骨科手外科護(hù)理制度

文件名稱：斷指再植術(shù)后小切口挑撥技術(shù)文件編號(hào)持有部門：護(hù)理部、各臨床科室制訂者：審核者：核準(zhǔn)者：護(hù)理部修訂日期：-版次：01文件頁數(shù)：共2頁肝素溶液、一次性輸液針頭、棉簽、彎盤操作流程肝素溶液、一次性輸液針頭、棉簽、彎盤操作流程操作前準(zhǔn)備1、碘伏棉簽消毒局部切口2、注射器抽吸肝素液在切口上滴數(shù)滴。3、用輸液針頭在原切口處挑撥，觀察有無凝血塊及出血，出血的顏色、速度及出血量再次用注射器抽吸肝素液在切口上滴數(shù)滴4、遵醫(yī)囑）將肝素液棉簽放置在小切口上教育1、保持病室環(huán)境清潔、舒適，空氣新鮮。2、切口撥血時(shí)注意無菌操作，動(dòng)作輕柔，盡量縮短暴露時(shí)間。3、遵醫(yī)囑定時(shí)進(jìn)行切口挑撥，嚴(yán)密觀察出血情況及末梢血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。（1）小切口或斷指遠(yuǎn)端背側(cè)或皮瓣皮緣挑撥后出血為鮮紅色，速度正常，可流出，為血循環(huán)良好。（2）挑撥后不出血或僅有少許暗紫色出血，為動(dòng)脈供血障礙。（3）挑撥后，出血為暗紫或少許，逐漸有鮮紅色血液流出，流速正常，為挑撥間隔時(shí)間長(zhǎng)，需縮短兩次挑撥間隔時(shí)間。4、小切口位置一般在手指末節(jié)側(cè)緣，距甲緣3mm左右，深度5mm。[1]姚靜，褚相姣，李齊波.綜合護(hù)理干預(yù)措施對(duì)斷指再植小切口放血患者的影響［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2017,33（3）：143-144．[2]呂睫.對(duì)行斷指再植手術(shù)后的患者實(shí)施循證護(hù)理的效果分析［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017,15（6）：164-165．七、2024年手足顯微外科亞專科培訓(xùn)安排季度培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式負(fù)責(zé)人第一季度手部神經(jīng)支配理論授課第二季度屈伸肌腱手術(shù)后注意事項(xiàng)理論授課第三季度手部解剖理論授課第四季度斷肢（指）再指的急救管理理論授課附件（一）手外科亞?？铺厣o(hù)理、重點(diǎn)技術(shù)落實(shí)登記表日期姓名住院號(hào)疾病診斷實(shí)施項(xiàng)目具體實(shí)施項(xiàng)目名稱①血管吻合術(shù)后血管危象管理②手足外傷后末梢血運(yùn)、感覺、活動(dòng)?？圃u(píng)估③斷指再植術(shù)后康復(fù)思維導(dǎo)圖健康教育（制作中）④斷指再植手術(shù)血管危象風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（制作中）⑤斷指再植術(shù)后小切口挑撥技術(shù)⑥斷指再植鏡像療法的康復(fù)護(hù)理技術(shù)（操作流程制定中）護(hù)士簽名特色護(hù)理重點(diǎn)技術(shù)手外科護(hù)理亞?？瀑|(zhì)控方案質(zhì)控組織架構(gòu)質(zhì)控組長(zhǎng)：質(zhì)控成員：具體質(zhì)控方案1.每月一次質(zhì)控檢查，每次5名手外患者，病區(qū)抽查2-3名護(hù)士，由質(zhì)控組長(zhǎng)分配質(zhì)控重點(diǎn)，由朱燕負(fù)責(zé)資料匯總，登記在每月科室亞?？瀑|(zhì)控表內(nèi)。2.質(zhì)控內(nèi)容：督查每季度手外患者基礎(chǔ)護(hù)理與專科護(hù)理的落實(shí)、查看特色護(hù)理及重點(diǎn)技術(shù)登記本的登記情況、考核本季度手外亞?？葡嚓P(guān)理論知識(shí)與技能操作的掌握情況、查看手外科相關(guān)護(hù)理支具使用情況等。3.質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（1）考核評(píng)價(jià)：參加培訓(xùn)率100%，考核合格率100%。理論考核80分為合格標(biāo)準(zhǔn)，操作考核90分為合格標(biāo)準(zhǔn)?？剖以谂嘤?xùn)結(jié)束后一周內(nèi)進(jìn)行考核，未合格者進(jìn)行補(bǔ)考，直至考試合格。（2）培訓(xùn)評(píng)價(jià)：通過科室的培訓(xùn)，要求科室所有護(hù)士掌握培訓(xùn)的操作和理論內(nèi)容。4.在每季度亞?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后進(jìn)行質(zhì)控小組碰頭會(huì)，組長(zhǎng)總結(jié)本季度亞?？瀑|(zhì)控高頻問題，并提出整改措施，由組員至各骨科病區(qū)跟蹤評(píng)價(jià)，措施是否落實(shí)到位。八、保障方案（一）專科護(hù)理小組人員配備1.每組設(shè)立組長(zhǎng)1名，根據(jù)資質(zhì)要求進(jìn)行進(jìn)行申請(qǐng)和考評(píng)，全面負(fù)責(zé)小組的工作運(yùn)行。2.每組成員8～9人，由護(hù)士根據(jù)自己的興趣、專長(zhǎng)和專業(yè)發(fā)展方向自愿報(bào)名，結(jié)合資質(zhì)要求及科內(nèi)工作安排需要確立人員。3.每組設(shè)1名助理，負(fù)責(zé)記錄收集管理小組活動(dòng)的內(nèi)容；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督導(dǎo)護(hù)理小組的工作。4.聘請(qǐng)本?？浦魅吾t(yī)師擔(dān)任顧問，負(fù)責(zé)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的指導(dǎo)工作。（二）護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案1.建立護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)制度，形成組長(zhǎng)－助理－組員－全體護(hù)士為主體的質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，在組長(zhǎng)的安排和指導(dǎo)下，核心成員通過循證方法制定規(guī)范和流程，對(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，定期進(jìn)行學(xué)員反饋及考核。2.各亞?？谱o(hù)理小組每季度開會(huì)1次，內(nèi)容包括:總結(jié)、評(píng)價(jià)前一階段的工作情況，分析護(hù)理工作中存在的問題及其原因，探討整改措施;對(duì)疑難病例進(jìn)行討論;提出護(hù)理工作中出現(xiàn)的新亮點(diǎn)，大家互相學(xué)習(xí)交流;對(duì)可能出現(xiàn)的問題提出針對(duì)性的防范措施等。3.護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)科室亞?？平ㄔO(shè)進(jìn)行總結(jié)反饋，并與其他進(jìn)行亞?？平ㄔO(shè)的科室探討管理方法。（三）人才梯隊(duì)建設(shè)1.結(jié)合醫(yī)院政策，建立科室人才培養(yǎng)方案。2.搭建亞?？迫瞬懦砷L(zhǎng)、發(fā)展平臺(tái)。3.加強(qiáng)對(duì)亞?？平ㄔO(shè)的績(jī)效管理。4.關(guān)注?？魄把孕畔⒉⑦M(jìn)行分享，積極撰寫相關(guān)論文。（四）績(jī)效管理分為工作年限及崗位系數(shù)、工作量考核、護(hù)理服務(wù)考核、護(hù)理質(zhì)量、個(gè)人成長(zhǎng)考核5個(gè)部分，并以系數(shù)進(jìn)行評(píng)分。（五）激勵(lì)機(jī)制根據(jù)成果情況及實(shí)際條件，給予獎(jiǎng)勵(lì)及培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

啟用時(shí)間：2024.01啟用時(shí)間：2024.01項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣分安全護(hù)理

20分1、護(hù)理等級(jí)與病情、自理能力不符。2、護(hù)士未按護(hù)理等級(jí)實(shí)施護(hù)理。3、護(hù)理評(píng)估不及時(shí)、評(píng)分不準(zhǔn)確。4、圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)執(zhí)行不規(guī)范。5、高危風(fēng)險(xiǎn)患者（跌倒、墜床、VTE等），無腕帶標(biāo)識(shí)，安全護(hù)理措施未落實(shí)。6、患者臥位不舒適，病人臥床與病情不符。7、離斷肢（指）干燥冷藏方法不正確（4℃），多指未分別標(biāo)記。8、體位擺放與疾病不相符，如未抬高患肢。9、病房未達(dá)到安靜、保暖、舒適，未保持室溫25℃～28℃，濕度50%～60%10、患者主動(dòng)或被動(dòng)吸煙。11、病房未定期空氣消毒，病房探陪人員超過3人。12、患者飲食辛辣、刺激、濃茶含咖啡因食物。13、功能鍛煉計(jì)劃不符合病情，未正確實(shí)施。14、冰敷未解釋工作，未說明冰敷的目的、方法及注意事項(xiàng)。一項(xiàng)不符扣1-2分病情觀察

30分1、護(hù)士未掌握骨科（手足外科）疾病護(hù)理常規(guī)，未按常規(guī)護(hù)理。2、護(hù)士不知曉觀察要點(diǎn)；相關(guān)護(hù)理措施未落實(shí)。3、觀察血供方法不正確，不能正確判斷患者末梢血運(yùn)。4、患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠紊亂癥狀。5、傷口敷料包扎過緊、有活動(dòng)性出血、敷料有血液浸濕等情況。6、傷口出血結(jié)痂造成肢（趾）體卡壓。7、未對(duì)患者進(jìn)行肌力、感覺、運(yùn)動(dòng)評(píng)估。8、皮溫監(jiān)測(cè)方法不正確，皮膚溫度、顏色、腫脹程度判定不準(zhǔn)確。9、不能正確判斷患者皮膚黏膜蒼白、濕冷，脈搏細(xì)速；血壓下降等失血性休克的早期表現(xiàn)，未及時(shí)處理。11、護(hù)士評(píng)估斷肢（指）的創(chuàng)口部位、性質(zhì)，皮膚缺損的范圍、皮膚活力、肌腱、神經(jīng)、血管及骨關(guān)節(jié)損傷的程度。12、斷肢（指）再植術(shù)后烤燈使用距離、溫度選擇不準(zhǔn)確，燈罩不清潔。14、皮瓣、皮膚移植及斷肢再植：未觀察局部顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)、感覺、運(yùn)動(dòng)及血管蒂有無扭曲、牽拉。15、冰敷未定時(shí)觀察，未使用棉墊或毛巾包扎再進(jìn)行冰敷。16、患者不正確睡姿，患側(cè)臥位。17、斷肢（指）再植患者需絕對(duì)臥床未執(zhí)行。18、疼痛評(píng)分、評(píng)分工具選擇不準(zhǔn)確，評(píng)估頻次不正確，根據(jù)疼痛程度，護(hù)理措施是否正確，有無評(píng)價(jià)。19、護(hù)士未掌握石膏固定術(shù)護(hù)理常規(guī)：觀察要點(diǎn)和護(hù)理措施正確。一項(xiàng)不符扣1-2分并發(fā)癥護(hù)理

30分1、VTE預(yù)防：未正確評(píng)分，未根據(jù)危險(xiǎn)程度，給予相應(yīng)的預(yù)防措施。2、骨筋膜室綜合癥預(yù)防：護(hù)士未掌握“5P”癥狀。3、護(hù)士未能動(dòng)態(tài)觀察病情，患者發(fā)生骨筋膜室綜合征。4、預(yù)防神經(jīng)損傷：未評(píng)估患肢皮溫、顏色、足趾動(dòng)脈搏動(dòng)情況，肢體腫脹及毛細(xì)血管充盈情況。5、未關(guān)注患者主訴，未發(fā)現(xiàn)患肢麻木，不能背伸或乏力、肌麻痹等情況未及時(shí)報(bào)告。6、未觀察患者有無神志改變，尿量減少，脈搏細(xì)速，血壓下降等失血性休克的早期表現(xiàn)。7、冰敷過程中出現(xiàn)皮膚蒼白、青紫，局部麻木等情況。8、未掌握罌粟堿、低分子肝素鈉不良反應(yīng)。9、外固定架針眼有滲血、滲液。10、患者術(shù)后出現(xiàn)便秘，不知曉便秘護(hù)理。11、切口放血未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引起局部感染。12、烤燈使用出現(xiàn)燙傷、無效使用情況。13、血管危象：護(hù)士未掌握患肢（皮瓣）再植指顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)14、指腹張力評(píng)分準(zhǔn)確，低于1分且分值越低則發(fā)生動(dòng)脈危象，高于1分且分值越高則發(fā)生靜脈危象，護(hù)理措施未落實(shí)正確。15、患者不了解并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)，不能配合護(hù)理。一項(xiàng)不符扣2分管道護(hù)理

10分1、VSD引流、皮管引流、留置導(dǎo)尿未妥善固定，固定方法不正確，位置不符合要求，VSD引流負(fù)壓不在正常范圍（-125-450mmHg)。2、引流管標(biāo)識(shí)不醒目，管、袋標(biāo)識(shí)不一致，未標(biāo)注效期。3、管道引流無效，有扭曲、折疊、阻塞，管道擠壓方法不正確；引流液觀察（色、量、質(zhì)）記錄不規(guī)范。4、患者不知曉引流目的、管道管理相關(guān)要求；有意外拔管發(fā)生。5、導(dǎo)管評(píng)分與實(shí)際不符，管道滑脫應(yīng)急處理不及時(shí)。一項(xiàng)不符扣2分健康教育

10分1、圍手術(shù)期各階段活動(dòng)指導(dǎo)、督促不及時(shí)，患者不配合。2、患者未予患肢抬高30度，未保持患肢功能位等，未予指導(dǎo)/協(xié)助，患者依從性差。3、患者不知曉功能鍛煉的目的及注意事項(xiàng)。4、患者不知曉長(zhǎng)期臥床的相關(guān)并發(fā)癥（壓力性損傷、肺部、泌尿系統(tǒng)感染、便秘、深靜脈血栓等），不知曉預(yù)防和處理方法正確。5、制定出院指導(dǎo)及功能鍛煉計(jì)劃，未有效可行，患者及家屬不能掌握。一項(xiàng)不符扣2分【參考文獻(xiàn)】[1]孫慧慧,陳淑琴,王田田等.顯微外科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2019,26(16):26-29.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2019.16.026.[2]韓曉偉,仲崇華,藍(lán)仁佳等.目標(biāo)管理在斷指再植術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志,2020,34(01):106-108.[3]黎彩芬,譚珍蓮,祁楚芙等.手外科斷指再植患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的臨床效果探討[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2019,9(22):158-160.[4]沈蕾明,夏慧.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)斷指再植術(shù)后患者護(hù)理效果的影響[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊)，2022,29（02）：17-20.DOI:10.19792/ki.1006-6411.2022.05.005.[5]吳小婷,林惠燕,邱阿玲等.跖骨骨折外固定保守治療患者定期使用足部醫(yī)用冰敷套襪的效果[J].醫(yī)療裝備,2023,36(05):45-48.[6]林佳佳,謝莎莎.烤燈保暖對(duì)斷指再植術(shù)后患者斷指疼痛、血運(yùn)、血管危象和成活率的影響[J].醫(yī)療裝備,2023,36(04):140-142.[7]陳麗,謝麗瓊,彭靖皎.VSD負(fù)壓封閉引流在骨科的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)[J].智慧健康，2022,8（33）：123-127.DOI:10.19335/ki.2096-1219.2022.33.028.[8]王莎,王明芳.斷指再植術(shù)后血管危象的危險(xiǎn)因素分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2020,49(24):3454-3456.

附件：十、斷指/趾/肢再值、皮瓣修復(fù)術(shù)臨床護(hù)理路徑床號(hào)：姓名：住院號(hào)：入院時(shí)間：診斷：手術(shù)時(shí)間：手術(shù)名稱（具體）：術(shù)前宣教手術(shù)后護(hù)理當(dāng)天術(shù)后1日術(shù)后2日術(shù)后3日術(shù)后4日簽名日期護(hù)理措施A：禁煙宣教：絕對(duì)禁煙B：術(shù)后絕對(duì)臥床7-14天，準(zhǔn)備相關(guān)生活用品：便盆、尿壺等C：術(shù)后體位指導(dǎo)：患肢30-45°并制動(dòng)D：術(shù)后飲食提前宣教：高蛋白、高維生素，膳食纖維豐富、避免辛辣和刺激（如咖啡、濃茶）的食物E：告知血管痙攣的誘因：寒冷、疼痛、刺激、情緒緊張、吸煙、尿潴留、便秘（提醒術(shù)后注意避免