行的護(hù)理方法，我們?cè)诎喂芮皯?yīng)該做些什么護(hù)理呢？王護(hù)師：我想首先應(yīng)個(gè)體化放尿，正如前面王護(hù)士說(shuō)的，根據(jù)患者膀胱充盈度來(lái)確定放尿時(shí)間，放尿時(shí)提醒患者有意識(shí)地進(jìn)行排尿，產(chǎn)生排尿感和排空感，有關(guān)神經(jīng)肌肉的活動(dòng)協(xié)調(diào)參與，這樣使患者的排尿模式與正常排尿相似，膀胱的貯存及排尿功能得到繼續(xù)發(fā)揮，同時(shí)應(yīng)定期進(jìn)行陰莖海綿體反射的體檢，老王你放心，在拔除尿管之前還要教會(huì)你膀胱按壓鍛煉的？實(shí)習(xí)護(hù)士小趙：朱教員，膀胱按壓鍛煉的具體方法是怎么樣的？朱護(hù)士：膀胱按壓鍛煉的具體方法是，當(dāng)膀胱充盈，膀胱底達(dá)臍上2指時(shí)，即可進(jìn)行手法按摩排尿。操作者用單手由外向內(nèi)按摩患者下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手托住膀胱底，向前下方擠壓膀胱。排尿后操作者將左手放在右手背上加壓排尿，待尿不再外流時(shí)，松手再加壓一次，力求排盡。好，就像我現(xiàn)在幫老王做的一樣，大家不妨試試看。護(hù)士長(zhǎng)：很好，大家都要學(xué)會(huì)這種鍛煉的方法，可以對(duì)王某這樣的患者進(jìn)行膀胱的鍛煉，相信會(huì)有很好的效果。人類應(yīng)用導(dǎo)尿管排空膀胱的歷史可追溯到5000年以前，然而，直到1844年才由Stromeyer提出并在臨床應(yīng)用間歇性導(dǎo)尿技術(shù)（IC），1971年Lapides等提出了清潔間歇性自家導(dǎo)尿技術(shù)（CISC），并應(yīng)用于脊髓損傷患者的治療，取得了引人矚目的成果。我們