DB64+1561-2022+養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧服務(wù)規(guī)范

ICS03.080CCSICS03.080CCSA12寧夏回族自治區(qū)地方標(biāo)準(zhǔn)DB64/T1561—2022DB64/T1561—2018養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧服務(wù)規(guī)范20222022120620230306寧夏回族自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理廳發(fā)布DB64/T1561DB64/T1561—2022DB64/T1561DB64/T1561—2022目 次前言 II1范引文件 1語(yǔ)定義 1本2境設(shè)設(shè)備 2員置教育 3務(wù)4務(wù)6務(wù)供6務(wù)量?jī)r(jià)改進(jìn) 10附錄A（規(guī)范性）安寧服務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)....................................................11附錄B（資料性）搶救治療知情同意書(shū)..................................................12附錄C（規(guī)范性）安寧服務(wù)協(xié)議........................................................13附錄D（資料性）疼痛評(píng)估表..........................................................16附錄E（資料性）入住基本信息表......................................................17附錄F（資料性）安寧服務(wù)記錄表......................................................18附錄G（規(guī)范性）老年人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)與檢測(cè)表..........................................19附錄H（規(guī)范性）安寧服務(wù)心理支持服務(wù)記錄表..........................................20附錄I（規(guī)范性）生命軌跡評(píng)估表......................................................21附錄J（資料性）后事指導(dǎo)服務(wù)記錄表..................................................23附錄K（資料性）安寧服務(wù)檔案目錄....................................................24附錄L（規(guī)范性）安寧服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷..............................................25附錄M（規(guī)范性）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則....................................27II前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。DB64/T1561—2018DB64/T1561—2018DB/T1.1-2009（20182018GB/T37276—2018南、GB38600—2019（20182）；20183.1）；20183.5）；（20224.1.3）；20226.1）；。20227.5；）（20187.6）；j)在“服務(wù)溝通與確認(rèn)的要求”中增加了9.2.3.4，9.2.3.5；9.2.4.5；9.2.5.5；FG《生命軌跡評(píng)估表》、附錄J請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件由寧夏回族自治區(qū)民政廳提出并歸口。本文件起草單位：銀川市西夏區(qū)幸福頤養(yǎng)院，寧夏幸福匯養(yǎng)老服務(wù)有限公司。本文件及其所代替文件的歷次版本發(fā)布情況為：——2018年首次發(fā)布為DB64/T1561—2018，2022年第一次修訂。——本次為第一次修訂。II養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧服務(wù)規(guī)范范圍本文件適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展的安寧服務(wù)。（GB/T35796—2017養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范GB/T37276—2018《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分與評(píng)定》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南GB38600—2019養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范GB/T50340—2016老年人居住建筑設(shè)計(jì)規(guī)范DB64/T1496—2017養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活照料服務(wù)規(guī)范3術(shù)語(yǔ)和定義3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)10安寧服務(wù)服務(wù)對(duì)象處于疾病末期的臨終者以及家屬。社會(huì)支持為臨終者提供法律服務(wù)，資金擔(dān)保、監(jiān)護(hù)和委托代理責(zé)任的個(gè)人、組織以及支持性團(tuán)體。瀕死期“期”。14基本要求（）具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可設(shè)置獨(dú)立的安寧區(qū)/關(guān)懷室；無(wú)醫(yī)療資質(zhì)的可與附近有資質(zhì)的醫(yī)療（A)。GB/T50340B）6個(gè)月的臨終者。包括以下情況:——晚期終末期癌癥臨終者。——高齡（≥80歲）衰竭臨終者，4個(gè)以上重要器官持續(xù)衰竭，臥床1年以上的喪失生活自理能力的高齡臨終者。——其他疾病失代償期，有服務(wù)需求、自愿接受安寧服務(wù)并簽署《安寧服務(wù)協(xié)議》（見(jiàn)附錄C）的臨終者。5環(huán)境與設(shè)施設(shè)備安寧區(qū))11室。/215（（）（）關(guān)懷室2人或480802.7m。GB/T503406人員配置與教育）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧區(qū)/關(guān)懷室的管理人員，應(yīng)由具有醫(yī)療或護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)執(zhí)業(yè)資格人員擔(dān)任。有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧區(qū)/關(guān)懷室，每20位臨終者配備至少1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、2名執(zhí)業(yè)護(hù)士。無(wú)醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧區(qū)/關(guān)懷室，每20位臨終者應(yīng)配備至少2名執(zhí)業(yè)護(hù)士。安寧區(qū)/關(guān)懷室應(yīng)配備至少1名社會(huì)工作者和社會(huì)志愿者。護(hù)理員安寧區(qū)1:4～1:636030604030學(xué)時(shí)(至少含15管理人員，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及護(hù)理員，應(yīng)每年參加20學(xué)時(shí)以上相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)更新培訓(xùn)及專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)評(píng)估結(jié)果開(kāi)具醫(yī)囑及舒緩措施，由執(zhí)業(yè)護(hù)士執(zhí)行。對(duì)臨終者根據(jù)《疼痛評(píng)估表》（見(jiàn)附錄D）及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，以減輕臨終者的痛苦和不適癥狀為首要，不以治愈和延續(xù)生命為目的，如疼痛的管理和控制、緊急癥狀的處理、支持療護(hù)等。/（DB64/T1496（F）4應(yīng)維護(hù)臨終者的個(gè)人權(quán)利，保護(hù)隱私，尊重個(gè)人生活方式，鼓勵(lì)其樂(lè)觀生活、勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)。（G）H）I5J）服務(wù)流程見(jiàn)圖1。圖1安寧服務(wù)流程圖圖1安寧服務(wù)流程圖9服務(wù)提供規(guī)范服務(wù)準(zhǔn)備9.1.1安寧室安全、衛(wèi)生和物品的要求6季24℃～26℃。否認(rèn)期拒絕受事。反應(yīng)一種衛(wèi)機(jī)，可減不良息對(duì)終的刺，是理表第。工作員給充的解，多臨者通既不穿終的衛(wèi)以保 臨者中點(diǎn)“希望”，耐傾臨者的訴循善使逐步對(duì)實(shí)。憤怒期妥協(xié)期憂(yōu)郁期7接受期這52017】7（DB64/T1496當(dāng)臨終者去世后，按照臨終者的遺愿，指導(dǎo)家屬備好衣物，遵照合理的民風(fēng)民俗，處理后事；對(duì)離世臨終者按照規(guī)范進(jìn)行遺體料理，尊重逝者。參照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》執(zhí)行。2（8（）910服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)（見(jiàn)附錄M）內(nèi)容，按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理的全面質(zhì)量管理程序開(kāi)展安寧服務(wù)質(zhì)量管理。達(dá)到以下服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：（見(jiàn)附錄M）內(nèi)容，按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理的全面質(zhì)量管理程序開(kāi)展安寧服務(wù)質(zhì)量管理。達(dá)到以下服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：100（≥85%。10附錄A（）本規(guī)范性附錄給出了安寧服務(wù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)滿(mǎn)足以下要求：/1——安寧區(qū)/關(guān)懷室設(shè)施、設(shè)備及人員等的配置符合本規(guī)范要求；——開(kāi)設(shè)安寧區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)內(nèi)設(shè)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)；開(kāi)設(shè)安寧室的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)與一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂診療合作協(xié)議，且該醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜在該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)5km范圍內(nèi)。1111附錄B（資料性）搶救治療知情同意書(shū)搶救治療知情同意書(shū)見(jiàn)表B.1。表B.1搶救治療知情同意書(shū)老人基本信息姓名：性別：年齡：身份證號(hào)： （臨終者姓名）由 （托人）陪伴，于年月日申請(qǐng)入住我養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受安寧服務(wù)。前診斷為： 。時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及老人生命的并發(fā)癥：1234（DIC5678院建議送醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。,（。1藥物（強(qiáng)心劑、升壓藥、呼吸興奮劑等）無(wú)創(chuàng)搶救措施。同意 □不同意 簽名 2、氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、心肺復(fù)蘇術(shù)等有創(chuàng)搶救措施。同意 □不同意 簽名 3、放棄搶救。 □同意 □不同意 簽名 （臨終者姓名/家屬/治療，包括但不限于藥物搶救、有創(chuàng)搶救措施，選擇放棄送醫(yī)院治療及院內(nèi)實(shí)施搶救。托養(yǎng)人簽字（需兩名以上人員簽字托養(yǎng)人1 聯(lián)系話(huà)： 身份證號(hào)托養(yǎng)人2 聯(lián)系話(huà)： 身份證號(hào)：談話(huà)醫(yī)護(hù)人員簽名：（蓋章）年月日1212附錄C（）老構(gòu)乙方：（養(yǎng)）名號(hào)： 住所戶(hù)所地及編： 丙方：（臨者姓別： 身份號(hào)與乙關(guān)： 為改和高終的期生質(zhì)臨者生命最階得心的慰臨者一、甲方的責(zé)任與義務(wù)12、甲方向乙方提供適中的可供丙方安靜生活的房間，床位壹張，提供統(tǒng)一的床上用品。3、甲方確保丙方在入住期間三餐營(yíng)養(yǎng)搭配合理，飯菜花樣豐富，娛樂(lè)活動(dòng)多樣，護(hù)理周到及時(shí)。4、甲方護(hù)理人員應(yīng)視入住臨終者為親人，細(xì)致、細(xì)心護(hù)理，主動(dòng)與入住人溝通，保守入住者及家人的隱私。5、甲方應(yīng)定時(shí)向乙方匯報(bào)丙方入住及身心情況，有異常應(yīng)及時(shí)通知乙方。6、甲方根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定護(hù)理等級(jí)，按服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供相應(yīng)的服務(wù)，收取相應(yīng)的費(fèi)用并明碼標(biāo)價(jià)。7、臨終者病逝于機(jī)構(gòu)，甲方為臨終者提供遺體照料服務(wù)，并收取一定費(fèi)用。8、以下情況不在甲方承擔(dān)法律責(zé)任范圍，但有義務(wù)進(jìn)行救助：①丙方在甲方入住期間，非甲方護(hù)理不當(dāng)而造成的意外（如自殺、摔傷、老年骨質(zhì)疏松性骨折等）事故，甲方不予負(fù)責(zé)；②丙方原有疾病加重或慢性疾病急性發(fā)作或突發(fā)重病，甚至猝死；③丙方使用自帶藥品、保健品以及自帶醫(yī)療保健器械等出現(xiàn)的任何后果；④丙方在飲食時(shí)出現(xiàn)噎食造成窒息及引發(fā)的后果；⑤丙方食用外來(lái)食物出現(xiàn)的任何后果；⑧因不可抗拒的因素（如地震、洪水、臺(tái)風(fēng)、戰(zhàn)爭(zhēng)等）造成丙方直接或間接的意外傷害和損失。二、乙方的權(quán)利、義務(wù)和注意事項(xiàng)135、丙方入住甲方期間，乙方應(yīng)承擔(dān)監(jiān)護(hù)人應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)。6、為丙方按時(shí)向甲方支付的所有費(fèi)用。如乙方逾期不交費(fèi)用，乙方有承擔(dān)繳納有關(guān)費(fèi)用和違約金的責(zé)任。對(duì)屬丙方原因造成甲方的損失負(fù)連帶賠償責(zé)任。7、有權(quán)了解丙方在院情況，并可對(duì)甲方在護(hù)理過(guò)程中的工作提出意見(jiàn)并進(jìn)行監(jiān)督。8、如實(shí)提供丙方及本人有效身份證件復(fù)印件，聯(lián)系方式如有變動(dòng)應(yīng)及時(shí)通知甲方，如由此造成聯(lián)系中斷產(chǎn)生的不良后果由乙方負(fù)責(zé)。91234、丙方入住時(shí)，乙方須交入住押金元，待丙方離開(kāi)機(jī)構(gòu)時(shí)無(wú)息退還或折抵入住費(fèi)用。5、方每日前清月方所費(fèi)用。6、丙方的身體狀況發(fā)生變化需要變更護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)或增減費(fèi)用時(shí)，由甲、乙雙方協(xié)商另立變更協(xié)議。78、丙方入住期間，不得攜帶貴重財(cái)物、金銀首飾、大額現(xiàn)金（人民幣﹥500元），否則出現(xiàn)丟失，甲方不負(fù)相應(yīng)責(zé)任。9、未經(jīng)甲方許可，不得擅自帶入家用電器和家具。10在方許下自帶護(hù)必甲方理記人員生所費(fèi)乙 方責(zé)。11、乙方須將丙方真實(shí)身體狀況及生活習(xí)性等如實(shí)告知甲方，否則引起的不良后果由乙方負(fù)責(zé)。12、當(dāng)丙方發(fā)生異常情況，甲方需要與乙方協(xié)商時(shí)，只與協(xié)議簽定人或其委托人協(xié)商。13、連續(xù)請(qǐng)假外出超過(guò)天，甲方不再為其保留床位并解除本協(xié)議。四、協(xié)議的調(diào)整與變更15五、本協(xié)議在以下情況發(fā)生時(shí)終止1、丙方出院或離世；2、乙方在逾期d未交付費(fèi)用時(shí)；3、丙方不遵守機(jī)構(gòu)的管理規(guī)定，影響機(jī)構(gòu)秩序及其他人人身安全時(shí)；4、丙方患有傳染病等不適合在機(jī)構(gòu)居住的疾病或乙方隱瞞病史的；5、丙方身體狀況發(fā)生變化，就變更護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)或增減費(fèi)用協(xié)商不妥的；6、甲方不按護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)的；147、甲方其他原因終止經(jīng)營(yíng)的。六、補(bǔ)充條款1、理級(jí)入時(shí) 、位（院）： 、理（院）： 4、其他約定：如有約定詳見(jiàn)所簽署的相關(guān)文書(shū)。七、甲方和乙方在履行本協(xié)議期間所簽署的相關(guān)文書(shū)是對(duì)本協(xié)議的補(bǔ)充，具有同等法律效力。八、本協(xié)議因國(guó)家政策或不可預(yù)測(cè)的因素須終止合作時(shí)，雙方協(xié)商解決。九、合同生效及附件（注冊(cè)登記文件復(fù)印件及聯(lián)系人信息）（1－2）《XXX《XXX《XXX《XXX《XXX3、本合同附件系本合同組成部分，與合同具有同等法律效力。甲方：（公章）法定代表人（簽字）：日期：乙方（簽字、蓋章或者按手印）：日期：丙方：我已認(rèn)真閱讀本合同所有條款及附件，自愿在乙方無(wú)力支付相關(guān)費(fèi)用時(shí)承擔(dān)連帶責(zé)任。（簽或蓋）： 日15附錄D（資料性）疼痛評(píng)估表老年人疼痛評(píng)估表見(jiàn)表D.1表D.1老年人疼痛評(píng)估表疼痛強(qiáng)度（視覺(jué)模擬評(píng)分法：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———100無(wú)痛 1-3輕度疼痛（睡眠不受響）4-6中度疼痛（睡眠受影響） 7-10重度疼痛（嚴(yán)重影響眠）疼痛□刀割痛 □酸脹痛 □脹痛 □撕扯痛 □壓榨痛 □牽拉痛□燒灼痛□性質(zhì)電擊痛 □切割痛 □暴痛 □絞痛 □其他 伴隨□惡心 □嘔吐 □秘 □腹瀉 □瘙癢 □口干□眩暈□麻木□抑癥狀郁 □焦慮 □抑郁 □發(fā)熱 □其他 疾病診斷：+號(hào)表示感覺(jué)障礙部位【評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】：(1)每個(gè)區(qū)無(wú)論大小均定為1分，即使只1域的數(shù)目。(2)度疼痛。(3)最后計(jì)算病人疼痛占體表面積的百分比?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)測(cè)痛前一定要先給受試者講清楚該方法的步驟。(2)老年人常難以正確涂蓋皮膚分區(qū)以形容疼痛。(3)皮膚疼痛區(qū)域的涂蓋可受病人情感和疾病長(zhǎng)期性等因素的影響。(4)不適用于頭痛病人。疼痛得分： 百比：1616附錄E（）入住基本信息表見(jiàn)表E.1。表E.1入住基本信息表臨終姓： 出：年 月 日 入時(shí)評(píng)估原因1第一次評(píng)估□ 2常評(píng)估□ 3狀況變化后重評(píng)估□ 4其他□臨終者性別1男□ 2女□出生日期照片身份證號(hào)本人電話(huà)聯(lián)系人1與臨終者關(guān)系聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系人2與臨終者關(guān)系聯(lián)系電話(huà)民族宗教信仰0無(wú)□1有文化程度1文盲及半文盲□ 2小學(xué)□ 3初中□4//中專(zhuān)□56職業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)/黨群組織/企業(yè)/事業(yè)單位負(fù)責(zé)人□2專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員□3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員□ 4辦事人員和關(guān)人員□農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)產(chǎn)人員□ 7軍人□生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員有關(guān)人員□ 8不便分類(lèi)其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚□2已婚□ 3喪□ 4離婚□ 5未說(shuō)明的姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□3新型農(nóng)村合作醫(yī)療□ 4貧困救助□ 5商業(yè)醫(yī)療?！?全公費(fèi)□ 7全自費(fèi)□ 8其他□居住狀況1獨(dú)居□ 2與配偶/伴侶居□3與子女居住□ 4與父母居住□5與兄弟姐妹居住□ 6與其他親屬居住□7與非親屬關(guān)系的人居住□ 8養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□經(jīng)濟(jì)來(lái)源1離休□2退休金/養(yǎng)老金□3子女補(bǔ)貼□4親友資助□5其他補(bǔ)貼□疾病診斷癡呆0無(wú)□ 1輕度□ 2中□ 3重度□精神疾病0無(wú)□ 1精神分裂癥□ 2雙相情感障礙□3偏執(zhí)性神障礙□ 4分裂情性障礙□5癲癇所致精神障礙□6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙□過(guò)敏史無(wú)□ 有□ 過(guò)敏藥物敏食物其他其他近30天內(nèi)意外事件跌倒0無(wú)□ 1發(fā)生過(guò)1次□ 2發(fā)生過(guò)2次□ 3發(fā)生過(guò)3次及以上□走失0無(wú)□ 1發(fā)生過(guò)1次□ 2發(fā)生過(guò)2次□ 3發(fā)生過(guò)3次及以上□噎食0無(wú)□ 1發(fā)生過(guò)1次□ 2發(fā)生過(guò)2次□ 3發(fā)生過(guò)3次及以上□自殺0無(wú)□ 1發(fā)生過(guò)1次□ 2發(fā)生過(guò)2次□ 3發(fā)生過(guò)3次及以上□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒評(píng)估分中危□ 高?！酰粔函徳u(píng)估分中?！?高□其他退住日期：退住日期：入?。禾?7附錄F（）安寧服務(wù)記錄表見(jiàn)表F.1。表F.1安寧服務(wù)記錄表老人基本信息姓名：性別：年齡：出生年月：疾病診斷：家屬需求：一、臨終關(guān)懷服務(wù)計(jì)劃多的討論，精心照料其生活。第二階段憤怒：當(dāng)最初的否認(rèn)無(wú)濟(jì)于事，憤怒、狂燥、嫉妒、怨恨之情便開(kāi)始出現(xiàn)，會(huì)自然而然的想：為什么會(huì)是我。此時(shí)，多給與理解和安慰，不使其情緒過(guò)激。第三階段交涉：這個(gè)階段其實(shí)是與殘酷的事實(shí)討價(jià)還價(jià)、做交涉和拖延時(shí)間。病人自我設(shè)定一個(gè)最后期限，在這個(gè)期限內(nèi)實(shí)現(xiàn)一樁心愿、完成一件自我的承諾。此時(shí)，多聆聽(tīng)少說(shuō)話(huà)，了解其心愿、所想。在等待與這個(gè)世界永別的過(guò)程中產(chǎn)生的悲傷。此時(shí)，多以關(guān)愛(ài)、關(guān)系、細(xì)心照料，語(yǔ)言關(guān)懷。此時(shí)，請(qǐng)其訴說(shuō)未完心愿和牽掛，盡可能幫助其達(dá)成。序號(hào)服務(wù)計(jì)劃執(zhí)行時(shí)間效果評(píng)價(jià)執(zhí)行人1818附錄G（規(guī)范性）老年人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)與檢測(cè)表老年人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)與檢測(cè)表見(jiàn)表G.1。表G.1老年人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)與檢測(cè)表營(yíng)養(yǎng)狀況簡(jiǎn)易評(píng)級(jí)是/否計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)得分1.身體不影響本人進(jìn)食的事務(wù)種類(lèi)和數(shù)量22、我每天進(jìn)食少于兩餐33、我很少吃蔬菜、水果和乳制品24、我每天至少和三次啤酒，烈酒或紅酒25、我有牙齒或口腔問(wèn)題使我進(jìn)食困難26、我沒(méi)有足夠的錢(qián)購(gòu)買(mǎi)必須吃的食物47、我經(jīng)常一個(gè)人吃飯18、我每天必須服用3種以上的藥物19、在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)體重下降/增加74.5kg以上210（或2總分合計(jì)：注：注：0～23～56～919附錄H（規(guī)范性）安寧服務(wù)心理支持服務(wù)記錄表安寧服務(wù)心理支持服務(wù)記錄表見(jiàn)表H.1。表H.1安寧服務(wù)心理支持服務(wù)記錄表長(zhǎng)者名： 性： 出生月所患癥：社會(huì)工作者服務(wù)內(nèi)容：1、臨終者服務(wù)：承擔(dān)臨終者情感支持與協(xié)調(diào)作用，與臨終者進(jìn)行人文交流與陪伴，減少恐懼和焦慮，采取適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行心理疏導(dǎo)。引導(dǎo)親友陪伴和照料臨終者，坦誠(chéng)溝通，表達(dá)關(guān)愛(ài)。2、家屬服務(wù)：為家屬提供需求信息、情感慰藉、后事指導(dǎo)、哀傷期輔導(dǎo)。協(xié)助服務(wù)對(duì)象的親屬關(guān)系，滿(mǎn)足心愿。3、靈性照護(hù)：開(kāi)展生命教育，陪伴和引導(dǎo)臨終者回顧生命、思想人生價(jià)值，探尋生命意義。協(xié)助臨終者完成心愿，達(dá)到內(nèi)心安寧，滿(mǎn)足靈性需求。4服務(wù)內(nèi)容：服務(wù)內(nèi)容：照片：社會(huì)工作者簽名：日期：20附錄I（）生命軌跡評(píng)估表見(jiàn)表I.1。表I.1生命軌跡評(píng)估表床號(hào) 名 性別 齡 院號(hào) 排序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目級(jí) 差 比 例評(píng)估時(shí)間100％50％30％20％10％入院一周一月1攝入平時(shí)正常量18平時(shí)半量以下9少量流質(zhì)5少量啜飲3＊僅口唇匢動(dòng)12體能生活自主行走全自理18攙扶走大部分自理9大多臥床自行用餐 臥床能坐靠能交流3*僅能肢體徐動(dòng)、吞咽 13年齡（歲）<501050～69570～79380～902>9014呼吸次/分正常10活動(dòng)后氣促5平臥時(shí)氣促3＊>30或<102＃張口點(diǎn)頭樣15神志正常10淡漠眼神呆滯5嗜睡或煩躁3＊淺昏迷2＃深昏迷或見(jiàn)“回光返照”16血壓收縮壓正常6<平時(shí)值20％3<100mmHg2＊<80mmg1＃<70mmHg0.57脈搏次/分正常6>100或不齊3>120或<602＊>160或<501＃<450.58營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)消瘦6略有消瘦體重下降>10% 輕度消瘦體重下降>20% 2中度消瘦體重下降>30% 重度消瘦體重下降>40% 9臟器狀況無(wú)損傷4非重要臟器損傷 2一個(gè)重要臟器損傷二個(gè)重要臟器損傷 1三個(gè)以上重要器損傷 0.510腋下℃正常4>37.12>381.5＊>391＃>40或<360.511尿量Ml/日正常4略減>7002減少>4001.5＊少尿<4001＃無(wú)尿<1000.512水腫無(wú)4下肢水腫2全身水腫1.5伴胸.腹水1胸.腹水伴呼吸限制 0.5共計(jì)212133/能衰減竭。（3）1－3<2531d25~352.5136~501d>5011d。2222附錄J（資料性）后事指導(dǎo)服務(wù)記錄表后事指導(dǎo)服務(wù)記錄表見(jiàn)表J.1。表J.1后事指導(dǎo)服務(wù)記錄表后事指導(dǎo)服務(wù)記錄姓名：性別：年齡：出生年月：疾病診斷：家屬需求：（）1、是否同意需要我院提供后事指導(dǎo)?！跬?□不同意簽名：2. □是 □否 簽名：3、是否同意由我院提供遺體料理?！跬?□不同意 簽名：4、是否同意由我院聯(lián)系殯儀館。□同意 □不同意 簽名：5、是否同意由我院參加遺體告別儀式?！跬?□不同意 簽名：6、貴重物品是否已經(jīng)交接清楚。□是 □否 簽名：以上內(nèi)容是在老人及家屬和監(jiān)護(hù)人進(jìn)行了詳細(xì)的相關(guān)情況說(shuō)明和溝通后填寫(xiě)，我們將根據(jù)要求開(kāi)展工作托養(yǎng)人簽字（需兩名以上人員簽字）： 。托養(yǎng)人1 聯(lián)系電： 身份證號(hào)：托養(yǎng)人2 聯(lián)系電： 身份證號(hào)談話(huà)醫(yī)護(hù)人員簽名：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：（蓋章）簽名日期： 年 月 日2323附錄K（）安寧服務(wù)檔案目錄表見(jiàn)表K.1。表K.1安寧服務(wù)檔案目錄表序號(hào)名稱(chēng)1老年人照護(hù)等級(jí)評(píng)估手冊(cè)2生命軌跡評(píng)估表3老年人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)與檢測(cè)表4疼痛評(píng)估量表5安寧服務(wù)協(xié)議6搶救治療知情同意書(shū)7醫(yī)囑單8安寧服務(wù)記錄單9護(hù)理記錄單10安寧心理支持服務(wù)記錄11后事指導(dǎo)服務(wù)記錄12安寧服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷13安寧服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2424附錄L（規(guī)范性）安寧服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷安寧服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷見(jiàn)表L.1。表L.1安寧服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷時(shí)間：年 月 日 地: 寫(xiě)序號(hào)三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)結(jié)果非常滿(mǎn)意比較滿(mǎn)意一般不太滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意109876543211服務(wù)人員服務(wù)態(tài)度您對(duì)本機(jī)構(gòu)服務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的綜合評(píng)價(jià)2技能水平您對(duì)本機(jī)構(gòu)服務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技能掌握程度的綜合評(píng)價(jià)3人員配備您對(duì)本機(jī)構(gòu)服務(wù)人員配備比例的綜合評(píng)價(jià)4設(shè)施設(shè)備生活場(chǎng)所設(shè)施您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供生活居住場(chǎng)所、環(huán)境及無(wú)障礙設(shè)施的綜合評(píng)價(jià)5健身文娛設(shè)施您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供健身文娛設(shè)施設(shè)備的綜合評(píng)價(jià)6醫(yī)療康復(fù)設(shè)施您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、康復(fù)器械及用具的綜合評(píng)價(jià)7安全救護(hù)設(shè)施您對(duì)本機(jī)構(gòu)的安全標(biāo)識(shí)、急救設(shè)施及緊急呼叫系統(tǒng)設(shè)置的綜合評(píng)價(jià)8出入院服務(wù)接待咨詢(xún)服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供接待、咨詢(xún)服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)9出入院服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供入院評(píng)估、入院手續(xù)辦理、出院手續(xù)辦理的綜合評(píng)價(jià)10生活照料服務(wù)飲食照料服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供引導(dǎo)或幫助老年人進(jìn)食、進(jìn)水等飲食照料服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)11睡眠照料服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供布置睡眠環(huán)境、睡眠狀況觀察等睡眠照料服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)12清潔照料服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供晨晚護(hù)理、清潔衛(wèi)生護(hù)理、更換被服等清潔照料服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)13排泄照料服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供幫助老年人如廁、排便等排泄照料服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)14體位轉(zhuǎn)移服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供床上體位轉(zhuǎn)換、輪椅轉(zhuǎn)移及器具使用服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)2525L.1安寧服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷(續(xù))序號(hào)三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)結(jié)果非常滿(mǎn)意比較滿(mǎn)意一般不太滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意1098765432115膳食服務(wù)膳食服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供營(yíng)養(yǎng)餐、個(gè)性化膳食服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)16清潔衛(wèi)生清潔衛(wèi)生服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供環(huán)境、居室及設(shè)施清潔消毒的綜合評(píng)價(jià)17洗滌服務(wù)洗滌服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供衣物、被褥等織物收集、清洗、消毒及整理服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)18醫(yī)療護(hù)理服務(wù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供常見(jiàn)病診療、用藥管理、護(hù)理常規(guī)、協(xié)助就醫(yī)等服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)19健康管理服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供慢病監(jiān)測(cè)、健康指導(dǎo)、老年保健及感染控制服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)20文化娛樂(lè)文體娛樂(lè)活動(dòng)您對(duì)本機(jī)構(gòu)組織老年人參加文化、體育、娛樂(lè)等活動(dòng)服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)21心理精神支持服務(wù)情緒疏導(dǎo)服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供入住環(huán)境適應(yīng)、情緒疏導(dǎo)服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)22心理支持服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供心理宣教、輔導(dǎo)及危機(jī)干預(yù)等服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)23安寧服務(wù)安寧服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供臨終關(guān)懷、哀傷輔導(dǎo)等服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)24善后處理您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供輔導(dǎo)哀傷以及后事指導(dǎo)等服務(wù)評(píng)價(jià)25醫(yī)療護(hù)理您對(duì)本機(jī)構(gòu)提供緩和醫(yī)療服務(wù)與護(hù)理的總體評(píng)價(jià)26安全照護(hù)安全照護(hù)服務(wù)您對(duì)本機(jī)構(gòu)為老年人提供安全防護(hù)措施及服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)27價(jià)格評(píng)價(jià)收費(fèi)價(jià)格您對(duì)本機(jī)構(gòu)入住收費(fèi)價(jià)格的總體評(píng)價(jià)28投訴處理投訴處理您對(duì)本機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)投訴的處理，是否及時(shí)、合理等的綜合評(píng)價(jià)29對(duì)機(jī)構(gòu)支持程度保持在本機(jī)構(gòu)入住的可能性入住？30向他人推薦本機(jī)構(gòu)的可能性您是否會(huì)向親朋好友推薦入住本機(jī)構(gòu)？其他意見(jiàn)或建議2626附錄M（規(guī)范性）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則100ABCD分，B:76～85分，A：86養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧服務(wù)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則見(jiàn)表M.1的要求。表M.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧服務(wù)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則一、基本要求項(xiàng)目要求：各級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均應(yīng)開(kāi)展安寧服務(wù)服務(wù)，改善機(jī)構(gòu)臨終者臨終階段生命質(zhì)量。項(xiàng)目評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值得分備注1.項(xiàng)目備案（分值：6分）1.有縣及以上相關(guān)部門(mén)備案；查閱備案資料及協(xié)議；記錄；查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作協(xié)議。12.已開(kāi)展安寧服務(wù)服務(wù)；23.有醫(yī)療資質(zhì)機(jī)構(gòu)設(shè)置有關(guān)懷科；無(wú)醫(yī)療資質(zhì)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署合作協(xié)議并設(shè)關(guān)懷室。32.收住標(biāo)準(zhǔn)（4分）1.有收住標(biāo)準(zhǔn)，符合基本規(guī)范要求（癌癥末期者、多器官衰竭、疾病失代償期者等）；查閱收住標(biāo)準(zhǔn)；查閱收住登記；協(xié)議書(shū)；查閱開(kāi)展居家臨終者安寧服務(wù)服務(wù)檔案資料。22.簽署安寧服務(wù)臨終者自愿協(xié)議書(shū)；23.有開(kāi)展居家臨終者安寧服務(wù)服務(wù)。22727表M.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧服務(wù)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（續(xù)）項(xiàng)目評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值得分備注3.人員配備（分值：7分）1.管理人員：具有醫(yī)療或護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)執(zhí)業(yè)資格人員擔(dān)任。格證及數(shù)量；數(shù)量；1加1分，每一類(lèi)人員最高可加3分；識(shí)和技能掌握及落實(shí)情況；查閱各類(lèi)人員服務(wù)記錄。22.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員：有醫(yī)療資質(zhì)機(jī)構(gòu)，每20位臨終者配備至少1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、2名執(zhí)業(yè)工作人員；無(wú)醫(yī)療資質(zhì)機(jī)構(gòu)，每20位臨終者配備至少1名執(zhí)業(yè)護(hù)士。23.護(hù)理員：護(hù)理員與臨終者數(shù)配置比例為1:（4～6）.24.社會(huì)工作者：開(kāi)展安寧服務(wù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，均應(yīng)配備至少1名社工；15.營(yíng)養(yǎng)師：配備有營(yíng)養(yǎng)師；+16.康復(fù)師：配備有康復(fù)師；+17.心理咨詢(xún)師：配備有心理咨詢(xún)師。+14.人員在職教育（分值：11分）1.醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理員、社工應(yīng)經(jīng)過(guò)舒緩療護(hù)（安寧服務(wù)）專(zhuān)項(xiàng)崗前培訓(xùn)，并獲取合格證書(shū)。10.5分；50.5分；0.5分；查閱參加市級(jí)以上專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)資料及分享記錄，每送1人加0.5分，最高可加3分。42.安寧服務(wù)管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及護(hù)理員年度參加專(zhuān)科培訓(xùn)20學(xué)時(shí)及以上；43.有學(xué)習(xí)記錄，有授課教案及授課現(xiàn)場(chǎng)圖文資料；34.年度送到市級(jí)以上專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)2人以上。+15要求（10分）1.安寧服務(wù)建筑及設(shè)施的設(shè)計(jì)與設(shè)置符合GB/T50340；查看安寧服務(wù)區(qū)域的布局和流程；查看家屬陪伴室及輔助房間，每少1減1分；查看臨終者居室環(huán)境及設(shè)施；查看自然環(huán)境和植物；放時(shí)間安排；網(wǎng)絡(luò)、信息管理系統(tǒng)只有一項(xiàng)可加1分，兩項(xiàng)都有加2分。12.有相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，有出入雙通道，流程適合安寧服務(wù)服務(wù)特點(diǎn)；23.配備有家屬陪伴室和哀傷輔導(dǎo)室、告別室、娛樂(lè)區(qū)；34.2人以上房間有床間隔簾；+15.關(guān)懷區(qū)域標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌溫馨統(tǒng)一；16.臨終者居室設(shè)施的配置應(yīng)符合安全、舒適、溫馨的原則。居室物品整齊干凈（家具布草暖色調(diào)為主，室內(nèi)及庭院有植物盆栽）；27.臥床臨終者房間墻面色彩溫馨自然，視聽(tīng)設(shè)備設(shè)施懸掛擺放適宜；+18.應(yīng)有廣播，以及電視、音樂(lè)播放系統(tǒng)，19.宜建立通訊、網(wǎng)絡(luò)及信息管理系統(tǒng)；+2小計(jì)：382828表M.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧服務(wù)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（續(xù)）二、服務(wù)內(nèi)容項(xiàng)目要求：安寧服務(wù)服務(wù)能夠滿(mǎn)足臨終者生命末期整體需要，保證臨終者關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量。項(xiàng)目評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值備注6（分值：14分）1.服務(wù)情況，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確；項(xiàng)記錄不規(guī)范減0.1分；查閱家屬溝通記錄，缺一次減分；執(zhí)行單，缺欠一項(xiàng)減0.5分；錄，缺欠一項(xiàng)減0.2分；相關(guān)記錄，缺欠一項(xiàng)減0.2分。42.建立落實(shí)家屬溝通機(jī)制，根據(jù)病情至少一周溝通一次；23.醫(yī)療服務(wù)：落實(shí)入住臨終者評(píng)估，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑，由注冊(cè)工作人員執(zhí)行；24.45.康復(fù)服務(wù)：有個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，有康復(fù)措