天津市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議主協(xié)議

PAGE1天津市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議主協(xié)議2024協(xié)議年度（征求意見(jiàn)稿）為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法》等法律法規(guī)及相關(guān)政策，切實(shí)維護(hù)醫(yī)、患、保三方權(quán)益，甲乙雙方在自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。第一章總則第一條天津市醫(yī)療保障基金管理中心作為本協(xié)議（包含主協(xié)議及各附加協(xié)議、補(bǔ)充協(xié)議，下同）的甲方，與市直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂本協(xié)議，并委托設(shè)在各區(qū)的分支機(jī)構(gòu)（各分中心）完成日常經(jīng)辦管理工作；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，由甲方委托各區(qū)分支機(jī)構(gòu)（各分中心）簽訂本協(xié)議。天津市醫(yī)療保障基金管理中心及各分中心依職責(zé)做好醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)等相關(guān)工作。本協(xié)議約定中涉及乙方費(fèi)用審核等相關(guān)內(nèi)容和藥品（醫(yī)用耗材）采購(gòu)管理等相關(guān)內(nèi)容，由有關(guān)單位做好相關(guān)工作。本協(xié)議所指的醫(yī)療保障包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、門(mén)診統(tǒng)籌、職工大額醫(yī)療費(fèi)救助、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)等。第二條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、本市有關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)配套政策規(guī)定，按本協(xié)議約定承擔(dān)各自責(zé)任，履行各自義務(wù)，保證參保人員更好地享受基本醫(yī)療保障服務(wù)。第三條乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的參保人員及其他醫(yī)療保障參保人員，具體以醫(yī)療保障相關(guān)政策規(guī)定和本協(xié)議約定為準(zhǔn)。第四條乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生健康部門(mén)許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍，符合藥品、醫(yī)用耗材、衛(wèi)生技術(shù)等準(zhǔn)入要求，并按規(guī)定配備與開(kāi)展診療項(xiàng)目相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員和服務(wù)設(shè)施設(shè)備。第五條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國(guó)家、我市有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)政策要求，正確行使權(quán)利。雙方有權(quán)監(jiān)督對(duì)方執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)政策和履約的情況，舉報(bào)或投訴對(duì)方工作人員的違法違紀(jì)違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。第六條乙方應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保管理服務(wù)部門(mén)，有健全的醫(yī)療保障管理制度，配備專(zhuān)（兼）職醫(yī)療保障管理人員。乙方為二級(jí)及以上或相當(dāng)規(guī)模的，應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保障辦公室和專(zhuān)職工作人員，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確1名院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)醫(yī)保工作。乙方應(yīng)嚴(yán)格履職盡責(zé)，做好醫(yī)保服務(wù)管理工作，保證參保人員享受公平、合理的醫(yī)療保障服務(wù)。第七條甲乙雙方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師（含藥師、技師、護(hù)士等，下同）等醫(yī)務(wù)人員管理。乙方應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)保部門(mén)的要求，在國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)（網(wǎng)址:）及時(shí)維護(hù)醫(yī)保醫(yī)師信息。對(duì)納入醫(yī)保醫(yī)師信息庫(kù)的醫(yī)務(wù)人員所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，甲方按照相應(yīng)支付方式規(guī)定予以支付。甲方委托乙方與醫(yī)保醫(yī)師簽訂醫(yī)保醫(yī)師附加協(xié)議，乙方應(yīng)將醫(yī)保醫(yī)師附加協(xié)議簽訂情況向甲方備案，備案情況記載在本協(xié)議備忘錄中。第八條甲方應(yīng)及時(shí)向乙方通報(bào)醫(yī)保政策法規(guī)和管理制度、操作流程的變化情況，指導(dǎo)乙方開(kāi)展與醫(yī)保管理相關(guān)的培訓(xùn)、完善醫(yī)保相關(guān)內(nèi)部制度、加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理，接受乙方咨詢(xún)，并對(duì)乙方提出的反饋意見(jiàn)及時(shí)研究答復(fù)。第九條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)采取多種形式開(kāi)展醫(yī)療保障法律法規(guī)及相關(guān)政策宣傳，公布咨詢(xún)電話(huà)，為參保人員提供相關(guān)的咨詢(xún)服務(wù)。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)的顯要位置公布監(jiān)督投訴電話(huà)，接受參保人員監(jiān)督。第十條協(xié)議履行期間，乙方地址、銀行賬戶(hù)和等級(jí)等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向甲方提出變更申請(qǐng)并提供證明材料，待甲方按規(guī)定審核通過(guò)后，乙方及時(shí)登錄國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)進(jìn)行信息維護(hù)。乙方包括但不限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)和類(lèi)別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)登錄國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)進(jìn)行信息維護(hù)，并向甲方書(shū)面報(bào)告；其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)按要求進(jìn)行維護(hù)或向甲方申報(bào)。甲方按照國(guó)家和我市相關(guān)規(guī)定，做好有關(guān)工作。乙方的注冊(cè)登記發(fā)生注銷(xiāo)、撤銷(xiāo)的，原則上不再受理變更申請(qǐng)。乙方被吊銷(xiāo)、注銷(xiāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。第十一條將醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)等專(zhuān)用票據(jù)轉(zhuǎn)讓其他單位或其他人員使用。乙方票據(jù)或相關(guān)財(cái)務(wù)憑證丟失、損毀的，應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)向甲方備案。第十二條乙方應(yīng)當(dāng)按照甲方規(guī)定的要求和時(shí)限，對(duì)本單位區(qū)域點(diǎn)數(shù)法類(lèi)別標(biāo)識(shí)進(jìn)行確認(rèn)。乙方未按要求確認(rèn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法類(lèi)別標(biāo)識(shí)的，中止乙方醫(yī)保服務(wù)或暫緩簽訂下一年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，中止及暫緩期間發(fā)生的費(fèi)用不予結(jié)算；乙方在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行確認(rèn)的，自確認(rèn)后次月1日起恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)。第二章診療服務(wù)第十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療保障部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)有關(guān)規(guī)定，依法合規(guī)為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)，不斷提高醫(yī)保基金使用績(jī)效，嚴(yán)格控制參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，不得無(wú)故將醫(yī)保三目范圍內(nèi)項(xiàng)目按自費(fèi)申報(bào)，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。第十四條乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國(guó)家、我市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，遵守有關(guān)法律法規(guī)，按明碼標(biāo)價(jià)要求公示醫(yī)藥價(jià)格與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目不得收費(fèi)，不得套用、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。第十五條乙方應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生健康部門(mén)相關(guān)要求為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。門(mén)診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、清晰，化驗(yàn)檢查須有結(jié)果分析。住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、診斷、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合。第十六條乙方應(yīng)按實(shí)名就醫(yī)相關(guān)規(guī)定核驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保障有效憑證，做到人證相符。參保人員因行動(dòng)不便等特殊原因不能到乙方購(gòu)藥的，乙方應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)委托人的醫(yī)療保障有效憑證和受托人的有效身份證明，按規(guī)定記錄并留存相關(guān)信息。乙方不得以任何理由收集、留存參保人員醫(yī)療保障有效憑證。第十七條凡涉及處方流轉(zhuǎn)的，乙方為參保人員開(kāi)具處方后，實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并由提供處方調(diào)劑服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店藥師或執(zhí)業(yè)藥師按規(guī)定進(jìn)行審查。參保人員憑乙方開(kāi)具的處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)療保障基金支付范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十八條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定及時(shí)為符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理住院手續(xù)，不得推諉和拒絕符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療，或無(wú)故為符合享受住院醫(yī)保服務(wù)的參保人員辦理自費(fèi)住院；不得為不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理住院；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院；參保人員在住院期間需院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，乙方不得無(wú)故辦理出院結(jié)算手續(xù)；不得分解住院，加重患者個(gè)人負(fù)擔(dān)；對(duì)符合出院條件的參保人員及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算，必要時(shí)可向甲方進(jìn)行通報(bào)。第十九條參保人員享有知情同意權(quán)。乙方應(yīng)及時(shí)向參保人員告知其醫(yī)療保障待遇享受情況，包括但不限于住院資格確認(rèn)書(shū)開(kāi)具、撤銷(xiāo)情況等；應(yīng)及時(shí)向參保人員提供門(mén)診清單、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單、有效票據(jù)等；乙方發(fā)生向參保人員提供自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)、撤銷(xiāo)住院資格確認(rèn)書(shū)等影響參保人員享受醫(yī)保待遇的情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先征得本人或其監(jiān)護(hù)人、近親屬同意，住院期間，還須參保人員或其監(jiān)護(hù)人、近親屬簽字確認(rèn)。乙方應(yīng)為參保人員提供查詢(xún)服務(wù)或渠道，并配合甲方做好解釋工作。第二十條住院患者因乙方條件限制需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查治療時(shí)，乙方應(yīng)事先告知參保人員，出院前可由乙方錄入本院醫(yī)保系統(tǒng)按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。乙方應(yīng)當(dāng)充分利用參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查化驗(yàn)結(jié)果，避免因不必要的重復(fù)檢查而增加參保人員負(fù)擔(dān)。第二十一條乙方應(yīng)當(dāng)建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)往外院或異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，乙方應(yīng)按相關(guān)規(guī)定及時(shí)辦理。第二十二條乙方可與相關(guān)部門(mén)認(rèn)定的臨床檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、其他醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，委托第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)化驗(yàn)檢查等，委托項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不得超過(guò)行政部門(mén)公布的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。乙方將協(xié)議向甲方備案后，甲方與乙方按規(guī)定結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。第二十三條乙方提供的醫(yī)療服務(wù)涉及意外傷害的，采納腫瘤醫(yī)院意見(jiàn)應(yīng)結(jié)合意外傷害經(jīng)辦工作需要，建立意外傷害就診經(jīng)辦流程和相關(guān)制度，進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化服務(wù)，配備必要人員和設(shè)備，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好系統(tǒng)開(kāi)發(fā)和改造等工作，實(shí)現(xiàn)意外傷害信息實(shí)時(shí)上傳和醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。采納腫瘤醫(yī)院意見(jiàn)第二十四條乙方收治意外傷害參保人員時(shí)，應(yīng)當(dāng)如實(shí)上傳《天津市基本醫(yī)療保障意外傷害首診報(bào)告卡》，并根據(jù)臨床癥狀結(jié)合患者主訴，對(duì)不涉及第三方的意外傷害，予以辦理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；對(duì)涉及第三方責(zé)任的意外傷害，實(shí)行全額墊付，墊付醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳醫(yī)保系統(tǒng)。第二十五條參保人員因工傷、職業(yè)病住院治療期間，同時(shí)因治療疾病發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用予以界定區(qū)分，并按有關(guān)規(guī)定申報(bào)費(fèi)用。第二十六條乙方應(yīng)加強(qiáng)包括高血壓、糖尿病在內(nèi)的門(mén)診慢病患者健康管理，規(guī)范診療流程和標(biāo)準(zhǔn)，保障藥品供應(yīng)和合理使用，為門(mén)診慢病患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。第二十七條乙方承擔(dān)門(mén)診特定疾病鑒定職責(zé)的，應(yīng)嚴(yán)格按照門(mén)診特定疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，不得出具虛假鑒定證明。第二十八條乙方為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，其下屬各社區(qū)站應(yīng)按有關(guān)規(guī)定由乙方進(jìn)行藥品統(tǒng)一采購(gòu)，診療、結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，保證聯(lián)網(wǎng)申報(bào)結(jié)算信息真實(shí)有效。納入定點(diǎn)管理的村醫(yī)務(wù)室（衛(wèi)生室）參照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理模式并按我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十九條乙方應(yīng)積極配合甲方為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)、門(mén)（急）診大額醫(yī)療費(fèi)、職工大額醫(yī)療費(fèi)救助、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，并接受甲方的統(tǒng)一監(jiān)管，由甲方統(tǒng)一支付。第三十條參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時(shí)，只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，乙方應(yīng)按規(guī)定為參保人員及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，并開(kāi)具醫(yī)療收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù)，票據(jù)使用應(yīng)符合票據(jù)管理相關(guān)規(guī)定。第三十一條乙方應(yīng)通過(guò)“延遲刷卡”方式，為未能及時(shí)辦理刷卡結(jié)算的參保人員補(bǔ)傳申報(bào)費(fèi)用數(shù)據(jù)。第三十二條甲方按照區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算有關(guān)規(guī)定，將病種（病組）、床日、項(xiàng)目等各種付費(fèi)單元以點(diǎn)數(shù)形式體現(xiàn)相對(duì)比價(jià)關(guān)系，以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)作為分配權(quán)重，將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的年度總額預(yù)算，按照分類(lèi)管理原則分配至乙方。凡涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)零售藥店處方流轉(zhuǎn)的，費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)所申報(bào)的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，納入開(kāi)具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)核算范圍。第三十三條乙方為參保人員提供診療用藥服務(wù)后，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，按照我市現(xiàn)行價(jià)格收費(fèi)政策和醫(yī)保支付范圍、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，不受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)間支付方式改革的影響。乙方按月向甲方申請(qǐng)醫(yī)?；鹬Ц哆^(guò)程中，按《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號(hào)）等相關(guān)規(guī)定申報(bào)付費(fèi)點(diǎn)數(shù)。甲方以乙方月度、年度結(jié)算額度為基礎(chǔ)，按《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）的通知》相關(guān)規(guī)定核定其月度、年度醫(yī)?；穑ú缓毠せ踞t(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金）結(jié)算額度，并支付相關(guān)費(fèi)用。如甲方與乙方所屬同類(lèi)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商形成多數(shù)意見(jiàn)，同意按照“量?jī)r(jià)掛鉤”原則建立門(mén)診醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)點(diǎn)數(shù)和門(mén)診藥品付費(fèi)點(diǎn)數(shù)調(diào)節(jié)機(jī)制的，雙方協(xié)商確定的調(diào)節(jié)系數(shù)等以醫(yī)療保障部門(mén)發(fā)布的結(jié)果為準(zhǔn)。第三十四條參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的，在醫(yī)療糾紛處理未完結(jié)之前，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可暫不予支付。經(jīng)鑒定確認(rèn)乙方有責(zé)任的，乙方應(yīng)在收到相關(guān)部門(mén)醫(yī)療糾紛調(diào)解書(shū)、認(rèn)定書(shū)、鑒定書(shū)等材料后30日內(nèi)向甲方報(bào)備，乙方責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；已經(jīng)支付的，乙方應(yīng)主動(dòng)將責(zé)任范圍內(nèi)部分退回。第三十五條如遇重大疫情或其他突發(fā)事件，甲方可按國(guó)家和我市有關(guān)規(guī)定向乙方預(yù)撥醫(yī)保資金。第三十六條甲乙雙方建立基金收付對(duì)賬機(jī)制，定期核對(duì)賬目。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、被扣除的質(zhì)量保證金及醫(yī)保拒付款等，乙方不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。第三十七條根據(jù)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，已向乙方撥付的醫(yī)療費(fèi)用、相關(guān)資金及費(fèi)用，甲方有權(quán)予以收回，乙方應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)收回時(shí)限和收回方式。未按要求的時(shí)限或方式退回的，甲方有權(quán)中止與乙方的協(xié)議，并通過(guò)法律途徑進(jìn)行追回。第三章費(fèi)用審核第三十八條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，以及我市醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供合理、必要的基本醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)先及合理使用目錄范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等。第三十九條乙方醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生健康部門(mén)規(guī)定，為參保人員提供合理用藥，藥品目錄中最小分類(lèi)下的同類(lèi)藥品疊加使用的，需提供充足依據(jù)。乙方納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的用藥應(yīng)在遵循藥品說(shuō)明書(shū)的基礎(chǔ)上，遵守目錄內(nèi)藥品限定支付范圍的相關(guān)規(guī)定。乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行出院帶藥的有關(guān)規(guī)定，出院帶藥的品種與出院診斷相符。第四十條乙方符合主管部門(mén)生產(chǎn)和使用要求的院內(nèi)制劑，經(jīng)市醫(yī)保行政部門(mén)批準(zhǔn)，在乙方及特定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用可納入醫(yī)保支付范圍。第四十一條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握各種檢查和治療項(xiàng)目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將大型儀器檢查項(xiàng)目、臨床“套餐式”檢查等作為常規(guī)檢查。第四十二條乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保目錄外項(xiàng)目、重點(diǎn)監(jiān)控藥品和高值醫(yī)用耗材的使用管理，同等條件下優(yōu)先配備和使用醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目結(jié)合腫瘤醫(yī)院建議和國(guó)家范本修改，切實(shí)減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。結(jié)合腫瘤醫(yī)院建議和國(guó)家范本修改第四十三條乙方在與參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)按規(guī)定的程序上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，確?？陀^(guān)、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并留存相關(guān)資料備查。醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)按照《天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法（試行）》2024年1月2024年1月31日到期第四十四條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在費(fèi)用審核中發(fā)現(xiàn)的乙方存在違規(guī)申報(bào)的費(fèi)用有權(quán)予以追回。第四章藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)管理第四十五條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定購(gòu)進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用耗材。根據(jù)自身規(guī)模，在自身能力范圍內(nèi)確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材的供應(yīng)。實(shí)現(xiàn)藥品、醫(yī)用耗材等“進(jìn)、銷(xiāo)、存、調(diào)”全程信息化管理并能按要求傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)，留存進(jìn)銷(xiāo)憑證。藥品、醫(yī)用耗材的購(gòu)進(jìn)記錄應(yīng)當(dāng)包含通用名稱(chēng)、劑型（型號(hào)）、規(guī)格、生產(chǎn)廠(chǎng)商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、數(shù)量、價(jià)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期等信息，確保其使用的可追溯性。第四十六條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和我市醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)政策，按照集中帶量采購(gòu)規(guī)定簽訂并履行購(gòu)銷(xiāo)協(xié)議，優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選產(chǎn)品，確保合理使用。第四十七條乙方應(yīng)結(jié)合診療能力保障國(guó)家談判藥品及時(shí)有效使用，細(xì)化采購(gòu)、使用、結(jié)算等各項(xiàng)管理措施。第四十八條甲方對(duì)集中帶量采購(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材，根據(jù)三方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中選生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)）簽訂的購(gòu)銷(xiāo)協(xié)議和醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托結(jié)算書(shū)，按照購(gòu)銷(xiāo)協(xié)議內(nèi)網(wǎng)上采購(gòu)金額，與醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)直接結(jié)算貨款。具體直接結(jié)算流程按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第五章服務(wù)監(jiān)管第四十九條甲乙雙方按照國(guó)家和我市相關(guān)規(guī)定，共同維護(hù)醫(yī)?；鸷侠硎褂?，確保醫(yī)藥費(fèi)用的支出符合有關(guān)部門(mén)的規(guī)定并與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)?；鸢踩鄥f(xié)調(diào)。甲方對(duì)乙方的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管。第五十條乙方應(yīng)建立院內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)控制度，嚴(yán)格落實(shí)自我管理責(zé)任，就基金使用情況進(jìn)行定期自查，自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)全量如實(shí)及時(shí)向甲方報(bào)告。第五十一條乙方應(yīng)按有關(guān)部門(mén)要求建立藥品追溯系統(tǒng)、生物識(shí)別、視頻監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)療保障部門(mén)采納監(jiān)督所意見(jiàn)可應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析、遠(yuǎn)程視頻等手段進(jìn)行監(jiān)管。采納監(jiān)督所意見(jiàn)乙方正常提供醫(yī)保服務(wù)期間，不得遮擋、關(guān)閉視頻監(jiān)控設(shè)備；部分采納監(jiān)督所意見(jiàn)視頻監(jiān)控系統(tǒng)無(wú)法正常使用的，乙方應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)向甲方備案；乙方備案時(shí)需提供視頻監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)計(jì)恢復(fù)時(shí)間，無(wú)法按期恢復(fù)正常的，乙方應(yīng)再次于48小時(shí)內(nèi)向甲方備案；原則上在5個(gè)工作日內(nèi)，做好損壞設(shè)施設(shè)備的維修。部分采納監(jiān)督所意見(jiàn)第五十二條甲方及受甲方委托的第三方機(jī)構(gòu)定期、不定期對(duì)乙方履行協(xié)議情況進(jìn)行檢查，并將檢查情況及時(shí)反饋給乙方。檢查人員不得泄露檢查過(guò)程中獲知的乙方商業(yè)秘密、工作秘密、內(nèi)部消息和個(gè)人隱私等。采納腫瘤醫(yī)院建議乙方應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其委托的第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢查，提供的資料和傳輸?shù)尼t(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。采納腫瘤醫(yī)院建議第六章績(jī)效考核第五十三條甲方按月向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，留取一定比例（6%）的質(zhì)量保證金。甲方統(tǒng)一組織對(duì)乙方協(xié)議履行情況進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果與質(zhì)量保證金返還、協(xié)議續(xù)簽、年度清算、誠(chéng)信管理等掛鉤。第五十四條績(jī)效考核分為實(shí)地考核部分、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)考核部分、醫(yī)藥采購(gòu)管理考核部分等內(nèi)容。甲方及相關(guān)醫(yī)療保障部門(mén)在廣泛征求意的基礎(chǔ)上，在開(kāi)展考核工作前制發(fā)考核方案和考核細(xì)則，設(shè)定考核指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體以考核方案和考核細(xì)則規(guī)定為準(zhǔn)。績(jī)效考核滿(mǎn)分100分，實(shí)地考核部分占65%，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)考核部分占25%，醫(yī)藥采購(gòu)管理考核部分占10%。如乙方屬于按照相關(guān)政策規(guī)定可以不參加醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)且實(shí)際未參與醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則不參與醫(yī)藥采購(gòu)管理考核，按照“（實(shí)地考核成績(jī)+聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)考核成績(jī)）÷90×100”的公式計(jì)算最終考核成績(jī)。按照實(shí)際情況細(xì)化按照實(shí)際情況細(xì)化乙方績(jī)效考核結(jié)果為90分（含）以上的，返還全部質(zhì)量保證金；90分至85分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)量保證金*（100-考核得分）*0.1%”的公式計(jì)算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減0.1%；85分至80分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)量保證金*（100-考核得分）*0.2%”的公式計(jì)算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減0.2%；80分至75分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)量保證金*（100-考核得分）*0.5%”的公式計(jì)算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減0.5%；75分至70分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)量保證金*（100-考核得分）*1%”的公式計(jì)算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減1%；70分至65分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)量保證金*（100-考核得分）*1.5%”的公式計(jì)算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減1.5%；65分至60分（含）的，按“返還質(zhì)量保證金數(shù)額=全部質(zhì)量保證金-全部質(zhì)量保證金*（100-考核得分）*2%”的公式計(jì)算應(yīng)返還的質(zhì)量保證金，即考核得分每扣減1分，質(zhì)量保證金扣減2%；60分以下的，扣除全部質(zhì)量保證金。第五十五條甲方可將乙方的績(jī)效考核結(jié)果、醫(yī)療服務(wù)違約行為、住院自費(fèi)率等進(jìn)行通報(bào)。第七章信息系統(tǒng)第五十六條甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專(zhuān)職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。乙方應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)及專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息管理，明確工作職責(zé)，合理設(shè)置管理權(quán)限。第五十七條甲方按照國(guó)家和我市要求建立藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、醫(yī)保醫(yī)師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一編碼。乙方在向甲方進(jìn)行項(xiàng)目申報(bào)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定使用統(tǒng)一的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編碼，對(duì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，并做好院內(nèi)數(shù)據(jù)治理，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)帶碼入庫(kù)、帶碼使用、帶碼結(jié)算；乙方應(yīng)在信息系統(tǒng)基礎(chǔ)庫(kù)、進(jìn)銷(xiāo)存和醫(yī)師工作站三個(gè)場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編碼的實(shí)際應(yīng)用；按規(guī)定完善醫(yī)保結(jié)算清單接口改造。第五十八條甲乙雙方應(yīng)滿(mǎn)足對(duì)方的信息安全管理要求，保證信息系統(tǒng)的安全性和可靠性。甲方應(yīng)保障醫(yī)療保障信息系統(tǒng)中參保人員信息、政策參數(shù)等基礎(chǔ)信息的準(zhǔn)確性。乙方應(yīng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)，保證信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，并按甲方要求實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效對(duì)接。第五十九條乙方應(yīng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)。支持參保人員通過(guò)社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等方式完成身份核驗(yàn)和就醫(yī)結(jié)算，推廣至檢查報(bào)告領(lǐng)取、藥品領(lǐng)取等全流程應(yīng)用場(chǎng)景，提高醫(yī)保電子憑證結(jié)算率。第六十條乙方應(yīng)推動(dòng)電子處方、電子票據(jù)和移動(dòng)支付上線(xiàn)應(yīng)用，按要求入駐國(guó)家醫(yī)保局和本市醫(yī)保局官方APP。第六十一條乙方應(yīng)按照國(guó)家和我市有關(guān)規(guī)定配合甲方改造信息系統(tǒng)，按要求落實(shí)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。第六十二條乙方不得為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。第六十三條甲方更新醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)及時(shí)通知乙方，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)更新維護(hù)本地系統(tǒng)。乙方的基本情況、醫(yī)保醫(yī)師等新增、變更信息等應(yīng)按規(guī)定及時(shí)向甲方申報(bào)。第六十四條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)保障醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)暢通和穩(wěn)定運(yùn)行，共同建立門(mén)（急）診、門(mén)診特定疾病、住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)時(shí)上傳信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)傳輸高效、參保人員結(jié)算方便快捷，保證參保人員基本信息和結(jié)算信息的完整性、真實(shí)性和安全性。甲乙雙方不得隨意泄露參保人員參保及就醫(yī)信息。第六十五條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員正常享受醫(yī)療保障待遇的，須及時(shí)通知對(duì)方并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，保障參保人員正常就醫(yī)結(jié)算。第八章違約責(zé)任第六十六條甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正或提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理、督促整改。1.未及時(shí)告知乙方醫(yī)保政策和管理制度、操作流程變化情況的；2.未按本協(xié)議規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；3.工作人員違反工作紀(jì)律規(guī)定的；4.違反基本醫(yī)療保障法律法規(guī)的其他情形。第六十七條甲方發(fā)現(xiàn)乙方有未按照本協(xié)議要求落實(shí)管理措施或違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定單獨(dú)或者聯(lián)合采取以下處理方式。1.約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人以及相關(guān)責(zé)任人，責(zé)令限期整改。乙方違反本協(xié)議約定、被約談并責(zé)令整改的，整改期限不超過(guò)3個(gè)月。整改期滿(mǎn)經(jīng)驗(yàn)收達(dá)到協(xié)議要求的，繼續(xù)履行協(xié)議；整改期滿(mǎn)經(jīng)驗(yàn)收未達(dá)到協(xié)議要求的，視情形中止相關(guān)責(zé)任人員、科室、服務(wù)類(lèi)別的醫(yī)保服務(wù)或乙方的醫(yī)保協(xié)議（含主協(xié)議或附加協(xié)議），在中止期間，乙方整改完成后，可隨時(shí)提出驗(yàn)收申請(qǐng)，每次間隔不小于1個(gè)月。中止期超過(guò)180天仍未達(dá)到協(xié)議要求或未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的，原則上解除醫(yī)保協(xié)議。2.暫?；虿挥钃芨顿M(fèi)用。醫(yī)療保障部門(mén)或其他相關(guān)單位檢查發(fā)現(xiàn)乙方存在違法違規(guī)或違反協(xié)議約定情形，對(duì)醫(yī)療保障基金安全造成風(fēng)險(xiǎn)、或已造成醫(yī)?；饟p失的，可以暫停撥付結(jié)算費(fèi)用。暫停期原則上不超過(guò)3個(gè)月，視醫(yī)療保障部門(mén)或其他相關(guān)單位檢查情況可適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)暫停撥付的費(fèi)用，經(jīng)查實(shí)造成醫(yī)?；饟p失的，不予撥付；不能查實(shí)造成醫(yī)?；饟p失的，按照規(guī)定結(jié)算。3.不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用。乙方申請(qǐng)支付的費(fèi)用違反醫(yī)療保障法律法規(guī)等規(guī)定及協(xié)議約定的，不予支付；已經(jīng)支付的，予以追回。經(jīng)查實(shí)乙方違反本年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或以前年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，造成醫(yī)保基金損失的，應(yīng)當(dāng)在查實(shí)后全額予以退回?？刹扇‖F(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬支票交回、由甲方自乙方醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用中扣除等方式。涉及按病種定額付費(fèi)（住院DRG付費(fèi)、住院DIP付費(fèi)等）、按人頭總額付費(fèi)（腹膜透析、丙型肝炎、糖尿病門(mén)特等）和（精神病等）按床日付費(fèi)等醫(yī)保支付方式，乙方發(fā)生違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定情形的，以違約行為發(fā)生金額為基礎(chǔ)，按照項(xiàng)目付費(fèi)方式計(jì)算應(yīng)追回的醫(yī)?；鸨窘饠?shù)額。新加內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際新加內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際醫(yī)?；饟p失的具體數(shù)額，原則上與已支付金額一致，暨《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）的通知》實(shí)施前，支付金額以醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的金額為準(zhǔn)；《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）的通知》實(shí)施后，支付金額以醫(yī)療機(jī)構(gòu)按點(diǎn)數(shù)法申報(bào)的金額為準(zhǔn)；點(diǎn)值按檢查通知書(shū)下發(fā)之日的當(dāng)月點(diǎn)值計(jì)算，涉及跨協(xié)議年度的，各年度分別計(jì)算。乙方違約行為復(fù)雜，無(wú)法直接認(rèn)定應(yīng)追回醫(yī)?；鸨窘饠?shù)額的，甲方可以按照項(xiàng)目付費(fèi)方式計(jì)算應(yīng)追回的醫(yī)?；鸨窘饠?shù)額。乙方違約行為特別復(fù)雜的，按照以上方式仍然無(wú)法直接認(rèn)定應(yīng)追回醫(yī)?；鸨窘饠?shù)額的，甲方可以按照“違約行為發(fā)生金額×（當(dāng)年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~/當(dāng)年度醫(yī)保基金申請(qǐng)支付金額）”的公式計(jì)算應(yīng)追回的醫(yī)?；鸨窘饠?shù)額。按照協(xié)議處理經(jīng)辦意見(jiàn)和實(shí)際情況修訂醫(yī)保行政部門(mén)等相關(guān)部門(mén)已認(rèn)定醫(yī)保基金損失具體數(shù)額的，以其認(rèn)定結(jié)果為準(zhǔn)。按照協(xié)議處理經(jīng)辦意見(jiàn)和實(shí)際情況修訂4.要求乙方按照協(xié)議約定支付違約金。乙方違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定造成醫(yī)?；饟p失的，除按約定退回醫(yī)?；饟p失本金外，還需要按照協(xié)議條款約定的數(shù)額支付違約金，參照《中華人民共和國(guó)民法典》的相關(guān)規(guī)定，違約金數(shù)額為醫(yī)?；饟p失本金的10%-30%，具體違法違規(guī)行為已經(jīng)由醫(yī)保行政部門(mén)罰款的，不再收取違約金。違約金收入醫(yī)保基金賬戶(hù)。5.中止乙方相關(guān)責(zé)任人員、科室、服務(wù)類(lèi)別的醫(yī)保服務(wù)。乙方醫(yī)保服務(wù)人員、科室違反服務(wù)協(xié)議，或乙方違反協(xié)議中服務(wù)類(lèi)別相關(guān)約定，可中止乙方相關(guān)責(zé)任人員、科室、服務(wù)類(lèi)別的醫(yī)保服務(wù)，中止期以本協(xié)議（含附加協(xié)議）具體條款約定為準(zhǔn)，造成醫(yī)?；饟p失的，予以追回。6.中止醫(yī)保協(xié)議。乙方違反協(xié)議約定，甲方與乙方暫停履行醫(yī)保協(xié)議或相關(guān)附加協(xié)議，造成醫(yī)?；饟p失的，予以追回。中止期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用原則上不予結(jié)算。中止期滿(mǎn)未超過(guò)醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；中止期滿(mǎn)超過(guò)醫(yī)保協(xié)議有效期的，經(jīng)驗(yàn)收達(dá)到履行協(xié)議要求的，可簽訂下一年度醫(yī)保協(xié)議。乙方或責(zé)任部門(mén)等受到中止醫(yī)保服務(wù)等處理，如確實(shí)存在大量住院患者不能在短期內(nèi)出院、腎功能衰竭患者需要持續(xù)血液透析治療且不適宜轉(zhuǎn)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大量簽約糖尿病門(mén)特患者無(wú)法在短期內(nèi)簽約至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)等特殊情況，由區(qū)衛(wèi)健委或區(qū)醫(yī)保局等部門(mén)做出情況說(shuō)明后，可在中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議期間，為存量患者繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)、享受相關(guān)醫(yī)保待遇，確保人民群眾健康權(quán)益。按協(xié)議處理經(jīng)辦意見(jiàn)修訂按協(xié)議處理經(jīng)辦意見(jiàn)修訂7.解除醫(yī)保協(xié)議。乙方違反協(xié)議約定，甲方與乙方終止履行醫(yī)保協(xié)議或相關(guān)附加協(xié)議，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，造成醫(yī)保基金損失的，予以追回。協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金原則上不再結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（或附加協(xié)議）處理，如確實(shí)存在大量住院患者不能在短期內(nèi)出院、腎功能衰竭患者需要持續(xù)血液透析治療且不適宜轉(zhuǎn)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大量簽約糖尿病門(mén)特患者無(wú)法在短期內(nèi)簽約至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)等特殊情況，由區(qū)衛(wèi)健委或區(qū)醫(yī)保局等部門(mén)做出情況說(shuō)明后，可在解除協(xié)議后3個(gè)月內(nèi)為存量患者繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)、享受相關(guān)醫(yī)保待遇，并在此期間協(xié)助患者轉(zhuǎn)診至其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。按協(xié)議處理經(jīng)辦意見(jiàn)修訂按協(xié)議處理經(jīng)辦意見(jiàn)修訂第六十八條乙方有下列情形之一的，甲方可約談乙方法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人以及相關(guān)責(zé)任人，責(zé)令限期整改；造成醫(yī)?；饟p失（或涉及醫(yī)?；鹬Ц督痤~，下同新加，部分不涉及基金損失）較大或社會(huì)影響較大，在約談的基礎(chǔ)上暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用，督促其限期整改。暫停撥付時(shí)間至違約行為調(diào)查處理結(jié)束、乙方整改合格。新加，部分不涉及基金損失1.以醫(yī)保支付政策等為由拒收參?；颊叩?。2.未按要求向醫(yī)保信息平臺(tái)傳送就診人員相關(guān)信息。3.未按要求配置醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算設(shè)備，不支持參保人使用醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡等聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的。4.未按規(guī)定向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，或者未履行知情同意手續(xù)的。5.未執(zhí)行處方外配制度，拒絕為參保人員開(kāi)具處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。6.未開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存管理的，以及未留存相關(guān)憑證、票據(jù)。7.未如實(shí)報(bào)送藥品、耗材的采購(gòu)價(jià)格和數(shù)量。8.未向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。9.將甲方不予支付的費(fèi)用、乙方按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。10.未公布投訴舉報(bào)渠道，或未及時(shí)處理舉報(bào)投訴或社會(huì)監(jiān)督反映問(wèn)題。11.其他未按本協(xié)議約定落實(shí)管理措施，且未造成基金損失。按國(guó)家范本修訂第六十九條乙方有下列情形之一的，在約談的基礎(chǔ)上暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用，督促其限期整改。暫停撥付時(shí)間至違約行為調(diào)查處理結(jié)束、并且乙方整改合格。按國(guó)家范本修訂1.未按規(guī)定及時(shí)向醫(yī)保信息平臺(tái)傳送參保人員醫(yī)保結(jié)算和審核所需信息、數(shù)據(jù)。2.未按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼。3.未配合甲方做好國(guó)家信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)或維護(hù)工作。4.未按照甲方提供的接口標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行程序開(kāi)發(fā)和改造的。5.未做好醫(yī)保信息平臺(tái)安全隔離措施，未與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離的。6.將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借、贈(zèng)與他人或改變使用場(chǎng)地。7.不遵守個(gè)人信息保護(hù)和數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，導(dǎo)致個(gè)人信息泄露。8.誘導(dǎo)參保人員在住院期間到門(mén)診繳費(fèi)、藥店購(gòu)藥或另設(shè)賬號(hào)交費(fèi)。9.將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費(fèi)結(jié)算。10.具備條件但拒不配合醫(yī)保支付方式改革的。11.未按規(guī)定報(bào)送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單。12.未按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定的平臺(tái)上采購(gòu)醫(yī)保支付的藥品、耗材。13.醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師使用其他醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師工作站上傳醫(yī)保費(fèi)用。新加，結(jié)合實(shí)際細(xì)化新加，結(jié)合實(shí)際細(xì)化14.將醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目串換為或按照其他醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目申報(bào)，申報(bào)費(fèi)用不超過(guò)實(shí)際發(fā)生情況的。結(jié)合實(shí)際細(xì)化結(jié)合實(shí)際細(xì)化15.其他對(duì)基金撥付造成影響，乙方應(yīng)予以整改的情形。按國(guó)家范本修訂第七十條乙方有下列違約情形之一，造成醫(yī)?；饟p失不足1萬(wàn)元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；造成醫(yī)?；饟p失超過(guò)（含）1萬(wàn)元不足5萬(wàn)元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并中止乙方相關(guān)責(zé)任人員、科室、服務(wù)類(lèi)別的醫(yī)保服務(wù)、或相關(guān)附加協(xié)議，中止期限原則上為1個(gè)月；造成醫(yī)?；饟p失超過(guò)（含）5萬(wàn)元不足50萬(wàn)元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并中止乙方相關(guān)責(zé)任人員、科室、服務(wù)類(lèi)別的醫(yī)保服務(wù)、或相關(guān)附加協(xié)議，中止期限原則上為3個(gè)月；造成醫(yī)保基金損失超過(guò)（含）50萬(wàn)元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并中止乙方相關(guān)責(zé)任人員、科室、服務(wù)類(lèi)別的醫(yī)保服務(wù)、或相關(guān)附加協(xié)議，中止期限原則上為6個(gè)月。乙方因違反本條受到協(xié)議處理，需支付醫(yī)?；饟p失本金10%的違約金。按國(guó)家范本細(xì)化按國(guó)家范本修訂按國(guó)家范本細(xì)化1.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療科目或執(zhí)業(yè)地址開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)并納入醫(yī)?；鹬Ц叮蚴褂脽o(wú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)并將相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц丁?.提供的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與實(shí)際不一致。3.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。4.分解住院或掛床住院。5.違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。6.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或分解項(xiàng)目收費(fèi)。7.將醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目串換為或按照其他醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目申報(bào)，申報(bào)費(fèi)用超過(guò)實(shí)際發(fā)生情況的。結(jié)合實(shí)際細(xì)化結(jié)合實(shí)際細(xì)化8.未核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，造成冒名就醫(yī)。9.未嚴(yán)格執(zhí)行入出院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)保基金不合理支出。10.超適應(yīng)癥、超療程用藥，或超醫(yī)保目錄限定使用范圍并納入醫(yī)保結(jié)算范圍。11.未按規(guī)定正確報(bào)送病種，造成結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)偏高。12.未如實(shí)記錄病人意外傷害原因或記錄不明確，將應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц丁?3.未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料，造成無(wú)法核實(shí)費(fèi)用發(fā)生及結(jié)算真實(shí)情況。14.未簽訂附加協(xié)議、未通過(guò)服務(wù)類(lèi)別備案、或不具備相應(yīng)醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)，開(kāi)展相關(guān)醫(yī)保服務(wù)并申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用或通過(guò)處方流轉(zhuǎn)方式由其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。采納結(jié)算中心意見(jiàn)，并細(xì)化采納結(jié)算中心意見(jiàn)，并細(xì)化15.其他造成醫(yī)保基金損失的行為。按國(guó)家范本修訂第七十一條乙方發(fā)生下列違約情形之一的，造成醫(yī)保基金損失不足1萬(wàn)元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并中止乙方相關(guān)責(zé)任人員、科室、服務(wù)類(lèi)別的醫(yī)保服務(wù)、中止乙方醫(yī)保協(xié)議或相關(guān)附加協(xié)議，中止期限原則上為1個(gè)月；造成醫(yī)?；饟p失超過(guò)（含）1萬(wàn)元不足5萬(wàn)元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并中止乙方相關(guān)責(zé)任人員、科室、服務(wù)類(lèi)別的醫(yī)保服務(wù)、中止乙方醫(yī)保協(xié)議或相關(guān)附加協(xié)議，中止期限原則上為3個(gè)月；造成醫(yī)?；饟p失超過(guò)（含）5萬(wàn)元的，甲方不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用，并中止乙方相關(guān)責(zé)任人員、科室、服務(wù)類(lèi)別的醫(yī)保服務(wù)、中止乙方醫(yī)保協(xié)議或相關(guān)附加協(xié)議，中止期限原則上為6個(gè)月。乙方因違反本條受到協(xié)議處理，需支付醫(yī)?；饟p失本金20%的違約金。按國(guó)家范本細(xì)化按國(guó)家范本修訂按國(guó)家范本細(xì)化1.根據(jù)日常檢查和績(jī)效考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)。2.不配合費(fèi)用審核、協(xié)議管理檢查、績(jī)效考核。3.以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷(xiāo)活動(dòng)、虛假宣傳。4.將非醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目串換為或按照醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目申報(bào)的。結(jié)合實(shí)際細(xì)化結(jié)合實(shí)際細(xì)化5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。6.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)。7.通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。8.未按規(guī)定向甲方及醫(yī)療保障行政部門(mén)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)。9.將科室承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)。10.為參保人員套取個(gè)人賬戶(hù)資金的。11.非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師等人員冒用醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師工作站上傳醫(yī)保費(fèi)用。新加，結(jié)合實(shí)際細(xì)化新加，結(jié)合實(shí)際細(xì)化12.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的其他情形。按國(guó)家范本修訂第七十二條乙方發(fā)生下列違約情形之一，甲方應(yīng)解除乙方醫(yī)保協(xié)議或相應(yīng)附加協(xié)議，并視情形可終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保服務(wù)，不予支付違規(guī)費(fèi)用、已經(jīng)支付的予以追回，乙方還需支付醫(yī)?；饟p失本金30%的違約金。按國(guó)家范本調(diào)整按國(guó)家范本修訂按國(guó)家范本調(diào)整1.協(xié)議履行期間，乙方情況發(fā)生變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置及配置不再符合本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確立的基本條件和評(píng)估要求。2.醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位。3.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的。4.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。5.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展智能審核、績(jī)效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的。6.被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的。7.醫(yī)療保障行政部門(mén)或?qū)徲?jì)、紀(jì)檢、公安等部門(mén)發(fā)現(xiàn)乙方存在重大違法犯罪行為且造成醫(yī)療保障基金重大損失。8.被吊銷(xiāo)、注銷(xiāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證。9.未依法履行醫(yī)療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定。