脾胃病治肝法述要省中繼教班講稿last課件

2021-12-18脾胃病治肝法述要沈洪南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

肝與脾的生理關(guān)系肝脾屬木疏泄條達(dá)屬土運(yùn)化升清在五臟中，肝與脾胃的關(guān)系最為密切兩者相輔相成，維持正常的生理功能土賴(lài)木疏木賴(lài)土榮1.肝木的疏泄功能失調(diào)，極易橫逆克犯脾土，導(dǎo)致脾胃功能的失常2.脾土的壅滯和氣機(jī)的升降失調(diào)，也易影響肝木的疏泄功能3.治未?。骸胺蛑挝床≌?，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，領(lǐng)先實(shí)脾〞木土相克肝

脾

肝與脾的病理關(guān)系古文獻(xiàn)治肝方法

《內(nèi)經(jīng)》《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“肝苦急，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之。”3.肝病最雜，復(fù)法參用，隨證化裁2.土病以致木乘，從脾胃論治肝木1.肝為起病之源，從肝論治脾胃脾胃病治肝方法體會(huì)

“肝為起病之源，胃為傳病之所〞一、肝為起病之源，從肝論治脾胃

一、肝為起病之源，從肝論治脾胃

癥狀

代表方藥適應(yīng)癥肝氣郁結(jié)、肝胃不和及肝郁脾虛等證候急慢性胃炎、消化性潰瘍、膽道疾病及腸易激綜合癥見(jiàn)胃脘疼痛不適，連及兩脅，或兩脅隱痛伴胃脘不適，或脘腹脹悶竄痛，胸悶喜太息，或腹痛便溏，情志不暢，抑郁易怒，婦女可見(jiàn)乳房脹痛舌淡紅，苔薄白，脈弦

四逆散、柴胡疏肝散用藥如柴胡、枳實(shí)、枳殼、陳皮、青皮、香附、佛手、香椽、白芍和甘草等表達(dá)了治肝辛散、酸瀉和甘緩的用藥特色1.疏肝理氣法

臨床應(yīng)用，可分藥之輕重和癥之輕重選擇應(yīng)用花類(lèi)藥物，多屬理氣藥之輕者，如綠梅花、玫瑰花、白殘花、月季花、佛手花等，適用于女性氣滯證和陰虛夾有氣滯者蘇梗、橘葉、陳皮、佛手、香櫞、柴胡等氣藥中平者，用于氣滯之輕者青皮、木香、烏藥、香附、檳榔等氣藥中重者，適用于氣滯之重者1.疏肝理氣法

癥狀代表方藥適應(yīng)癥

肝胃不和，郁而化熱者慢性胃炎、消化性潰瘍、胃食管反流病等胃脘疼痛較明顯，泛酸，嘈雜、燒心舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)左金丸，或合用金鈴子散藥如黃連、吳萸、川楝子、延胡索、青皮、象貝母、白芍等王旭高云：“肝氣乘胃〔即肝木乘土〕，脘痛嘔酸，二陳加左金丸，或白蔻、金鈴子。即泄肝和胃之法也。〞2.泄肝和胃法加白芍戊己丸加烏賊骨、白及、瓦楞子、牡蠣和浙貝母等以制酸和胃可加薄公英、半枝蓮、焦山梔等疼痛者嘔酸、泛酸者燒心明顯者左金丸2.泄肝和胃法金鈴子散用于肝熱胃痛其中川楝子性苦泄，易傷肝敗胃，用藥劑量不宜過(guò)大服用不要過(guò)長(zhǎng)，其與酸味藥同用以達(dá)酸苦涌泄的作用?西溪書(shū)屋夜話(huà)錄?又另有一法：“一法曰：泄肝。如肝氣上沖于心，熱厥心痛，宜泄肝。金鈴、延胡、吳萸、川連。兼寒，去川連，加椒、桂；寒熱俱有，仍入川連，或再加白芍。蓋苦、辛、酸三者，為泄肝之法也。〞上述是對(duì)本法運(yùn)用的進(jìn)一步的闡說(shuō)2.泄肝和胃法驗(yàn)案1：?臨證指南醫(yī)案·木乘土?：某，脈左弦，少寐，氣從左升。泄肝和胃。生左牡蠣〔五錢(qián)〕川楝子肉〔一錢(qián)〕化州橘紅〔一錢(qián)半〕茯苓〔三錢(qián)〕澤瀉〔一錢(qián)〕驗(yàn)案2：?臨證指南醫(yī)案·木乘土?：唐痞逆惡心。是肝氣犯胃。食入臥著。痛而且脹。夜寐不安。亦是胃中不和。貴乎平肝養(yǎng)胃致其復(fù)。假設(shè)見(jiàn)有形沖逆之狀。攻伐兢進(jìn)。有痞滿(mǎn)成脹之患。川連神曲吳萸川楝子楂肉郁金2.泄肝和胃法適應(yīng)癥病癥代表方藥胃脘疼痛，急躁易怒，脅肋脹痛，口喝喜飲，大便干結(jié)舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)丹梔逍遙散3.清肝和中法丹梔逍遙散丹皮、山梔為根底藥對(duì)3.清肝和中法?西溪書(shū)屋夜話(huà)錄?分為二法：“一法曰：清肝。如犀角、丹皮、黑梔、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草。〞“一法曰：瀉肝。如龍膽瀉肝湯、瀉青丸〔當(dāng)歸、龍膽草、大黃、山梔、川芎、羌活、防風(fēng)〕、當(dāng)歸龍薈丸〔當(dāng)歸、龍膽草、蘆薈、黃連、黃柏、大黃、山梔、青黛、木香、麝香〕之類(lèi)。〞3.清肝和中法驗(yàn)案：?臨證指南醫(yī)案·木乘土?：鮑，情懷不適，陽(yáng)氣郁勃于中，變化內(nèi)風(fēng)，掀旋轉(zhuǎn)動(dòng)。心悸流涎，麻木悉歸左肢。蓋肝為起病之源。胃為傳病之所。飲酒中虛，便易溏滑。議兩和肝胃。桑葉炒丹皮天麻金斛川貝地骨皮3.清肝和中法肝胃郁熱證方用化肝煎藥用丹皮、山梔、貝母、陳皮、青皮、白芍、澤瀉等胃脘灼熱疼痛為主癥澤瀉可引熱下行貝母有清肝作用，肝胃郁熱時(shí)常用，既能清熱散結(jié)，又有制酸解痙止痛的作用4.化肝清胃法4.化肝清胃法肝胃不和證，肝木失于調(diào)達(dá)而有亢盛之勢(shì)者臨床上消化道痙攣性疾病可考慮配合應(yīng)用此類(lèi)藥物如賁門(mén)失馳緩綜合癥適應(yīng)癥代表方藥臨床應(yīng)用5.平肝和中法?西溪書(shū)屋夜話(huà)錄?云：“一法曰：平肝。金鈴、蒺藜、鉤鉤、橘葉。〞5.平肝和中法驗(yàn)案：?醫(yī)醇賸義?：無(wú)錫顧左，患中脘不舒，飲食減少。予診其脈，左關(guān)甚弦，，右部略沉細(xì)。此不過(guò)肝氣太強(qiáng)，脾胃受制耳！予為制抑木和中湯，三劑而愈。5.平肝和中法適應(yīng)癥用藥用藥胃痛表現(xiàn)為疼痛頑固，痛勢(shì)較急，脈左關(guān)弦、或弦細(xì)數(shù)，伴急躁易怒，心煩失眠者常用藥有代赭石、石決明、牡蠣等重鎮(zhèn)平肝之品，牡蠣尚有制酸、散結(jié)（如消瘰丸含牡蠣、貝母、玄參）的作用也有醫(yī)家把旋復(fù)代赭湯作為本法的代表方，適用用胃脘痞滿(mǎn)伴有噯氣者，應(yīng)用時(shí)要注意劑量的比例。6.鎮(zhèn)肝降逆法?西溪書(shū)屋夜話(huà)錄?云：“一法曰：鎮(zhèn)肝。如牡蠣、石決明、龍骨、龍齒、金箔、青鉛、代赭石、磁石之類(lèi)。〞?傷寒論?所云：“傷寒發(fā)汗，假設(shè)吐，假設(shè)下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之。旋復(fù)花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭石一兩，甘草三兩〔炙〕，半夏半升〔洗〕，大棗十二枚〔擘〕〞驗(yàn)案：?孔伯華醫(yī)集?：吳男，四月初四日。肝脾不和，兼有濕困，脘次痞痛，舌苔白膩，脈象弦滑而數(shù)，左關(guān)獨(dú)盛，治宜抑肝宣化。石決明八錢(qián)川郁金三錢(qián)杏仁泥三錢(qián)旋復(fù)花錢(qián)五分代赭石二錢(qián)臺(tái)烏藥三錢(qián)陳皮一錢(qián)生枳實(shí)二錢(qián)炒六曲三錢(qián)郁李仁三錢(qián)橘核四錢(qián)滑石塊四全蘇子霜錢(qián)五分烏梅一個(gè)〔去核〕6.鎮(zhèn)肝降逆法如見(jiàn)面白無(wú)華，爪甲不榮，視力減退或肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急不舒等肝木不榮病癥時(shí)，加用白芍、當(dāng)歸、枸杞子等。酸甘合用是其常用的配伍方法，“芍藥酸寒，能泄土中木乘，又能和陰止痛〞，為常用藥物。7.柔肝緩中法多配合其它治法同用?西溪書(shū)屋夜話(huà)錄?云：“一法曰：柔肝。如肝氣脹甚，疏之更甚者，當(dāng)柔肝。當(dāng)歸、杞子、柏子仁、牛膝。兼熱，加天冬、生地；兼寒，加蓯蓉、肉桂。〞。驗(yàn)案：?臨證指南醫(yī)案·木乘土?：動(dòng)怒。脘下痛，不飲食，是肝厥犯脾胃。病外生枝，最非善調(diào)之理，理氣皆破泄難用。議進(jìn)制肝木益胃土一法。人參〔一錢(qián)〕炒焦白芍〔一錢(qián)半〕真枷南香〔汁沖五小匙〕炒焦烏梅〔三分酸泄肝陽(yáng)〕茯苓〔五錢(qián)切小塊甘淡益胃〕化橘紅〔五分宣通緩?fù)础?.柔肝緩中法適應(yīng)癥肝血缺乏證癥狀胃脘隱痛，皮膚毛發(fā)枯槁，女性患者可表現(xiàn)為月經(jīng)量少，舌淡，脈弦細(xì)方藥方用逍遙散、養(yǎng)肝湯〔四物湯加枸杞、木瓜〕加減8.養(yǎng)肝暢中法?西溪書(shū)屋夜話(huà)錄?云：“一法曰：養(yǎng)肝。如肝風(fēng)走于四肢，經(jīng)絡(luò)牽掣或麻木者，宜養(yǎng)血熄風(fēng)。生地、當(dāng)歸、杞子、牛膝、天麻、制首烏、三角胡麻。即養(yǎng)肝也。〞肝脾胃陰虛胃脘隱痛伴見(jiàn)脅肋灼痛，五心煩熱，口咽枯燥，可伴見(jiàn)頭暈耳鳴、兩目干澀舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)一貫煎用藥如沙參、枸杞子、麥冬、當(dāng)歸等.適應(yīng)癥代表方藥病癥9.滋肝養(yǎng)胃法驗(yàn)案1：?臨證指南醫(yī)案?：“夫胃為陽(yáng)明之土，非陰柔不肯協(xié)和，與脾土有別故也。生牡蠣阿膠細(xì)生地小麥炒麻仁炒麥冬炙草。〞驗(yàn)案2：?臨證指南醫(yī)案·木乘土?：“因情志郁勃拂逆，氣攻乘絡(luò)，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，襲陽(yáng)明致嘔逆不能進(jìn)食〔肝風(fēng)犯胃液虛〕。九孔石決明清阿膠生地枸杞子茯苓桑寄生川石斛9.滋肝養(yǎng)胃法厥陰病，寒熱錯(cuò)雜證頑固性胃痛、燒心、嘈雜、久痢代表方方為烏梅丸用藥以酸味藥為主，如木瓜、烏梅適應(yīng)癥代表方藥病癥10.斂肝安中法?西溪書(shū)屋夜話(huà)錄?云：“一法曰：斂肝。如烏梅、白芍、木瓜〞10.斂肝安中法驗(yàn)案：朱氏，瞋怒動(dòng)肝，氣逆惡心，胸脅閃動(dòng)，氣下墜欲便。是中下二焦損傷不復(fù)，約束之司失職。擬進(jìn)培土泄木法。亦暫時(shí)之計(jì)。烏梅干姜川連川椒人參茯苓川楝生白芍適應(yīng)癥木旺土虛，肝脾不調(diào)主癥以腹痛，泄瀉為主癥方藥11.抑肝扶脾法驗(yàn)案：?臨證指南醫(yī)案·脾胃?：席，大便未結(jié)，腹中猶痛，食入有欲便之意。胃陽(yáng)未復(fù)，肝木因時(shí)令尚橫。用泄木安土法。人參木瓜厚樸茯苓益智仁青皮11.抑肝扶脾法適應(yīng)癥主癥方藥肝胃虛寒者證見(jiàn)胃脘隱痛，嘔吐，腹痛，喜暖喜按，或脅肋部不適，舌淡，苔薄，脈弦吳茱萸湯、大建中湯等12.溫肝散寒法?西溪書(shū)屋夜話(huà)錄?云“一法曰：溫肝。如肝有寒，嘔酸上氣，宜溫肝。肉桂、吳萸、蜀椒。如兼中虛胃寒，加人參、干姜，即大建中法也〞驗(yàn)案：?臨證指南醫(yī)案?：吳，食倉(cāng)痛發(fā)，嘔水涎沫，六年久病入絡(luò)，述大便忽閉忽溏，患處漉漉有聲。議通胃陽(yáng)，兼制木侮。淡吳萸良姜半夏延胡炮川烏茯苓蒲黃某，舌白惡心，液沫泛溢。病在肝胃，當(dāng)通陽(yáng)泄?jié)?。吳萸〔七分〕干姜〔一錢(qián)〕姜汁〔三分〕茯苓〔三錢(qián)〕南棗〔一枚〕顧，脈弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由少腹涌起。顯是肝厥胃痛之癥。吳萸〔五分〕川楝子〔一錢(qián)〕延胡〔一錢(qián)〕茯苓〔三錢(qián)〕桂枝木〔五分〕高良姜〔一錢(qián)〕12.溫肝散寒法驗(yàn)案：?臨證指南醫(yī)案?：董氏，產(chǎn)后三年，經(jīng)水不轉(zhuǎn)，胃痛，得食必嘔，汗出形寒，腰左動(dòng)氣閃爍，大便七八日始通。脈細(xì)弦，右澀。舌白稍渴，脘中響動(dòng)，下行痛緩。病屬厥陰順乘陽(yáng)明，胃土久傷，肝木愈橫，法當(dāng)辛酸兩和厥陰體用。仍參通補(bǔ)陽(yáng)明之陽(yáng)，俾濁少上僭，痛有緩期。人參〔同煎一錢(qián)〕開(kāi)口吳萸〔滾水泡洗十次一錢(qián)〕生白芍〔三錢(qián)〕良姜〔七分〕熟半夏〔醋炒焦二錢(qián)〕云茯苓〔切塊三錢(qián)〕12.溫肝散寒法消化道疾病伴有抑郁病癥者13.調(diào)肝解郁法14.疏肝通絡(luò)絡(luò)病源于?內(nèi)經(jīng)?治法出于張仲景臨床廣泛應(yīng)用實(shí)彰于葉天士

肝絡(luò)瘀著的用藥較其他絡(luò)病那么具有自身的特色以活血化瘀藥為主是治療絡(luò)病的共同原那么?金匱要略?治肝著病的旋復(fù)花湯為根本處方二、土病以致木乘，從脾胃論治肝木?臨證指南醫(yī)案·脾胃?：“制木必先安土。〞適應(yīng)癥中土壅滯致肝木不疏者證見(jiàn)胃脘痞脹，食入不化伴見(jiàn)心煩躁擾，脅肋苦滿(mǎn)等肝木不疏病癥時(shí)可用如消化不良致情緒改變時(shí)，必配以消導(dǎo)之品，方用四磨湯、五磨湯，健脾理氣以助肝木復(fù)其條達(dá)之性。病癥臨床應(yīng)用1.疏土達(dá)木法適應(yīng)癥中虛氣滯證常見(jiàn)于十二指腸球部潰瘍主癥以胃脘痛，空腹痛著，得食可緩，喜溫喜按，脈細(xì)弦為主癥方藥黃芪建中湯2.建中緩肝法?臨證指南醫(yī)案·脾胃?：宣痛而納食稍安，病在脾絡(luò)。因饑餓而得，當(dāng)養(yǎng)中焦之營(yíng)，甘以緩之，是其治法?！拆噦硽w建中湯。?西溪書(shū)屋夜話(huà)錄?云：“一法曰：培土泄木。肝氣乘脾，脘腹脹痛，六君子湯加吳茱萸、白芍、木香。即培土泄木之法也〔溫中疏木，黃玉楸慣用此法?！场擒镙窃?傷寒論?中主證有三：陽(yáng)明食谷欲嘔；少陰病，吐利，手足逆冷；厥陰吐涎沬、頭痛。故知吳茱萸所治以肝胃為主。3.培土抑木法3.培土抑木法4.培土寧風(fēng)法?西溪書(shū)屋夜話(huà)錄?云：“一法曰：培土寧風(fēng)。肝風(fēng)上逆，中虛納少，宜滋陽(yáng)明，泄厥陰，如人參、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土寧風(fēng)法，亦即緩肝法也。〞5.暖土御風(fēng)法適應(yīng)癥主癥方藥胃陰不足而兼肝木郁滯者胃脘隱痛，舌質(zhì)紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)弦益胃湯、沙參麥冬湯6.養(yǎng)胃平肝法驗(yàn)案：?臨證指南醫(yī)案?吳，脈左數(shù)，右濡。氣塞心痛，養(yǎng)胃平肝。半夏茯苓炒麥冬柏子仁川楝子青橘葉某，脅痛入脘，嘔吐黃濁水液。因驚動(dòng)肝，肝風(fēng)震起犯胃，平昔液衰，難用剛燥。議養(yǎng)胃汁以熄風(fēng)方。人參茯苓半夏廣皮白麥冬白粳米6.養(yǎng)胃平肝法6.養(yǎng)胃平肝法驗(yàn)案：?臨證指南醫(yī)案?程，操家。煩動(dòng)瞋怒，都令肝氣易逆。干嘔味酸。木犯胃土，風(fēng)木動(dòng)，乃晨泄食少，形瘦脈虛，先議安胃和肝。人參半夏茯苓木瓜生益智煨姜唐，積勞內(nèi)傷。脘悶脅脹，嘔吐格拒，眩暈不得臥。陽(yáng)挾內(nèi)風(fēng)暴張，恐其突然瘈厥。議通胃平肝法。小川連姜汁半夏牡蠣川楝子生白芍6.養(yǎng)胃平肝法6.養(yǎng)胃平肝法三、肝病最雜，臨床宜復(fù)法參用隨證化裁抑散結(jié)合補(bǔ)瀉兼施性味聯(lián)用〔一〕復(fù)法使用辛酸甘合用酸苦合用辛酸苦合用苦辛合用1.遠(yuǎn)柔用剛

2.忌剛用柔3.剛?cè)岷疅峒嬗谩捕硠側(cè)嵊袆e?臨證指南醫(yī)案·木乘土?華岫云按語(yǔ)：肝為風(fēng)木之臟。又為將軍之官，其性急而動(dòng)，故肝臟之病，較之他臟為多。而于婦女尤甚。肝病必犯土，是侮其所勝也。本臟現(xiàn)癥：仲景云“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食那么吐蛔，下之利不止〞。假設(shè)肝陰胃陰未虧，肝陽(yáng)亢逆犯胃。先生立法，用藥那么遠(yuǎn)柔用剛。泄肝如吳萸椒桂；通胃如半夏姜汁姜附，加益智枳樸等，那么兼運(yùn)脾陽(yáng)；中虛必用人參。故大半夏湯，附子粳米湯，進(jìn)退黃連湯，瀉心法，治中法，溫膽等湯是也。〔二〕剛?cè)嵊袆e〔二〕剛?cè)嵊袆e至于平治之法，那么剛?cè)岷疅?/p>