宿州市基本醫(yī)療保險

宿州市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表申請單位：申請時間：宿州市醫(yī)療保障局統(tǒng)一印制

填寫說明一、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。最后一欄由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)填寫。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請書時，應(yīng)附以下材料（復(fù)印材料均需加蓋公章）：1.執(zhí)業(yè)許可證副本和醫(yī)院等級的批準(zhǔn)文件（復(fù)印件）；2.大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；3.反映上一年度業(yè)務(wù)收支情況的財務(wù)報表和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、門診人均費(fèi)用、住院人數(shù)、住院平均費(fèi)用、平均住院日）、醫(yī)保服務(wù)能力等證明材料；4.營業(yè)用房的房產(chǎn)證明材料（租用場所經(jīng)營的，提供租房合同復(fù)印件）；5.醫(yī)務(wù)人員資格證復(fù)印件（包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、護(hù)士資格證等）；6.衛(wèi)生健康和市場監(jiān)管等部門頒發(fā)的合格證明材料；7.近三年（新開業(yè)的可不提供）是否受到相關(guān)行政主管部門處罰的情況；8.規(guī)定的其他材料（包括簽訂的勞動合同及繳納社會保險的相關(guān)證明等）。三、申請書一式三份（城區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一式二份），市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、縣區(qū)醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一份。單位名稱法人代表單位地址聯(lián)系人聯(lián)系電話組織機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)院等級執(zhí)業(yè)許可證號單位開戶行及賬號衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)獲得執(zhí)業(yè)資格人數(shù)高級職稱人數(shù)中級職稱人數(shù)初級職稱人數(shù)醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)負(fù)責(zé)人姓名負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)職稱科室總?cè)藬?shù)申請內(nèi)容法定代表人簽字（申請單位印章）年月日縣區(qū)醫(yī)保部門意見（印章）年月日市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見（印章）年月日宿州市基本醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店申請書申請單位：申請時間：宿州市醫(yī)療保障局統(tǒng)一印制填寫說明一、“申請內(nèi)容”一欄由藥店填寫申請協(xié)議資格的意向；最后一欄由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)填寫。二、零售藥店提交本申請書時，應(yīng)附以下材料（復(fù)印材料均需加蓋公章）：1.藥品經(jīng)營許可證（GSP）正副本復(fù)印件及變更記錄，營業(yè)執(zhí)照的正、副本復(fù)印件；2.藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料（包括執(zhí)業(yè)藥師資格證及注冊證明材料）；其他藥品從業(yè)人員的經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格證明材料；3.反映上一年度業(yè)務(wù)收支情況的財務(wù)報表及醫(yī)療保險服務(wù)能力的證明材料（如：基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品、慢性病用藥的備藥率等）；4.營業(yè)用房的房產(chǎn)證明材料（租用場所經(jīng)營的，提供租房合同復(fù)印件）；5.衛(wèi)生健康和市場監(jiān)管等部門頒發(fā)的合格證明材料；6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供的其他材料（包括簽訂的勞動合同及繳納社會保險的相關(guān)證明等）。三、申請書一式三份（城區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一式二份），市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、縣區(qū)醫(yī)保部門和藥店各一份。藥店名稱營業(yè)執(zhí)照號法人代表所有制形式聯(lián)系人及電話單位地址藥品經(jīng)營許可證號單位開戶銀行及賬號參加社會保險情況營業(yè)面積從業(yè)藥師及工作人員基本情況姓名是否為執(zhí)業(yè)藥師/藥師職稱（或職務(wù)）工作時間專職或兼職申請內(nèi)容法定代表人簽字（申請單位印章）年月日縣區(qū)醫(yī)保部門意見（印章）年月日市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見