感染性疾病科多種知情同意書

雖經(jīng)醫(yī)護人員主動救治，但現(xiàn)在患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)下列一種或多個危及患者生命的并發(fā)癥：1.肺性腦病，嚴重心律失常、心功效衰竭、心肌梗死、高血壓危象；2.上消化道出血造成出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝；3.4.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC5.6.糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；7.其它。醫(yī)師簽 訂立日期 □氣管切開□呼吸機輔助呼吸□電除顫□臨時起搏器□心臟按壓□其它有創(chuàng)救治方法□藥品性治療患者授權(quán)委托人或法定監(jiān)護人簽 與患者關(guān)系 簽名日 自動出院或轉(zhuǎn)院告知書2傷口延遲愈合、疼痛等多個癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能造成不良后果；45（或是患者的監(jiān)護人18務(wù)，并在違反醫(yī)護人員意見的狀況下離開該醫(yī)院。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了醫(yī)療診治對我的疾我仍然堅持離開該醫(yī)院。 患者授權(quán)親屬簽 簽名日 醫(yī)護人員簽 簽名日期年月傷口延遲愈合、疼痛等多個癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能造成不良后果。我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)治療的重要性和必要性以及回絕或放棄治療的風(fēng)險及后果想患者、患者家眷或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了有關(guān)回絕或者放棄治療的有關(guān)問題。醫(yī)護人員簽 如果患者無法訂立，請其授權(quán)委托人或法定監(jiān)護人簽 與患者關(guān) 醫(yī)師已告知我 側(cè)胸腔患 ，需要 麻醉下進行胸腔穿刺術(shù)0.3L細胞學(xué)檢查，診療率只有40%-70%。對于某些腫瘤因素引發(fā)的胸腔積液術(shù)后很可能再次出現(xiàn)。氣胸1）熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2）麻醉藥過敏，藥品毒性反映及其它麻醉麻醉意外；3）穿4）5）6）7）8）9）11）12）醫(yī)師簽 患者簽 如果患者無法訂立，請其授權(quán)委托人或法定監(jiān)護人簽 與患者關(guān) 輸血/患者姓 性 年 病歷醫(yī)生已告知我患 ，根據(jù)病情，需要輸注血液（全血或成分血 □抗-□輸異體 □輸自體□輸異體+自體 □其它 感染肝炎（乙肝、丙肝等EB注意的其它事項， 患者、患者家眷或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見 可能出現(xiàn)的風(fēng)險。若在輸血/ （“）患者簽 日 年月日 日 抗結(jié)核治療醫(yī)生已告知我患 ，需要進 治療胃腸道刺激；2）肝、腎功效損害；3）血細胞減少；4）精神