急性骨髓炎臨床路徑全套

急性骨髓炎臨床路徑全套一、急性骨髓炎臨床路徑標準（一）適用對象。第一診斷為急性骨髓炎（ICD-10M86.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)王巖主譯第11版《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)（第1卷）》（人民軍醫(yī)出版社，2011年）、《矯形外科學(xué)》（第2版，過邦輔主編，科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2004年）。1.急性起病，寒戰(zhàn)高熱，重者可有昏迷與感染性休克。2.局部劇痛，皮溫增高，壓痛明顯，鄰近關(guān)節(jié)痛性活動受限。3.白細胞計數(shù)及中性粒細胞分類增高，紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白（CRP）升高。4.早期X線表現(xiàn)為陰性，后期可見局部骨質(zhì)破壞或骨膜反應(yīng)。5.血培養(yǎng)或局部穿刺檢出病原菌，或穿刺抽出膿性液體。（三）治療方案的選擇。根據(jù)王巖主譯《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)（第1卷）》（第11版，人民軍醫(yī)出版社，2011年）、《矯形外科學(xué)》（第2版，過邦輔，科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2004年）。1.抗生素治療。應(yīng)早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療2.手術(shù)治療，切開引流。（四）標準住院日。標準住院日9-16天（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合急性骨髓炎疾病編碼（ICD-10M86.0）。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細胞沉降率，CRP；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏試驗；（4）局部X線片（5）胸部X線片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可進行以下檢查項目：（1）血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)高熱時）（2）分層穿刺，細菌培養(yǎng)（膿腫形成或需明確診斷、尋找病原菌時）（3）CT檢查或磁共振檢查（需明確有無骨膜下膿腫時）（七）治療方案與藥物選擇。1.支持治療：患肢制動，解熱鎮(zhèn)痛，補液2.抗生素治療：應(yīng)早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素，抗生素的抗菌譜應(yīng)包括最可能的病原菌（金黃色葡萄球菌、乙型鏈球菌、革蘭陰性桿菌等），獲得病原菌結(jié)果后可根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗生素種類3.手術(shù)治療：有膿腫形成或抗生素治療無效時應(yīng)進行手術(shù)切開引流。如發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)有膿液，應(yīng)在骨質(zhì)上開窗，引流膿液（八）出院標準。1.癥狀明顯緩解。2.病情穩(wěn)定。（九）變異及原因分析。1.入徑后病情發(fā)生變化，無法按此路徑相關(guān)流程進行治療，應(yīng)退出路徑；2.存在合并癥，需要進行相關(guān)診斷和治療，并影響急性骨髓炎的診治流程，應(yīng)退出路徑；3.術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要延XX療時間或者再次手術(shù)，應(yīng)退出路徑；4.達到出院標準，但因患者原因拒絕出院者應(yīng)退出路徑。二、急性骨髓炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性骨髓炎（ICD-10M86.0）；行切開引流術(shù)患者姓名：

性別：

年齡：

住院號：

門診號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日9-16天時間住院第1天住院第2天（術(shù)前準備日）住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□完成病歷書寫□開檢查檢驗單□盡快完成各項術(shù)前檢查□必要時請相關(guān)科室會診□上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□收集檢查結(jié)果并評估病情□確定診斷和手術(shù)方案□決定并做術(shù)前準備□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書□麻醉醫(yī)師查房并與患者及家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書□手術(shù)□術(shù)中留取標本送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗□向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項□術(shù)后醫(yī)囑□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師查房重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科護理常規(guī)□二級護理□飲食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□凝血功能、肝功能、腎功能□感染性疾病篩查□胸部X線片、心電圖□局部X線片□細菌培養(yǎng)（膿腫形成時）□血培養(yǎng)（高熱寒戰(zhàn)時）□CT或MR（需明確診斷時）長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：□明日在椎管內(nèi)/全麻下行切開引流術(shù)□術(shù)前禁食、禁水□術(shù)前用抗菌藥物皮試□術(shù)前備導(dǎo)尿包及抗菌藥物□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前灌腸（必要時）□配血（必要時）□病灶組織細菌培養(yǎng)□術(shù)后病理長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護理常規(guī)□一級護理□6h后普通飲食□患肢抬高□留置引流管并計引流量□抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□補液□胃粘膜保護劑（必要時）□止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理□急查血常規(guī)□輸血（必要時）主要護理工作□入院介紹□入院護理評估□觀察患肢血運、腫脹情況□皮膚護理□心理和生活護理□遵醫(yī)囑完成術(shù)前準備□提醒患者術(shù)前禁食、禁水□術(shù)前心理護理□觀察患者生命體征□觀察患肢血運、腫脹情況□觀察傷口滲出及引流情況□術(shù)后心理與生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（術(shù)后第1日）住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄□觀察體溫變化□傷口換藥，觀察皮緣血運、傷口滲出情況□觀察引流量及引流液性狀□拍攝局部X線片□指導(dǎo)患者適當功能鍛煉□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄□觀察體溫變化□傷口換藥（必要時）□觀察引流量及引流液性狀□指導(dǎo)患者適當功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護理常規(guī)□一級護理□普通飲食□患肢抬高□留置引流管并計引流量□抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、紅細胞沉降率、CRP□補液□輸血（必要時）□鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護理常規(guī)□二級護理□普通飲食□患肢抬高□留置引流管并計引流量□抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（必要時）□補液□輸血（必要時）□傷口換藥，繼續(xù)引流□拍攝局部X片□鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護理常規(guī)□二級護理□普通飲食□患肢抬高□留置引流管并計引流量□抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、紅細胞沉降率、CRP□補液□傷口換藥（必要時）□鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護理工作□觀察病情，重點監(jiān)測體溫□記錄引流量□觀察敷料滲出情況□觀察肢體腫脹情況及血運□術(shù)后心理與生活護理□觀察病情，重點監(jiān)測體溫□記錄引流量□觀察敷料滲出情況□觀察肢體腫脹情況及血運□術(shù)后心理與生活護理□觀察病情，重點監(jiān)測體溫□記錄引流量□觀察敷料滲出情況□觀察肢體腫脹情況及血運□術(shù)后心理與生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（術(shù)后第4日）住院第8天（術(shù)后第5日）住院第9-16天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄□觀察體溫變化□傷口換藥（必要時）□觀察引流量及引流液性狀□視情況拔除引流□指導(dǎo)患者適當功能鍛煉□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄□觀察體溫變化□傷口換藥（必要時）□指導(dǎo)患者適當功能鍛煉□上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷□向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護理常規(guī)□二級護理□普通飲食□患肢抬高□抗菌藥物（根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整用藥）臨時醫(yī)囑：□補液□傷口換藥（必要時）□拔除引流（引流量少時）□鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護理常規(guī)□二級護理□普通飲食□患肢抬高□抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、紅細胞沉降率、CRP□傷口換藥（必要時）出院醫(yī)囑：□出院帶藥□日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況□1個月后門診復(fù)查□不適隨診主要護理工作□觀察病情