醫(yī)院培訓(xùn)課件：《兒童輸液工具選擇及應(yīng)用》

兒童輸液工具選擇及應(yīng)用崇尚生命與科學(xué)輸液依賴：一年百億瓶的輸液大國(guó)因小孩輸液漏針

昆明兒童醫(yī)院3護(hù)士挨打7月31日下午6時(shí)40分許，兒童醫(yī)院的三位護(hù)士被市民周先生給打了，起因是周先生的孩子在輸液時(shí)發(fā)生了滲漏此次糾紛的導(dǎo)火索，是孩子輸液時(shí)發(fā)生滲漏。據(jù)了解，周先生的孩子在17時(shí)55分左右第一次由小趙進(jìn)行輸液，扎針處為前額。45分鐘后，孩子扎針處出現(xiàn)滲漏。小趙先是取下了孩子頭部的針頭，然后在孩子右腳外腳背處第二次扎針。2個(gè)月嬰兒輸液致左手腫脹硬如石頭

院方拒賠償患兒家長(zhǎng)說(shuō)，早上護(hù)士為孩子注射時(shí)，孩子都哭鬧得特別厲害，他們當(dāng)時(shí)就問(wèn)護(hù)士是不是留置針針頭歪掉引起孩子不適，但護(hù)士均認(rèn)為孩子哭鬧是正常的。當(dāng)天上午孩子連續(xù)打了6瓶點(diǎn)滴，在注射第7瓶時(shí)，孩子出現(xiàn)了抽搐的癥狀，頭開(kāi)始晃動(dòng)。見(jiàn)情況不對(duì)勁，于是他們叫來(lái)護(hù)士停止輸液。“解開(kāi)衣服時(shí)才發(fā)現(xiàn)孩子的手背、胳膊及肩膀都腫了，整個(gè)左手一直到腋下都腫得像石頭一樣硬，手的顏色也變了?！??王先生說(shuō)：“我們當(dāng)時(shí)十分痛苦和氣憤，要求院方賠禮道歉，并賠償健康損失費(fèi)、誤工費(fèi)等4000元。藥物：近30年藥物產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展藥物治療的復(fù)雜性綜合療法：發(fā)皰劑、刺激性、營(yíng)養(yǎng)液患兒及家屬：輸液安全知識(shí)缺乏醫(yī)務(wù)人員：輸液安全意識(shí)薄弱我們常忽視的問(wèn)題：滲透壓、PH值滲透壓：出現(xiàn)的問(wèn)題：＜400

MOSM/L，低度危險(xiǎn)400~600mOsm/L為中度危險(xiǎn)-＞450MOSM/L，會(huì)引起中度靜脈炎-

＞600MOSM/L，高度危險(xiǎn)，則必引起靜脈炎PH值：穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞護(hù)士工作量增加-低于5.0（強(qiáng)酸）或高于9.0（強(qiáng)堿）-引起靜脈內(nèi)膜損傷更新觀念開(kāi)展新的護(hù)理技術(shù)選擇合適的輸液工具主要內(nèi)容靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素輸液工具的選擇輸液工具的應(yīng)用靜脈輸液護(hù)理目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素病人因素_不可變因素護(hù)士因素_可變因素年齡小、認(rèn)知能力低、敏感度高、耐受性差、恐慌、哭鬧、敵對(duì)情緒血管細(xì)、緊張至兒茶酚胺分泌導(dǎo)致血管收縮、穿刺時(shí)肢體及關(guān)節(jié)隨意扭動(dòng)刺破血管、血管壁薄及血管通透性增加補(bǔ)液容易滲漏、反復(fù)穿刺、專業(yè)知識(shí)評(píng)估技巧穿刺技術(shù)輸液工具選擇并發(fā)癥_可變因素靜脈血管直徑及血流量靜脈手背靜脈頭靜脈直徑2mm血流量1-5ml/min40ml/min6mm貴要靜脈腋靜脈8mm95ml/min16mm19mm19mm20-30mm333ml/min800ml/min800ml/min2000-2500ml/min鎖骨下靜脈無(wú)名靜脈上腔靜脈影響靜脈工具選擇的因素主要內(nèi)容靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素輸液工具的選擇輸液工具的應(yīng)用靜脈工具分類（一）外周淺靜脈輸液：頭皮針、留置針、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管（二）深靜脈輸液：非隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、隧道式中心靜脈導(dǎo)管、完全植入式導(dǎo)管（PORT）導(dǎo)管分期短期導(dǎo)管：留置針、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）中期導(dǎo)管：外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）長(zhǎng)期導(dǎo)管：隧道式導(dǎo)管、完全植入式導(dǎo)管導(dǎo)管選擇時(shí)多因素評(píng)估小兒特點(diǎn)小兒外周血管的特殊性留置時(shí)間導(dǎo)管分期、材質(zhì)滲透壓導(dǎo)管選擇時(shí)考慮多因素并發(fā)癥因素酸堿度（PH值）護(hù)理因素家庭經(jīng)濟(jì)藥物引起靜脈炎的機(jī)理化學(xué)藥物的細(xì)胞毒性靜脈狀況PH值藥物引起靜脈炎的機(jī)理輸液速度注時(shí)間滲透壓導(dǎo)管材質(zhì)滲透壓：＜400

MOSM/L，低度危險(xiǎn)400~600mOsm/L為中度危險(xiǎn)正常血液滲透壓值280-295mosm/l-＞450MOSM/L，會(huì)引起中度靜脈炎-

＞600MOSM/L，高度危險(xiǎn)，則必引起靜脈炎滲透壓動(dòng)物實(shí)驗(yàn)滲透壓：外周靜脈輸液：＜400

MOSM/L，低度危險(xiǎn)820mOsm/L

只能耐受8小時(shí)690mOSm/L，只能耐受12小時(shí)550mOSm/L，只能耐受24小時(shí)400~600mOsm/L為中度危險(xiǎn)-＞450

MOSM/L，會(huì)引起中度靜脈炎-

＞600

MOSM/L，高度危險(xiǎn)，則必引起靜脈炎大學(xué)習(xí)、大討論、大調(diào)研動(dòng)物實(shí)驗(yàn)外周靜脈輸液6小時(shí)：PH值4.5PH值5.9PH值6.3100%發(fā)生靜脈炎7.35-7.4550%發(fā)生靜脈炎20%發(fā)生靜脈炎345678910

11單次推注沒(méi)有發(fā)生靜脈炎PH值3或106-8藥物PH值對(duì)靜脈的影響PH值：-低于5.0（強(qiáng)酸）或高于9.0（強(qiáng)堿）-引起靜脈內(nèi)膜損傷-需要血液稀釋當(dāng)兩種酸堿不相容化合物混合時(shí)，產(chǎn)生沈淀物堵塞導(dǎo)管序號(hào)藥物PH值3.2~6.53.5~5.54.5~7.03.2~6.53.2~6.55.0滲透壓（mOsm/L）15%葡萄糖250/23葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液50%葡萄糖10%葡萄糖10%氯化鉀5%碳酸氫鈉20%甘露醇靜脈營(yíng)養(yǎng)液右旋糖酐260~32025265004562666119010981100~14002000/78.0~9.05.0~7.05.3~6.35.2~6.54.0~7.510.5~11.6118910111213141516171819葡萄糖酸鈣阿昔洛韋316更昔洛韋320萬(wàn)古霉素2.5~4.510.0/氨芐西林328~372/腎上腺素2.5~4.52.5~4.52.5多巴胺277多巴酚丁胺呋塞米2808.5~9.5/藥物特性?

發(fā)泡劑：?

刺激劑：根據(jù)評(píng)估結(jié)果合理選擇靜脈輸液工具輸液工具頭皮針適用范圍優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)單次注射（CT、MRI、同位素檢查）；動(dòng)靜脈采血；骨髓腔輸液價(jià)格低；穿刺成功率高活動(dòng)受限；不易固定；反復(fù)穿刺；針刺傷增加留置針PICC間斷、連續(xù)或每天的靜脈輸注途徑；非刺激性藥物（滲透壓接近等滲狀態(tài)和PH值接近正常范圍）且靜脈間斷用藥（bid、qd、q12h等）便于穿刺、經(jīng)濟(jì)、可留置、相對(duì)容易掌握的穿刺技術(shù)留置時(shí)間短；受PH、滲透壓、刺激性藥物限制；脫除率高；易堵塞；最后患兒可能無(wú)血管穿刺間斷、連續(xù)或每天的靜脈輸注途徑；使用化療藥物或中長(zhǎng)期輸液；刺激性大；高滲藥物；大劑量靜脈營(yíng)養(yǎng)液糖濃度＞12.5%；穿刺成功率高

感染機(jī)率較??；特殊培訓(xùn)；X線；留置時(shí)間長(zhǎng)7-1年；新生兒建

定位議35天拔除CVC間斷、連續(xù)或每天的靜脈輸注途徑；刺激性大；高滲藥物；大劑量靜脈營(yíng)養(yǎng)液；血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)糖濃度＞12.5%；留置時(shí)間無(wú)期

麻師置管；護(hù)理難度大；感染機(jī)限；可使用發(fā)皰劑、刺激性、滲透壓高、PH值極限藥物率相關(guān)較大；X線定位；留置時(shí)間短輸液港間斷，連續(xù)或每天的靜脈輸注途徑、使主要用于腫瘤患兒化療藥物或中長(zhǎng)期輸液糖濃度＞12.5%；留置時(shí)間無(wú)期

價(jià)格昂貴；需外科處理限；可使用發(fā)皰劑、刺激性、滲透壓高、PH值極限藥物；感染率低臍血管間斷，連續(xù)或每天的靜脈輸注途徑、新生兒復(fù)蘇搶救、早產(chǎn)兒腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)糖濃度＞12.5%；留置時(shí)間無(wú)期

醫(yī)生置管；X線定位；留置時(shí)間限；可使用滲透壓高、PH值極限藥物；便于置管，解決患兒血管發(fā)育未成熟穿刺困難問(wèn)題短由于病人原因或輸注刺激性較大的藥物建議輸注后立即拔掉留置針留置針原則上不選擇頭皮靜脈合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要美國(guó)INS提出：正確使用輸液工具標(biāo)準(zhǔn)為：在滿足治療需要的前提下，以留置最細(xì)、最短、最少腔的管道為佳對(duì)患兒損傷最小風(fēng)險(xiǎn)最小合理選擇輸液工具的原則不再以功能為主，以人體的舒適、造成的損失最小、最安全為目的穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長(zhǎng)護(hù)士的位置?

幫助患兒做抉擇：確保安全、患兒的代言人、確保治療的實(shí)施順暢?

思想者：要有評(píng)判性思維，不是簡(jiǎn)單的執(zhí)行任務(wù)?

基于標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐促進(jìn)患兒安全，去除各種可變因素減少不良事件發(fā)生主要內(nèi)容靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素輸液工具的選擇輸液工具的應(yīng)用問(wèn)題?

患兒28周孕，體重800g，出生后面色發(fā)紺、心率60次每分、陣陣呻吟，診斷新生兒窒息，需要立即搶救。?

患兒經(jīng)搶救后面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，呼吸、心率暫時(shí)平穩(wěn)，需轉(zhuǎn)新生兒監(jiān)護(hù)室繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。?

生后第10天，患兒喂養(yǎng)后出現(xiàn)潴留、腹脹明顯，醫(yī)生考慮患兒出現(xiàn)NEC，這個(gè)時(shí)候又該怎么辦？你將如何選擇輸液工具？你將怎樣給患兒家屬宣教？問(wèn)題?

患兒2歲，家屬在照護(hù)過(guò)程中不小心將開(kāi)水打翻，發(fā)生燙傷，燙傷部位為四肢及軀干，此時(shí)你