核醫(yī)學(xué)老師課件泌尿系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)(UrinarySystem)

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院劉岱泌尿系統(tǒng)解剖位置

(Anatomicalposition)腎kidney：形態(tài)；大??；位置。腎門(renalhilum)。腎蒂(renalpedicle)。腎竇(renalsinus)。輸尿管(ureter)。膀胱(bladder)。尿道(urethra)。腎的構(gòu)造

(renalconformation)腎皮質(zhì)(renalcortex)腎髓質(zhì)(renalmedulla)腎錐體(renalpyramids)腎乳頭(renalpapillae)乳頭孔(papillaryforamina)腎柱(renalcolumns)腎小盞(minorrenalcalices)腎大盞(majorrenalcalices)腎盂(renalpelvis)腎功能排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)體液以及分泌激素，結(jié)果是維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腎通過排泄將代謝廢物以尿液形式排出，還通過對腎小管重吸收、分泌以及腎小球、腎小管相互之間平衡的調(diào)節(jié)，靈敏而精確地調(diào)節(jié)體液平衡。腎的血液供應(yīng)腹主動脈-腎動脈-葉間動脈-弓形動脈-小葉間動脈-入球小動脈-進入腎小體后分支成腎小球毛細血管網(wǎng)-匯集成出球小動脈離開腎小體-再次分支形成纏繞于腎小管和集合管周圍的毛細血管網(wǎng)-小葉間靜脈-弓形靜脈-葉間靜脈-腎靜脈。腎圖(renogram)

一原理：靜脈注射

131I-OIH(131I-ortho-I-Hippurate)后，隨血流進入腎臟，20%由腎小球濾過，80%由腎小管上皮細胞吸收分泌至腎小管腔，最后隨尿液流入腎盂、膀胱。用腎圖儀從體外分別描繪出雙腎清除131I-OIH的時間-放射性曲線(time-radioactivitycurve)，稱為腎圖（renogram），通過對腎圖曲線的形態(tài)及其有關(guān)參數(shù)進行分析

，可以反映腎臟的功能狀態(tài)及上尿路的通暢情況。二適應(yīng)證1.了解腎功能狀態(tài)；2.觀察尿路通暢情況；3.移植腎的監(jiān)護；4.腎輸尿管術(shù)后療效隨訪；5.病腎殘留腎功能(residualrenalfunction)的判斷。三檢查方法

(examinationmethods)1.準備(preparation)2.定位(localization)：解剖定位。3.體位(postur)：坐位或仰臥位，將腎圖儀的兩探測器分別緊貼于背部體表雙腎的中心部位，保持體位不動，然后肘靜脈快速彈丸(bolus)注射131I-OIH，體積＜0.5ml，同時啟動腎圖儀描記15-20min。四正常腎圖及常用分析指標

(normalimageandanalysissandards)1.正常腎圖

a段(patentperiod)：10秒左右出現(xiàn)。代表腎外血管床、腎血管床及腎小管上皮細胞攝取放射性總和-血流灌注。

b段(aggregationperiod)：2-4min達高峰。與有效腎血流量和腎小管的分泌功能有關(guān)。

c段(excretionperiod)：主要與尿流量和尿路通暢程度有關(guān)。2.常用分析指標五異常腎圖及臨床意義1.急劇上升型單側(cè)者見于急性上尿路梗阻，雙側(cè)同時出現(xiàn)多見于急性腎功能衰竭（少尿期）和繼發(fā)于下尿路梗阻所致的雙側(cè)上尿路引流不暢。2.高水平延長線型多見于上尿路梗阻（不全）伴有明顯腎盂積水。3.拋物線型

見于脫水、腎缺血，腎功受損，上尿路引流不暢（梗阻）伴輕、中度腎盂積水者。4.低水平延長線型腎功能嚴重損害，也可見于慢性上尿路嚴重梗阻伴大量腎盂積水。5.低水平遞降曲線型見于腎臟無功能，腎功能極差，腎缺如或腎切除后。6.階梯下降型尿返流或因疼痛、精神緊張、尿路感染等所致的上尿路痙攣-功能性尿路梗阻7.單側(cè)小腎圖型多見于一側(cè)腎動脈狹窄或先天性一腎發(fā)育不良。六利尿腎圖

(furosemiderenography)

機械性尿路梗阻(obstructivehydronephrosis)與非梗阻性尿路擴張(nonobstructivedilatation)的常規(guī)腎圖均表現(xiàn)為梗阻曲線。此時需要應(yīng)用利尿腎圖加以鑒別。擴張的腎盂（如膀胱輸尿管松弛，尿路感染、先天畸形等）由于張力降低，改變了尿液的動力學(xué)使尿液速率減慢。上尿路出現(xiàn)假性梗阻征象，應(yīng)用利尿藥后短期內(nèi)尿量明顯增加，加速排出淤積在單純擴張的上尿路內(nèi)的示蹤劑，因此腎圖出現(xiàn)C段或原有的C段下降增快。而前者C段無明顯變化。利尿腎圖的方法在常規(guī)腎圖檢查示梗阻曲線，使患者和儀器不動靜脈注射利尿劑呋塞米0.5mg/kg,繼續(xù)描記腎圖曲線。應(yīng)用利尿劑后腎圖出現(xiàn)C段或原有的C段明顯下降，則為非梗阻性尿路擴張，如腎圖仍表現(xiàn)為梗阻曲線，則為機械性尿路梗阻臨床價值(clinicalvalue)

1.上尿路梗阻的診斷。尿路梗阻(urinaryobstruction)時90%腎圖可出現(xiàn)特征性梗阻曲線，梗阻程度同腎盂內(nèi)壓力有關(guān)，可表現(xiàn)為：

持續(xù)上升型:急性梗阻

高水平延長線型：多見于上尿路梗阻（不全）伴有明顯腎盂積水。拋物線型：上尿路引流不暢（梗阻）伴輕、中度腎盂積水者。

低水平延長線型：慢性上尿路嚴重梗阻伴大量腎盂積水。需要注意：同功能性尿路梗阻相鑒別，利用利尿腎圖。2.腎功能測定

(renalfunctionestimation)腎圖可表現(xiàn)為雙腎功能損害：腎小球腎炎、腎病綜合癥、和原發(fā)性高血壓所致。腎圖也可表現(xiàn)為單側(cè)腎功能損害：腎結(jié)核、部分腎盂腎炎、單側(cè)腎動脈狹窄、腎腫瘤。3.移植腎的監(jiān)測移植腎成功：腎圖多次測定逐漸恢復(fù)正常。急性排異(rejection)或移植腎缺血(ischemia)：腎圖呈低水平遞減型或低水平延長型。尿路梗阻或腎小管壞死（renaltubularnecrosis）：腎圖C段持續(xù)上升而膀胱區(qū)無放射性出現(xiàn)。4.可觀察療效觀察腎臟手術(shù)或藥物治療后腎功能的變化?？稍u價治療效果，尤其適合于單側(cè)腎病變的腎功能狀態(tài)檢查。

腎動態(tài)顯像一原理：自肘靜脈“彈丸式”注入顯像劑，隨血流經(jīng)腹主動脈，腎動脈，腎血管床后，迅速被腎實質(zhì)細胞濃聚，并經(jīng)腎盞腎盂隨尿排入膀胱。在體外連續(xù)顯像，即可了解雙腎血流灌注，大小，形態(tài)，腎實質(zhì)的攝取分泌功能，上尿路的排泄等情況，并可進行定量分析獲得各類參數(shù)。二放射性藥物1、腎小管分泌型（renaltubularepithelialcellsecretion）：⑴131I-OIH（鄰碘馬尿酸鈉）：經(jīng)典腎小管分泌型藥物，經(jīng)腎小管上皮細胞吸收，然后分泌到腎小管腔內(nèi)隨尿流而排出體外。⑵99mTc-MAG3

（琉基乙酰三甘氨酸）得到同131I-OIH

類似腎圖，缺點：同血漿蛋白結(jié)合率較高，而血漿清除率不高，部分被肝臟攝取，故肝影明顯，腸道內(nèi)較多。標記時需煮沸。⑶99mTc-EC（雙半胱氨酸）新型顯像劑，非脂溶性物質(zhì)，其分泌與腎小管的主動運輸有關(guān)，與血漿蛋白結(jié)合率低，血漿清除率高。易標記、標記率高、穩(wěn)定性好，廣泛用于腎功能顯像。2、腎小球濾過型常用的是99mTc-DTPA（二乙三胺五醋酸非脂溶性物質(zhì)，不進入細胞內(nèi)，靜脈注射后90%以上被腎小球濾過后隨尿液排出體外，30分鐘有70%-80%排至膀胱，2-3小時后體內(nèi)血液中的滯留率小于10%，故適用于腎動態(tài)顯像及腎小球濾過率的測定。但99mTc–DTPA有一定量的血漿蛋白結(jié)合率，可導(dǎo)致GFR測定偏小。故可高估腎功能的損害程度。三顯像方法病人準備坐位或仰臥位采集條件影像采集圖像處理四正常影像血流灌注相腹主動脈顯影2秒左右，雙腎初現(xiàn)，4-6秒腎輪廓清晰，腹主動脈開始消退。功能相顯影劑注入2-4分鐘，腎實質(zhì)內(nèi)放射性活度達高峰，后顯像劑入腎盞、腎盂、腎影淡化。15-20分鐘時兩腎影基本消退，膀胱影像增強，輸尿管不顯影或隱約可見。正常動態(tài)顯像腎動態(tài)顯像的腎圖分析通過勾畫腎影邊界、取本底等應(yīng)用機器所配備的自動處理系統(tǒng)即可得到動態(tài)圖像的腎圖曲線。五臨床應(yīng)用

(clinicalapplication)1.單側(cè)腎動脈性高血壓的篩選單側(cè)腎動脈狹窄的成因：國外主要原因為動脈粥樣硬化和纖維肌肉增生所至。國內(nèi)：多發(fā)性大動脈炎；多見于青年，女多于男。腎動脈高壓成因：狹窄-腎血流量-入球小動脈牽張感受器和致密斑-腎素-血管緊張素-醛固酮-水鈉-高血壓。單側(cè)腎動脈狹窄常用方法?；紓?cè)腎動脈灌注減少而延遲，早期腎實質(zhì)影像小而放射性分部少，顯影和消退均延遲，后期患腎較健側(cè)腎影大而放射性明顯，出現(xiàn)“倒相”phaseinversion”巰甲丙脯酸(Captopril)試驗由于腎動脈狹窄程度較輕，腎動態(tài)影像可以表現(xiàn)為基本正常，需要進行巰甲丙脯酸(Captopril)試驗提高檢出率。巰甲丙脯酸(Captopril)降壓原理。方法、原理口服巰甲丙脯酸25-50mg,導(dǎo)致血壓下降，加重患側(cè)腎的缺血程度，而正常腎血管對巰甲丙脯酸的降壓效果無明顯反應(yīng)，服藥后1小時行第二次腎動態(tài)顯像。如腎動態(tài)顯像呈現(xiàn)患側(cè)腎影出現(xiàn)及消退延遲，則為巰甲丙脯酸試驗陽性。支持單側(cè)腎動脈狹窄的診斷。另原理正常Captopril試驗（腎顯像）左側(cè)腎動脈狹窄

(Captopril試驗前圖像)4分鐘時雙腎顯影清晰，形態(tài)、大小基本正常，放射性核素分布均勻，雙側(cè)腎盂未見核素潴留、輸尿管未見顯影。32分鐘時大部分核素引流入膀胱。左側(cè)腎動脈狹窄

(Captopril試驗后圖像)

口服巰甲丙脯酸50mg,1小時后行第二次腎動態(tài)顯像。腎動態(tài)顯像示左腎皮質(zhì)放射性核素排泄明顯延遲，32分鐘時大部分核素滯留。巰甲丙脯酸試驗陽性。支持單側(cè)腎動脈狹窄的診斷。2.腎內(nèi)占位病變的鑒別診斷腎動態(tài)顯像中，腎實質(zhì)影像出現(xiàn)局限性放射性缺損或稀疏，可提示占位性病變、破壞性病變或缺血性病變，應(yīng)結(jié)合臨床和進一步檢查判斷病變的性質(zhì)。在腎動態(tài)顯像功能相和灌注相均表現(xiàn)為病灶區(qū)放射性缺損或稀疏提示良性病變。在功能相顯示放射性缺損，灌注相顯示放射性聚集增強，提示惡性病變。左腎占位病變（惡性）右腎結(jié)石右腎中上段血流灌注較差，功能動態(tài)像可見雙腎顯影尚清晰，右腎中上段放射性稀疏，至20分鐘右腎稀疏區(qū)未填充。右腎中上段病變，考慮良性占位。

腎囊腫灌注相：右腎僅見下極少量核素攝取。功能相：右腎見放射性缺損區(qū)，20分鐘未見填充。右腎積水灌注相：右腎未見明顯灌注影像。功能相：右腎顯影早期上段、下段各見一放射性缺損區(qū)，排泄期見缺損區(qū)填充。右腎積水，功能重度受損。

腎內(nèi)積水灌注相：左腎上極未見血流灌注。功能相：左腎上極見放射性缺損區(qū)，20分鐘時見部分核素填充。2小時見放射性缺損區(qū)填充。嚴重腎積水積水部位全動態(tài)顯像過程均為放射性缺損，僅見模糊的弧形腎皮質(zhì)影。2～4小時后靜態(tài)顯像見原放射性缺損區(qū)放射性填充。3.尿路梗阻的診斷腎動態(tài)顯像可明確顯示上尿路梗阻的程度、部位和腎功能狀態(tài)，并可與腎實質(zhì)性病變作出鑒別診斷，⑴上尿路梗阻時，腎盂、腎盞或輸尿管顯影明顯擴大，并消退緩慢，示尿路梗阻或擴張，擴大影像的下端為梗阻部位。左輸尿管上段不全梗阻雙腎血流灌注良好，功能動態(tài)相見雙腎顯影清晰，大小、位置、形態(tài)正常，攝取核素功能良好，放射性分布均勻，排泄相左輸尿管上段核素儲留，左腎盂輕度擴張。右腎盂核素引流輕度延緩。雙腎功能大致正常。左輸尿管上段不全梗阻，左腎盂少量積水。雙側(cè)輸尿管不通暢灌注及功能相大致正常。雙側(cè)輸尿管顯影。（功能性）正常利尿試驗顯像劑：Tc-99mDTPA。采集間隔：3min。40mg速尿，于靜注DTPA后15min給藥（iv）。腎圖峰時4-6min，20min時大部分核素已經(jīng)排出腎臟。右側(cè)腎盂積液顯像劑：Tc-99mDTPA。采集間隔：3min。40mg速尿，于靜注DTPA后15min給藥（iv）。左腎圖像時相變化大致正常。右腎門早期凹陷加深，晚期擴張突出，腎圖持續(xù)上升。Iv速尿后未見明顯排泄。利尿試驗診斷上尿路梗阻靜注Tc-99mDTPA20min后，靜注速尿40mg。繼續(xù)采集動態(tài)采集處理所得腎圖左腎圖b段持續(xù)上升，未見C段。注射速尿后未見明顯下降，說明為機械性上尿路梗阻。靜脈腎盂造影左腎盂突出，左輸尿管整段顯影較右側(cè)模糊。⑵腎實質(zhì)內(nèi)梗阻腎內(nèi)梗阻時，腎實質(zhì)影像持續(xù)不退，放射性分布均勻。同時腎盞、腎盂部位無放射性逐漸增高之勢，表明顯像劑滯留于腎實質(zhì)內(nèi)，原因可能是原尿生成明顯減少，彌漫性腎小管腔內(nèi)淤塞或壓力明顯增高。腎實質(zhì)梗阻灌注相：正常。功能相：雙腎放射性逐漸增濃顯影，20分鐘時未見放射性排出。4.移植腎的檢測（移植腎功能及術(shù)后并發(fā)癥）超急性排斥反應(yīng)：灌注和腎攝取均少。急性排斥反應(yīng)：灌注損害大于實質(zhì)損害。急性腎小管壞死：灌注影濃于功能影像。尿路梗阻：梗阻以上濃聚，膀胱不顯影。尿漏：腹腔或盆腔內(nèi)有異常放射性分布。功能輕度受損血流灌注輕度減少，功能動態(tài)像見移植腎上段核素分布略稀疏，排泄相見腎盂、輸尿管引流通暢。

功能輕度受損。

移植腎無明顯排異反應(yīng)。腎皮質(zhì)功能基本正常右側(cè)髂窩移植腎血流灌注良好。功能動態(tài)像可見移植腎皮質(zhì)濃聚核素功能良好，3-4分鐘腎影較為清晰，腎內(nèi)放射性分布較均勻。4分鐘后腎影開始減淡，膀胱內(nèi)放射性逐漸增多，20分鐘時腎內(nèi)仍殘留稍多的放射性。排泄輕度延緩急性腎小管壞死(ATN)絕大多數(shù)發(fā)生在24小時內(nèi)，腎血流灌注輕度減少，腎功能動態(tài)顯像呈現(xiàn)腎實質(zhì)攝取功能嚴重受損，表現(xiàn)為典型的灌注像腎影濃與腎功能動態(tài)像。尿漏尿漏表現(xiàn)為在正常尿路走行范圍之外見不規(guī)則的放射性濃聚顯影區(qū)。5.腎實質(zhì)功能判斷腎動態(tài)顯像可對腎進行分段觀察判斷其局部功能狀態(tài)。如對疾病損害及手術(shù)后殘留腎組織的形態(tài)觀察和功能判定。腎功能受損主要表現(xiàn)為：腎顯影延緩，濃聚高峰后移，腎內(nèi)放射性濃聚量減少。重度功能受損腎顯影淡薄，濃聚高峰不明顯。嚴重功能受損腎多顯影不清晰或不顯影。慢性腎功能不全雙腎血流灌注差。功能動態(tài)像可見雙腎顯影欠清晰，體積減小,以右腎明顯。雙腎濃聚核素量明顯減少。排泄相雙腎引流通暢，輸尿管未顯影。急性腎功能衰竭雙腎血流灌注明顯減少。功能動態(tài)相見雙腎顯影較淡,輪廓模糊。排泄相核素引流通暢。雙腎功能嚴重受損。左腎功能受損78歲男性，右腎癌切除術(shù)后（全切）。近期BUN/肌酐升高。灌注、攝取及清除均緩慢。左腎萎縮灌注像：左腎未見明顯灌注功能像：左腎放射性分布明顯稀疏，腎影小。左腎功能重度受損單側(cè)小腎腎位置形態(tài)異常和先天性畸形

（補充內(nèi)容）馬蹄腎(horseshoekidne