護(hù)士資格考試外科護(hù)理學(xué)考點(diǎn)解析二

【考點(diǎn)11】休克病人的護(hù)理評(píng)估

1.身體狀況

(1)休克早期：即微循環(huán)痙攣期，表現(xiàn)為煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，

血壓變化不大而脈壓縮小，尿量減少等。

(2)休克期：即微循環(huán)擴(kuò)張期，表現(xiàn)為表情淡漠或神志不清，皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)組

或出現(xiàn)花斑，四肢厥冷，脈搏細(xì)速，血壓下降且脈壓更小，呼吸急促，少尿或無尿，并出現(xiàn)

代謝性酸中毒。

(3)休克晚期：即微循環(huán)衰竭期，可出現(xiàn)無脈搏、無血壓、無尿、神志不清以及全身廣

泛出血傾向。此期往往繼發(fā)心、肺、腎等器官的功能衰竭而死亡。

2.輔助檢查

(D實(shí)驗(yàn)室檢查：測(cè)定紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容，以明確血液稀釋或濃縮程

度。動(dòng)脈血?dú)夥治?，可了解肺功能不全和酸堿平衡失調(diào)狀況。血尿素氮、尿比重、尿常規(guī)測(cè)

定，可了解腎功能。血清電解質(zhì)如鉀、鈉、氯化物測(cè)定，可了解電解質(zhì)紊亂情況，如果懷疑

有彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),可測(cè)定血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原含量以及3P

試驗(yàn)。

(2)特殊檢查：中心靜脈壓(CVP)測(cè)定用以了解右心房及胸腔內(nèi)上下腔靜脈的壓力，正常

為0.49?0.98kPa(5?lOcmHzO)。結(jié)合其他資料可評(píng)估血容量、心功能和血管張力的綜合狀

況。肺動(dòng)脈楔壓測(cè)定用以了解肺循環(huán)、左心房和左心室舒張末期的壓力，借此反映肺循環(huán)阻

力的情況,正常值為0.8~2.OkPa。

【考點(diǎn)12］休克的護(hù)理措施

1.病情的觀察和監(jiān)測(cè)

(1)監(jiān)測(cè)生命體征：定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。休克早期即可出現(xiàn)脈搏增快，

往往發(fā)生在血壓變化之前。血壓降低是休克的主要表現(xiàn)之一。休克早期血壓正常而脈壓小。

休克期血壓下降，脈壓更小。休克晚期無血壓。呼吸費(fèi)力和呼吸困難，如進(jìn)行性加重，吸氧

后無好轉(zhuǎn)，結(jié)合血?dú)夥治?，?yīng)考慮為休克肺。這是休克病人死亡的主要原因之一。休克病人

體溫?般偏低，感染性休克可有高熱。應(yīng)注意體溫突然升高到40℃或是驟降到常溫以下，

均為病情危重征兆。脈率/收縮壓為休克指數(shù)，用以判斷休克程度，0.5為無休克，1.0?

1.5為休克，＞2.0為嚴(yán)重休克。

(2)神志：休克病人神志變化能反映腦部血流灌注情況和缺氧程度。

(3)皮膚的色澤和肢端的溫度：可以反映體表微循環(huán)灌流情況，皮膚顏色由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)

緝，表示已進(jìn)入休克期。如出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，則提示有DIC可能。反之，若轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)、干燥、

溫暖，是休克好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。

(4)尿量：是觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)，可以反映腎血流灌注量。在正常腎功能

條件下，成人要求達(dá)30ml/h以上，小兒20ml/h以上。

(5)CVP：CVP和血壓常作為調(diào)整輸液速度及輸液量的指標(biāo)見表3—1。

表3-1根據(jù)中心靜脈壓和血壓作為補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度指標(biāo)

中心靜脈壓血壓原因處理原則

低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾正酸

中毒，舒張血管

高正常血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)

補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250m1,于5?lOmin內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓

不變，提示血容量不足。如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29?0.49kPa(3?5cmH2。)，則提示

心功能不全。

2.搬護(hù)理

(1)體位：平臥位或?qū)⑸仙怼⑾轮鬟m當(dāng)抬高10°~30°。盡可能少搬動(dòng)病人。

(2)吸氧：常規(guī)給氧，氧流量每分鐘6L左右。若病情好轉(zhuǎn)，可間歇給氧。

(3)保持正常體溫：若病人出現(xiàn)體溫下降、畏寒，可提高室溫，加被保暖，但不要用任

何形式的局部體表加溫。對(duì)高熱者，須采用降溫措施。

3.擴(kuò)容的護(hù)理

(D快速輸液的護(hù)理：應(yīng)迅速開放二路靜脈輸液，一路保證擴(kuò)容，快速輸液，另一路保

證各種藥物按時(shí)按量地滴入。注意CVP和BP監(jiān)測(cè)，以保證心肺安全。

(2)擴(kuò)容常用液體：包括電解質(zhì)溶液(首選平衡鹽溶液)、右旋糖酢、全血及血漿。

4.應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理

(1)常用的藥物：血管擴(kuò)張藥，如多巴胺及抗膽堿藥(山度若堿、東葭若堿)等；血管收

縮藥，如去甲腎上腺素、間羥胺(阿拉明)等。

(2)注意事項(xiàng)：血管擴(kuò)張藥必須在充分補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上才能使用。休克病人盡量不

用血管收縮藥，但對(duì)神經(jīng)性和過敏性休克病人則為首選。使用血管活性藥物應(yīng)從小劑量開始,

注意控制輸入速度。禁忌血管收縮藥，尤其是去甲腎上腺素漏到皮下，因其會(huì)造成組織壞死。

5.配合治療的其他護(hù)理心功能不全時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥，最常用的是毒毛花昔(西地蘭)。嚴(yán)

密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理休克肺。及時(shí)補(bǔ)液，注意尿量變化，適當(dāng)使用血管擴(kuò)張藥和利尿藥,

避免用對(duì)腎有毒害的藥物。

【考點(diǎn)13］多系統(tǒng)器官功能衰竭概述

在急性疾病過程中，同時(shí)或相繼并發(fā)一個(gè)以上系統(tǒng)和(或)器官的急性功能衰竭，稱為多

系統(tǒng)器官功能衰竭(MSOF),一般是肺先受累，以后波及腎、肝等其他臟器。

1.MSOF發(fā)病特點(diǎn)繼發(fā)性、序貫性、進(jìn)行性，除了心、肝、腎、腦等重要器官功能衰

竭外，還可累及消化、神經(jīng)、骨骼肌、血液、內(nèi)分泌、免疫及代謝系統(tǒng)等。

2.病因主要有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種類型休克、大手術(shù)等。

3.類型

(1)1期速發(fā)型：指原發(fā)病急癥發(fā)病24h后，有兩個(gè)或多個(gè)的器官、系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能

障礙。

(2)II期遲發(fā)型：先是一個(gè)重要系統(tǒng)或器官發(fā)生功能障礙，經(jīng)過一段時(shí)間近似穩(wěn)定的維

持時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官、系統(tǒng)功能障礙。

4.預(yù)防MSOF的病死率極高，重要的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防，提高復(fù)蘇質(zhì)量、有效控

制感染是主要的預(yù)防途徑。同時(shí)，盡可能糾正早期的器官功能紊亂，特別是注意維持良好的

循環(huán)、呼吸、胃腸和腎功能。

【考點(diǎn)14］成人呼吸窘迫綜合征

成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指在創(chuàng)傷、感染、休克、大手術(shù)等嚴(yán)重疾病的過程中繼發(fā)

的一種以進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭，多見于休克晚期，

又稱休克肺。

1.護(hù)理評(píng)估

(1)健康史：引起ARDS的常見原因是休克，因此對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染并發(fā)休克的病人，要

密切觀察其呼吸狀態(tài)。

(2)身體狀況①初期：病人突然出現(xiàn)呼吸加快、費(fèi)力，有呼吸窘迫感，一般吸氧不能緩

解，此期表現(xiàn)不明顯，呈“三無”特點(diǎn)，即無明顯低氧和發(fā)絹，無明顯肺部體征，無胸部X

線陽性可見：②進(jìn)展期：病人呼吸淺促，出現(xiàn)典型的進(jìn)行性呼吸困難，伴發(fā)組，血氧分壓降

至8kPa(60mmHg),出現(xiàn)呼吸性和代謝性酸中毒：③末期：明顯呼吸困難，吸氣時(shí)呈“三凹

征”，進(jìn)行性發(fā)展呈呼吸極度窘迫，病人呈深昏迷，血氧分壓降至3.33kPa(25mmHg),提示

呼吸衰竭已達(dá)臨終狀態(tài)。

(3)輔助檢查①X線檢查：初期無明顯改變，至進(jìn)展期出現(xiàn)肺部廣泛的點(diǎn)狀和片狀陰影;

②血?dú)夥治觯撼跗趧?dòng)脈血氧分壓有下降趨勢(shì)，到進(jìn)展期動(dòng)脈血氧分壓明顯下降，末期可降至

3.33kPa(25mmHg)。

2.護(hù)理措施

(1)預(yù)防：及時(shí)處理和避免引起ARDS的原因，積極搶救和治療創(chuàng)傷、感染及休克，避免

吸入高濃度的氧。避免輸液過量及輸入較多庫存血等。大手術(shù)病人術(shù)前查肺功能，術(shù)后鼓勵(lì)

深呼吸和排痰，防止呼吸道和肺部感染。

(2)糾正低氧血癥：采用人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，行呼氣末正壓通氣。

(3)維持血容量與預(yù)防肺水腫：輸液不可過量和過快，觀察每小時(shí)尿量，液體以晶體液

為主，膠體液為輔，酌情使用利尿藥。必要忖在CVP監(jiān)測(cè)下補(bǔ)液。

(4)抗感染：保持呼吸道通暢，遵守?zé)o菌操作原則，選用有效抗生素。

(5)營(yíng)養(yǎng)支持：靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，待病情恢復(fù)可以飲食補(bǔ)給。

【考點(diǎn)15］急性腎衰竭

急性腎衰竭(ARF)是由腎臟本身或腎外因素使腎實(shí)質(zhì)破壞，造成腎功能急性障礙而產(chǎn)生

的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為少尿、無尿、尿毒癥和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

1.護(hù)理評(píng)估

(1)健康史：病因主要有腎前性ARF(如大出血、休克、嚴(yán)重水和電解質(zhì)紊亂等)、腎性

ARF(內(nèi)源性腎毒素、外源性腎毒素以及生物性毒素可造成腎實(shí)質(zhì)性損害)、腎后性ARF(如泌

尿道急性完全性梗阻引起)。

(2)身體狀況

①少尿期或無尿期：尿量突然減少，一般每日尿量少于400ml,即開始少尿期，尿比重

低而固定(1.0101.014),并含有蛋白、紅細(xì)胞和管型等成分。出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衙

紊亂，主要為三高(高鉀、高磷、高鎂)、二低(低鈉、低鈣)、二中毒(水中毒和代謝性酸中

毒)，其中高鉀血癥、酸中毒、水中毒是少尿期的主要致死原因。血尿素氮逐日升高，病人

有惡心嘔吐、頭痛、煩躁、乏力、昏迷、抽搐等尿毒癥的表現(xiàn)。由于血小板功能下降，毛細(xì)

血管脆性增加I,以及肝功能損害，常常有出血傾向。此期通常持續(xù)7?10d,是最危險(xiǎn)的階

段。

②多尿期，尿量增加，每II超過400mi,即表示進(jìn)入多尿期，尿量逐II增多，可多達(dá)每

日3000ml以上，甚至更多。初期氮質(zhì)血癥及高鉀血癥仍然存在，尿比重固定在1.005?

1.006,后階段因大量水分和電解質(zhì)排出，可出現(xiàn)低血鈉、低血鉀和脫水癥狀。此階段持續(xù)

2?3周，此期病人腎功能仍很差，爭(zhēng)疫力低下，極易并發(fā)感染。

③恢復(fù)期：尿量和水、電解質(zhì)、酸堿平衡基本恢復(fù)，但1年內(nèi)腎功能不及正常人，部分

病人可轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭。

2.護(hù)理措施

(1)少尿或無尿期護(hù)理

①控制入水量：記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。每日補(bǔ)液量=顯性失水+不顯性失水

一內(nèi)生水。顯性失水由前24h液體出人量記錄實(shí)際排出水量，成人不顯性失水為850ml,內(nèi)

生水為300ml。體重每日減輕0.5kg,血鈉高于130mm。1/L,中心靜脈壓在正常范圍，無

肺水腫、腦水腫及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)說明補(bǔ)液量較為恰當(dāng)。

②飲食護(hù)理：少尿期初期禁食蛋白質(zhì)3d,熱量供應(yīng)以糖為主。3—4d以后采用低蛋白、

高糖、多種維生素飲食。

③糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：重點(diǎn)糾正高鉀血癥和酸中毒，采取降低血鉀措施，嚴(yán)格

控制任何來源的鉀鹽，包括含鉀食物、藥物等，不可輸庫存血。補(bǔ)充堿性藥物?？刂扑娜?/p>

量。

④預(yù)防感染：急性腎衰竭病人極易引起感染，一般多發(fā)生在肺、泌尿道、傷口及血液系

統(tǒng)。應(yīng)注意消毒隔離，嚴(yán)格無菌操作，并使用對(duì)腎無損害的抗生素(如氯霉素、青霉素、林

可霉素)預(yù)防感染。

⑤透析療法護(hù)理：當(dāng)急性腎衰竭病人的血尿素氮高于25mmol/L、血肌醉高于442umol

IL、血鉀高于6.5mmol/L,水中毒、酸中毒難以糾正時(shí)均應(yīng)進(jìn)行透析療法。透析療法可分

為腹膜透析和血液透析兩類。腹膜透析安全簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛。腹膜透析時(shí)I穿刺點(diǎn)在恥骨聯(lián)

合與臍連線的中點(diǎn)，透析液溫度為37~40℃,量為1500?2000m】，經(jīng)腹膜透析管滴入腹腔,

在15min內(nèi)滴完，保留20?30min后排放出，可每日或隔日透析1次。病人取半臥位，操作

必須嚴(yán)格無菌，保持導(dǎo)管通暢，并維持引流管中虹吸作用不中斷，皮管內(nèi)不得有空氣進(jìn)入。

觀察排出液的性狀，并隨時(shí)記錄排液量。注意病人生命體征和有無腹痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)感染

跡象。

(2)多尿期護(hù)理：仍應(yīng)按少尿期護(hù)理原則進(jìn)行處理。但補(bǔ)液量?jī)H為出水量的1/3?1/2。

注意大量排尿時(shí)出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥，并注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染。

(3)恢復(fù)期護(hù)理：此期約需1年，應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高維生素、富含蛋白易消

化的飲食，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，同忖應(yīng)避免各種對(duì)腎有害的因素。

【考點(diǎn)16)麻醉前準(zhǔn)備

1.麻醉方法選擇根據(jù)手術(shù)部位和病人具體情況等選擇。如：局部淺表小手術(shù)用局麻，

顱內(nèi)手術(shù)用全麻，頸部手術(shù)多采用頸從神經(jīng)麻醉，上肢較大范圍手術(shù)可用臂從麻醉，臍以下

手術(shù)用蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，上腹部手術(shù)可用硬膜外麻醉，會(huì)陰肛門手術(shù)可用舐管麻醉，開胸手

術(shù)用全麻等。

2.飲食控制麻醉前常規(guī)禁食12h,禁飲4~6h,以防止麻醉時(shí)和麻醉后因嘔吐誤吸導(dǎo)致

窒息的危險(xiǎn)性。除門診小手術(shù)外的局部麻醉病人也應(yīng)事先禁食，因有可能因局麻效果不佳而

術(shù)中改作全麻。

3.麻醉前常用藥物

(1)抗膽堿藥：能抑制腺體分泌，從而減少呼吸道和口腔液體分泌，保持呼吸道通暢，

同時(shí)能防止迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)，避免術(shù)中心動(dòng)過緩或心跳驟停。常用藥物為阿托品和東葭若

堿。對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)、高熱、心動(dòng)過速病人不適用.

(2)催眠藥：有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能防止和減輕局麻藥中毒反應(yīng)。常用藥物

為苯巴比妥鈉，麻醉前30min肌注。

(3)鎮(zhèn)靜藥：能使病人情緒穩(wěn)定，抗焦慮、抗驚厥，并有中樞性肌松作用和抗局麻藥毒

副作用。常用藥物有地西泮、氟哌利多(氟哌咤)，術(shù)前30min肌注。

(4)鎮(zhèn)痛藥：能提高痛閾，增強(qiáng)麻醉效果，與全麻藥起協(xié)同作用，從而減少全麻藥用量,

并減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，于局麻前使用，也可強(qiáng)化麻醉效果。注意對(duì)呼吸有抑制作用，小兒、

老人慎用，孕婦產(chǎn)前禁用。常用藥物有嗎啡和哌替啜。

【考點(diǎn)17］全身麻醉與護(hù)理

1.概述應(yīng)用麻醉藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人意識(shí)及全身痛覺消失、肌肉松弛、反射

活動(dòng)減弱，稱為全身麻醉(簡(jiǎn)稱全麻)。

(1)吸入麻醉：經(jīng)呼吸道給藥，包括開放滴藥及密閉式吸入麻醉，以后者多見，其中又

包括特制面罩和氣管內(nèi)插管麻醉，后者優(yōu)點(diǎn)多，尤其便于保持呼吸道通暢，是開胸手術(shù)必采

用的方法。常用藥物有異氟烷、氟烷、乙醛、氧化亞氮等。

(2)靜脈麻醉：經(jīng)靜脈途徑給藥。硫噴妥鈉常用于短小不需肌肉松弛的手術(shù)和靜脈快速

誘導(dǎo)，喉部手術(shù)和呼吸困難者禁用；氯胺酮麻醉可出現(xiàn)意識(shí)抑制淺，而感覺消失深，又稱為

分離麻醉，高血壓、心臟病、顱內(nèi)壓增高和青光眼病人禁用。

(3)基礎(chǔ)麻醉：通過肌注硫噴妥鈉和氯胺酮，使病人深睡，再配合局麻進(jìn)行手術(shù)，是一

種輔助麻醉，相當(dāng)于很淺的全身麻醉，多用于小兒外科中、小手術(shù)。

(4)復(fù)合麻醉：同時(shí)或先后使用多種麻醉藥或麻醉方法，目的是使用藥量小、副作用少

而麻醉效果好，目前應(yīng)用最廣泛。

2.全麻后護(hù)理

(1)病情觀察：每15?30min測(cè)量生命體征1次，直到病人能正確回答問題，表明麻醉

完全清醒。觀察病人是否有呼吸道阻塞、血壓下降、高熱或體溫過低等并發(fā)癥。

(2)保持呼吸道通暢：麻醉清醒前應(yīng)去枕平臥頭偏向一側(cè)，或側(cè)臥位，以防止嘔吐物誤

吸。舌后墜出現(xiàn)鼾聲時(shí)，可托起下頜或應(yīng)用口咽、鼻咽通氣導(dǎo)管保持氣道通暢；當(dāng)有喉痙攣,

出現(xiàn)尖銳的喉鳴聲時(shí)，立即去除誘因，加壓給氧，必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺。

(3)維持體溫：注意保暖，防止體溫過低，但要防止?fàn)C傷。

(4)防止意外損傷：麻醉未清醒前應(yīng)專人護(hù)理，對(duì)于躁動(dòng)病人要防止墜床或?qū)Ч苊摮觥?/p>

(5)飲食：非消化道手術(shù)者，如無嘔吐，4?6h后可飲少量開水，次日進(jìn)食。

【考點(diǎn)18］推管內(nèi)麻醉與護(hù)理

1.蛛網(wǎng)膜下隙麻醉及護(hù)理將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使麻醉平面以下區(qū)域產(chǎn)生麻醉。

適用于臍部以下任何手術(shù)。但中樞神經(jīng)系統(tǒng)有病變、穿刺部位有皮膚感染或脊柱畸形、全身

情況極差、嬰幼兒及不合作者，應(yīng)為禁忌。穿刺時(shí)病人取低頭、弓腰、抱膝姿勢(shì)，一般在第

3、4或第4、5腰椎棘突間隙穿刺。注入麻醉藥后首先要量血壓和調(diào)麻醉平面。麻醉后因交

感神經(jīng)抑制迷走神經(jīng)興奮，病人可能出現(xiàn)血壓下降，麻醉平面越高下降幅度越大。應(yīng)立即輸

液，并靜脈注射麻黃堿和阿托品。尿量是循環(huán)監(jiān)測(cè)的最簡(jiǎn)單方法，麻醉后尿量應(yīng)＞30ml/h。

麻醉過程中出現(xiàn)呼吸抑制主要是因?yàn)槁樽砥矫孢^高所致。腰麻后頭痛多在術(shù)后1?2d內(nèi)開

始，第3天最劇烈，14d后自愈。特點(diǎn)是坐起時(shí)加劇，平臥后減輕。麻醉后常規(guī)去枕平臥6?

8h可預(yù)防頭痛的發(fā)生。病人除臥床休息外，可靜脈補(bǔ)液或在硬膜外間隙注射右旋糖酊

一70(中分子右旋糖酊)30ml,以增加顱內(nèi)壓。對(duì)血管擴(kuò)張性頭痛，可靜脈注射安鈉咖。術(shù)后

若出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)根據(jù)具體原因給予處理。

2.硬脊膜外腔麻醉及護(hù)理將麻醉藥注入硬膜外腔造成麻醉。適用范圍廣，尤其對(duì)上腹

部手術(shù)更為適宜，麻醉時(shí)間不受限制，并發(fā)癥少。麻醉后墊枕乎臥4?6h。硬脊膜外麻醉最

嚴(yán)重的并發(fā)癥是全脊髓麻醉。

【考點(diǎn)19］局部麻醉與護(hù)理

1.常用方法

(1)表面麻醉：利用局麻藥的滲透作用，使其透過黏膜阻滯淺表的神