持續(xù)性室性心動過速臨床路徑

持續(xù)性室性心動過速臨床路徑全套一、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為持續(xù)性室性心動過速（ICD-10：I47.203）。行經(jīng)導管消融或植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器治療[ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94）]。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范·心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《室性心律失常中國專家共識》[中華心律失常學雜志，2016，20（4）：279-320]；《2015ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》[Europace，2015，1（11）：1601-1687]；《ACC/AHA/HRS2017年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》（HeartRhythm，2018，15：e73–e189）等國內(nèi)外治療指南。1.臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑矇、暈厥等。2.心電圖表現(xiàn)：（1）異位激動起源于希氏束分叉以下。（2）至少連續(xù)發(fā)生3次。（3）頻率＞100次/分的心動過速。3.持續(xù)性室性心動過速是指持續(xù)至少30秒以上或雖＜30秒但出現(xiàn)血流動力學障礙的室性心動過速。4.特發(fā)性室性心動過速是指經(jīng)過詳細的病史、體格檢查，并經(jīng)過心電圖、X線、超聲心動圖等檢查排除了持續(xù)存在的明顯器質(zhì)性心臟病的患者所發(fā)生的室性心動過速。主要包括右心室流出道室性心動過速（亦稱為腺苷敏感性室性心動過速）、特發(fā)性左心室室性心動過速（亦稱為維拉帕米敏感性室性心動過速或分支性室性心動過速）以及左心室流出道室性心動過速。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范·心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《室性心律失常中國專家共識》[中華心律失常學雜志，2016，20（4）：279-320]；《2015ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》（Europace，2015，17（11）：1601-1687）；《ACC/AHA/HRS2017年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》（HeartRhythm，2018，15：e73–e189）等國內(nèi)外治療指南，治療持續(xù)性室性心動過速和預防心臟性猝死（經(jīng)導管消融或植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器）。1.查找引起室性心動過速的病因，確定治療方案。2.治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)異常和藥物中毒等）。3.經(jīng)導管消融（見附件1）。4.植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器的器械治療（附件2）。5.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。6.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。（四）標準住院日為3～10天（五）進入路徑標準1.第一診斷符合ICD-10：I47.203持續(xù)性室性心動過速疾病編碼。2.除外缺血（急性心肌梗死）、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室性心動過速。3.如同時患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）首診處理（急診室）1.明確持續(xù)性室性心動過速的診斷。2.明確患者血流動力學狀態(tài)，確定終止室性心動過速的方式（見附件3）：（1）血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識不清者，立即給予同步直流電復律，終止室性心動過速。（2）血流動力學不穩(wěn)定，意識清楚但血壓低或癥狀明顯者，給予靜脈使用鎮(zhèn)靜劑后直流電復律。（3）血流動力學穩(wěn)定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好（癥狀加重或血流動力學不穩(wěn)定）可給予鎮(zhèn)靜劑并進行直流電復律。（4）持續(xù)性單形室性心動過速如蛻變?yōu)樾氖翌潉討?yīng)立即行非同步電復律。3.初步篩查引起室性心動過速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：（1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室性心動過速終止后給予補充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進入“藥物治療流程”。（2）急性心肌梗死導致室性心動過速的患者，室性心動過速終止后進入“急診PCI手術(shù)流程”。（3）一過性缺血導致室性心動過速的患者，室性心動過速終止后進入“擇期PCI手術(shù)流程”。（4）特發(fā)性室性心動過速患者進入“電生理檢查＋經(jīng)導管消融手術(shù)流程”。（5）伴有心肌病、心力衰竭、遺傳性心律失常綜合征等有心律轉(zhuǎn)復除顫器植入指征/經(jīng)導管消融的室性心動過速患者，進入“心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)手術(shù)流程/經(jīng)導管消融手術(shù)流程”。（七）術(shù)前準備（EPS/RFCA或心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)）1～2天必需的檢查項目：1.心電圖。2.血常規(guī)＋血型，肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能、心肌血清生化標志物、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。4.超聲心動檢查。（八）選擇用藥1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療（如合并高血壓病者降壓治療）。2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。EPS+RFCA的患者術(shù)前如病情允許可停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。3.抗凝及抗血小板藥物的調(diào)整（心律轉(zhuǎn)復除顫器植入）：（1）非缺血性心臟病患者且血栓低危（如合并非瓣膜性心房顫動CHADS2評分<2）或穩(wěn)定型缺血性心臟?。喝A法林術(shù)前需停用3～4天，NOAC停用5個半衰期以上，抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）停用7天以上，不使用肝素或低分子肝素橋接。（2）非缺血性心臟病患者，血栓高危（如合并機械瓣膜或非瓣膜性心房顫動CHADS2評分≥2）：服用華法林的患者術(shù)前監(jiān)測了解INR，手術(shù)當日INR小于需要達到的治療上限值。（3）缺血性心臟病患者，如急性心肌梗死后6周或近期植入支架需繼續(xù)使用雙聯(lián)抗血小板患者圍術(shù)期不停用。4.心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）。（九）手術(shù)日為入院第2-5天（根據(jù)病情需要）明確患者室性心動過速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇EPS+RFCA或心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)。1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)需要誘發(fā)心室顫動者）。2.手術(shù)內(nèi)置物：心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)中需要“植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器”。3.術(shù)中用藥：誘導麻醉藥，局部麻醉藥。（十）術(shù)后恢復3～7天1.需復查心電圖。2.心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)者出院前，需復查心電圖，必要時復查X線胸片、動態(tài)心電圖、起搏器程控。（十一）出院標準1.生命體征平穩(wěn)。2.手術(shù)傷口愈合良好。3.植入的心律轉(zhuǎn)復除顫器工作正常。（十二）變異及原因分析1.電生理檢查發(fā)現(xiàn)不適于行經(jīng)導管消融術(shù)的嚴重室性心律失常，需要藥物治療及擇期行心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)。2.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療及心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)以確?；颊唛L期的安全性。3.植入心律轉(zhuǎn)復除顫器的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現(xiàn)血壓、心率較大波動，需要延長時間觀察調(diào)整用藥。4.需要口服抗心律失常藥物預防發(fā)作的患者，因藥物導致心率降低而需行永久起搏器植入以保證遠期預后。5.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。

二、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑表單持續(xù)性室性心動過速臨床路徑表單（A）*適用對象：第一診斷為持續(xù)性室性心動過速（ICD-10：I47.203）行電生理檢查＋經(jīng)導管消融術(shù)（EPS＋RFCA）[ICD-9-CM-3：37.26（37.34/37.94）]患者姓名：

性別：

年齡：

病例號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日6～10天發(fā)病時間：

年

月

日

時

分達急診時間：

年

月

日

時

分時間到達急診（0～10分鐘）到達急診（0～30分鐘）到達急診（0～24小時）主要診療工作□描記12導聯(lián)心電圖□評價心電圖□詢問病史□檢查生命體征，體格檢查□完成血流動力學評估□根據(jù)患者病情，向家屬交代可能的風險、所需搶救措施（包括直流電轉(zhuǎn)復及氣管插管、動脈深靜脈穿刺、心肺復蘇等），并獲得家屬的知情同意簽字□請上級醫(yī)師會診□如患者因血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識喪失，則迅速給予直流電復律□如果血流動力學尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識喪失，可等待會診后決定治療措施□如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復律□向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書□評價病史及基礎(chǔ)病，分析各項實驗室檢查結(jié)果□再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書□準備收入相關(guān)病房□AMI/一過性缺血采用PCI流程表□特發(fā)性室性心動過速采用EPS+RFCA流程表□需要植入心律轉(zhuǎn)復除顫器采用心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)流程表□電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無手術(shù)指征采用藥物治療流程□密切觀察患者心律情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□吸氧□心電、血壓監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□描記12導聯(lián)心電圖□血清心肌標志物測定□血常規(guī)＋電解質(zhì)長期醫(yī)囑：□特級護理□每小時測量記錄生命體征□臥床、禁食、禁水□心電、血壓監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□吸氧（如需直流電轉(zhuǎn)復）□靜脈予麻醉藥物（如需直流電復律）□直流電復律（按需）□描記12導聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復后）□靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復后按需或血流動力學穩(wěn)定者首選）長期醫(yī)囑：□特級護理□臥床□心電、血壓監(jiān)測□吸氧臨時醫(yī)囑：□口服/靜脈抗心律失常藥物□針對可糾正的誘因和/或異常實驗室檢查（如電解質(zhì)紊亂，藥物中毒）進行治療□針對異常實驗室檢查指標進行復查主要護理工作□協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費等手續(xù)□取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥□特級護理□準確記錄治療過程（時間、病情變化）□特級護理□準確記錄治療過程（時間、病情變化）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*注：本流程只適用于需要電生理檢查經(jīng)導管消融非危重搶救的室性心動過速患者。如確診為缺血性心臟疾病引起的室性心動過速應(yīng)采用急性心肌梗死流程或擇期PCI流程

時間住院第1天住院第2天（手術(shù)前1日）住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□分析病因、危險分層、監(jiān)護強度、治療效果評估□確定下一步治療方案□完成病歷書寫□向家屬交代可能的風險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□確定患者是否需要進行電生理檢查＋經(jīng)導管消融術(shù)□向家屬交代可能的風險，所需EPS+RFCA方案，并獲得家屬的知情同意簽字□完成術(shù)前準備□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）□術(shù)后ECG□術(shù)后生命體征觀察□術(shù)后傷口觀察?！跣g(shù)后穿刺肢體肢端循環(huán)觀察□EPS＋RFCA術(shù)后患者有植入心律轉(zhuǎn)復除顫器指證，轉(zhuǎn)入心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)流程重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□特級/一級/二級護理(按需)□心電、血壓監(jiān)測臨時醫(yī)囑□描記12導聯(lián)心電圖□超聲心動圖□感染篩查，凝血功能□動脈血氣（按需）□動態(tài)心電圖（按需）□心臟MRI（按需）□預期EPS前如病情允許停用抗心律失常藥物5個半衰期以上□抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑□特級/一級/二級護理(按需)臨時醫(yī)囑□明日行EPS＋RFCA術(shù)□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑□今日行EPS＋RFCA手術(shù)□EPS＋RFCA術(shù)后護理□臥床□穿刺肢體制動6～12小時（按需）EPS+RFCA術(shù)中：□穿刺動脈，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫6小時，平臥12小時，24小時后解除包扎□穿刺靜脈，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫3小時，平臥6小時后可下地活動□心電、血壓監(jiān)測臨時醫(yī)囑□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）□描記12導聯(lián)心電圖主要護理工作□入院宣教□病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□心理及生活護理□心理及生活護理□指導患者相關(guān)治療和檢查活動□注意觀察患者生命體征及傷口情況，肢端循環(huán)情況□心理及生活護理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5天（出院日）主要診療工作□術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療□安排術(shù)后相關(guān)檢查□調(diào)整抗心律失常藥物(按需)□確定行EPS+RFCA術(shù)的患者是否可以出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□心電、血壓監(jiān)測臨時醫(yī)囑□換藥一次（EPS+RFCA術(shù)后24小時解除包扎，局部聽診有無雜音）□繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）出院醫(yī)囑：□出院醫(yī)囑□出院帶藥：繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）□預約定期復查，隨訪計劃主要護理工作□配合醫(yī)師傷口換藥□辦理出院病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

持續(xù)性室性心動過速臨床路徑表單（B）*適用對象：第一診斷為持續(xù)性室性心動過速（ICD-10：I47.203）行植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.94）患者姓名：

性別：

年齡：

病例號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日6～10天發(fā)病時間：

年

月

日

時

分達急診時間：

年

月

日

時

分時間到達急診（0～10分鐘）到達急診（0～30分鐘）到達急診（0～24小時）主要診療工作□描記12導聯(lián)心電圖□評價心電圖□詢問病史□檢查生命體征，體格檢查□完成血流動力學評估□根據(jù)患者病情，向家屬交代可能的風險、所需搶救措施（包括直流電轉(zhuǎn)復及氣管插管、動脈深靜脈穿刺、心肺復蘇等），并獲得家屬的知情同意簽字□請上級醫(yī)師會診□如患者因血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識喪失，則迅速給予直流電復律□如果血流動力學尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識喪失，可等待會診后決定治療措施□如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復律□向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書□評價病史及基礎(chǔ)病，分析各項實驗室檢查結(jié)果□再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書□準備收入相關(guān)病房□AMI/一過性缺血采用PCI流程表□特發(fā)性室性心動過速采用EPS+RFCA流程表□需要植入心律轉(zhuǎn)復除顫器采用心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)流程表□電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無手術(shù)指征采用藥物治療流程□密切觀察患者心律情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□吸氧□心電、血壓監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□描記12導聯(lián)心電圖□血清心肌標志物測定□血常規(guī)＋電解質(zhì)長期醫(yī)囑：□特級護理□每小時測量記錄生命體征□臥床、禁食、禁水□心電、血壓監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□吸氧（如需直流電轉(zhuǎn)復）□靜脈予麻醉藥物（如需直流電復律）□直流電復律（按需）□描記12導聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復后）□靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復后按需或血流動力學穩(wěn)定者首選）長期醫(yī)囑：□特級護理□臥床□心電、血壓監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□口服/靜脈抗心律失常藥物□針對可糾正的誘因和/或異常實驗室檢查（如電解質(zhì)紊亂）進行治療□針對異常實驗室檢查指標進行復查主要護理工作□協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費等手續(xù)□取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥□特級護理□準確記錄治療過程（時間、病情變化）□特級護理□準確記錄治療過程（時間、病情變化）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*注：本流程只適用于需要心律轉(zhuǎn)復除顫器植入、非危重搶救的室性心動過速患者。如確診為缺血性心臟疾病引起的室性心動過速應(yīng)采用急性心肌梗死流程或擇期PCI流程

時間住院第1天住院第2天（手術(shù)前1日）住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□分析病因、危險分層、監(jiān)護強度、治療效果評估□制訂下一步治療方案□完成病歷書寫□向家屬交代可能的風險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□確定患者是否需要進行心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)□向家屬交代可能的風險，所需EPS+RFCA方案，并獲得家屬的知情同意簽字□完成術(shù)前準備□調(diào)整抗心律失常藥□需要全麻患者術(shù)前麻醉科會診評估□術(shù)后心電圖□術(shù)后傷口觀察?！跣g(shù)前/后預防性使用抗菌藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□特級/一級/二級護理（按需）□心電、血壓監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□描記12導聯(lián)心電圖□超聲心動圖□胸片□感染篩查，凝血功能□動脈血氣（按需）□根據(jù)出血及血栓風險調(diào)整抗栓藥物□動態(tài)心電圖（按需）□心臟MRI（按需）□抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑：□特級/一級/二級護理（按需）臨時醫(yī)囑：□明日全身/局部麻醉下心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前禁食、禁水□術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物□調(diào)整抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑：□全身/局部麻醉下心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)后護理□特級/一級護理(按需)□臥床，行心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)者，術(shù)后局部加壓包扎至次日晨，臥床24小時□心電、血壓監(jiān)測□預防性使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□調(diào)整抗心律失常藥□心電圖主要護理工作□入院宣教□病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□心理及生活護理□心理及生活護理□指導患者相關(guān)治療和檢查活動□□術(shù)后生命體征觀察□傷口觀察□心理及生活護理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5天住院第6～9天主要診療工作□術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療□安排術(shù)后相關(guān)檢查□行心律轉(zhuǎn)復除顫器植入患者進行術(shù)后檢查（包括X線胸片、動態(tài)心電圖、術(shù)后心律轉(zhuǎn)復除顫器程控）□評估心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)的患者是否可以出院□術(shù)后檢查評估□向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間□將出院記錄的副本交給患者□準備出院帶藥□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□全身/局部麻醉下心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)后護理□一級護理□心電、血壓監(jiān)測臨時醫(yī)囑：□換藥一次（行心律轉(zhuǎn)復除顫器植入者晨起解除加壓包扎，局部換藥）□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥□心電圖長期醫(yī)囑：□全身/局部麻醉下心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)后護理□一級或二級護理臨時醫(yī)囑：□調(diào)整抗心律失常藥□X線胸片□動態(tài)心電圖□術(shù)后心律轉(zhuǎn)復除顫器程控出院醫(yī)囑：□心律轉(zhuǎn)復除顫器植入術(shù)的患者出院□繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）□主要護理工作□配合醫(yī)師傷口換藥□協(xié)助患者完成相關(guān)檢查□辦理出院□出院指導病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

附件1.室性心動過速的EPS+R