山西宮腔鏡手術(shù)與婦科手術(shù)知情同意書

山西鋁廠職工醫(yī)院宮腔鏡手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生已告知我及家屬如下宮腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1〕出血；2〕臟器損傷；3〕感染；4〕宮頸、宮腔粘連；5〕栓塞；6〕其他不可預(yù)料情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否那么可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日婦科手術(shù)知情同意書門診號(hào)：住院號(hào)：科室患者姓名：性別年齡床號(hào)疾病介紹和治療建議一聲已告知我的患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下：手術(shù)可能發(fā)生的一切風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所有藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：〔1〕麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克、心律失常等，危及生命；〔2〕術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者克制休克，子宮切除，危及生命；〔3〕術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；〔4〕術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官〔輸尿管、膀胱、腸管〕；〔5〕傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開、不愈合，及手術(shù)并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、輸尿管及膀胱損傷、腸損傷、血管損傷等；〔6〕脂腸、癌組織栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；〔7〕呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸、肺栓塞、播散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕等〔8〕心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心搏驟停；〔9〕尿路感染及腎衰；〔10〕腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；〔11〕精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其他精神問題；〔12〕因高血壓、冠心病等服用對(duì)凝血系統(tǒng)有影響的藥物如阿司匹林，易出現(xiàn)術(shù)中出血或術(shù)后下肢靜脈血栓，甚至發(fā)生肺栓塞，導(dǎo)致死亡；〔13〕除上訴情況外，尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：4、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5、我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交代并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇①我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。②我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。③我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。④我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。⑤我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻麜r(shí)間年月日時(shí)分如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)人簽名與患者關(guān)系簽名時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名時(shí)間年月日分山西鋁廠職工醫(yī)院宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書門診號(hào)：住院號(hào)：科室：患者姓名：性別：年齡：床號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有宮頸病變可能，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)宮頸活組織檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)性的檢查，包括用組織活檢鉗在宮頸局部鉗取可疑病變組織，以及用高頻電刀環(huán)切宮頸局部組織和宮頸錐切術(shù)。即在患者的子宮頸處獲取組織，然后將該組織送病理檢測(cè)。得到組織病理學(xué)檢查結(jié)果，以明確疾病的診斷。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下宮頸活組織檢查可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：〔1〕類人流綜合癥：面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，心動(dòng)過緩、心律失常、血壓下降、甚至出現(xiàn)昏厥和抽搐；〔2〕術(shù)中、術(shù)后出血多，嚴(yán)重者可致休克，需要輸血，子宮動(dòng)脈栓塞等，甚至子宮切除，危及生命；術(shù)后出血可能發(fā)生在術(shù)后10~14天。〔3〕感染，瘺管及竇道形成，如直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺等；〔4〕術(shù)中可能輕微疼痛?！?〕宮頸活檢者，請(qǐng)于檢查后1周內(nèi)防止性交、盆浴及游泳；〔6〕LEEP電切術(shù)活檢者，應(yīng)于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)防止性交、盆浴及游泳；〔7〕如需進(jìn)行宮頸錐切術(shù)，那么可能出現(xiàn)麻醉意外、宮頸管狹窄，請(qǐng)于6周復(fù)診，兩個(gè)月內(nèi)禁止性生活；〔8〕如果所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇①我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。②我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。③我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。④我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。⑤我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名時(shí)間年月日時(shí)分如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)人簽名與患者關(guān)系簽名時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名時(shí)間年月日時(shí)分山西鋁廠職工醫(yī)院診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書門診號(hào)：住院號(hào)：科室患者姓名性別年齡床號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我有

病癥，需要在

麻醉下〔或無麻醉下〕進(jìn)行

手術(shù)治療或進(jìn)一步診斷。診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)是進(jìn)一步明確診斷、指導(dǎo)治療的重要方法，但它是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，是經(jīng)陰道在子宮頸及子宮腔內(nèi)，刮取少量的子宮頸及子宮腔內(nèi)組織，然后由病理科相關(guān)人員對(duì)該組織做組織病理學(xué)檢查，幫助明確疾病的診斷。診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)適用于：

不規(guī)那么陰道流血

絕經(jīng)后出血

月經(jīng)紊亂

子宮內(nèi)膜增厚

子宮內(nèi)膜增生藥物治療后復(fù)查者

乳腺癌患者手術(shù)后應(yīng)用三苯氧胺〔或同類藥物〕治療后子宮內(nèi)膜增厚者手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)診斷性刮宮術(shù)或分段診刮術(shù)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：〔1〕術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命；〔2〕心腦血管疾病、腦出血、偏癱；〔3〕繼發(fā)感染，宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連；〔4〕子宮穿孔，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致子宮切除；(5〕請(qǐng)于檢查后2周內(nèi)防止性交；(6〕因該操作不是在直視下進(jìn)行，因此，有可能所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇①我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。②我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。③我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。④我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。⑤我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名

簽名時(shí)間

年

月

日時(shí)分如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)人簽名

與患者關(guān)系

簽名時(shí)間

年

月

日時(shí)分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名

簽名日期

年

月

日時(shí)分山西鋁廠職工醫(yī)院剖宮產(chǎn)知情同意書門診號(hào)：住院號(hào)：科室患者姓名性別年齡床號(hào)情況介紹和治療建議妊娠_____周、妊__產(chǎn)__、____位，估計(jì)胎兒情況_____，骨盆情況_______________，宮頸條件____________，其他情況_________________________。擬實(shí)施的醫(yī)療方案：

手術(shù)方式_____________________________________________

因_____________________________________________原因，剖宮產(chǎn)中止妊娠。

我了解剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科處理難產(chǎn)的手術(shù)方式，如無意外情況手術(shù)過程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性，產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。醫(yī)生將根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。剖宮產(chǎn)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下剖宮產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍有極個(gè)別情況會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；2.根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反響，搶救無效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；3.我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)〔另附麻醉知情同意書〕；4.我了解術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命；5.我了解術(shù)中存在損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官可能，如__________________；6.我了解發(fā)生宮內(nèi)感染，腹部及子宮切口感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成的風(fēng)險(xiǎn)；7.我了解脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；8.我了解呼吸并發(fā)癥可能：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；9.我了解心臟并發(fā)癥可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；10.我了解術(shù)后腸道麻痹、腸粘連和腸梗阻的可能性；11.我了解尿路感染及腎衰可能；12.我了解血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞的可能；13.我了解多臟器功能衰竭〔包括彌漫性血管內(nèi)凝血〕發(fā)生可能；剖宮產(chǎn)兒因未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息及肺炎，新生兒面神經(jīng)損傷，新生兒缺氧缺血性腦病，新生兒窒息復(fù)蘇后遺留腦損害而出現(xiàn)智力損害、肢體功能障礙，新生兒窒息復(fù)蘇不成功致新生兒死亡；我了解以上存在的可能性14.胎兒入盆深及胎頭浮動(dòng)者，術(shù)中可能需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)，此時(shí)兼有剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)的并發(fā)癥；15.剖宮產(chǎn)術(shù)后，如果產(chǎn)婦希望再次懷孕，需等兩年以后；16.剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕失敗，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)加大及瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。17.皮膚橫切口美觀，但可能出現(xiàn)胎兒娩出困難，增加窒息風(fēng)險(xiǎn)。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇①我的醫(yī)生已經(jīng)告知我剖宮產(chǎn)過程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了相關(guān)問題。

②我理解在手術(shù)過程中胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)及窒息可能，同意醫(yī)生對(duì)窒息新生兒進(jìn)行搶救，同意必要時(shí)轉(zhuǎn)入兒科治療。③我同意手術(shù)過程中使用產(chǎn)鉗娩出胎兒。我同意在分娩過程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的方式做出調(diào)整。④我理解我的分娩過程需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。⑤我并未得到百分之百成功的許諾。⑥我授權(quán)醫(yī)師對(duì)胎盤、臍帶、流產(chǎn)胚胎、手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。⑦我授權(quán)醫(yī)師對(duì)死嬰進(jìn)行醫(yī)療處置；□同意進(jìn)行尸體解剖；□不同意進(jìn)行尸體解剖

患者簽名

簽名時(shí)間

年

月

日時(shí)分患者配偶簽名

簽名時(shí)間

年

月

日時(shí)分如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)人簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

月

日時(shí)分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者分娩過程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于分娩的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名

簽名時(shí)間

年

月

日時(shí)分山西鋁廠職工醫(yī)院陰道分娩知情同意書門診號(hào)：住院號(hào)：科室患者姓名性別年齡床號(hào)情況介紹和治療建議宮內(nèi)妊娠_____周、妊__產(chǎn)__、____位，估計(jì)胎兒情況_____，骨盆情況_______________，宮頸條件____________，其他情況______________________________。

擬實(shí)施的醫(yī)療方案：

陰道分娩，包括：〔1〕自然分娩；〔2〕會(huì)陰切開助產(chǎn)；〔3〕產(chǎn)鉗助產(chǎn)；〔4〕吸引器助產(chǎn)，頭位異常時(shí)需手轉(zhuǎn)胎頭；〔5〕臀位助產(chǎn)；〔6〕其它，如：__________________。

措施：

催產(chǎn)素點(diǎn)滴人工破膜陰道上前列腺素〔如普貝生〕促宮頸成熟分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無意外情況分娩過程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性，產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。分娩過程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。陰道分娩潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下陰道分娩可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我分娩的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍有極個(gè)別情況會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎心變化，甚至胎兒死亡；2.根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反響，搶救無效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；3.各種因素(包括催產(chǎn)素點(diǎn)滴、普貝生引產(chǎn))引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；4.產(chǎn)程過程中可能需杜冷丁肌肉注射保護(hù)產(chǎn)力，但新生兒可能出現(xiàn)呼吸抑制，需用納諾酮拮抗。5.產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；6.分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；7.羊水栓塞發(fā)生率低，但發(fā)生后死亡率高，醫(yī)生將采用必要的搶救措施。8.其它情況。______________________________________________________________________。陰道分娩并發(fā)癥：所有陰道分娩均可發(fā)生以下并發(fā)癥，產(chǎn)鉗、胎吸手術(shù)時(shí)發(fā)生可能性增高1.軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺；2.新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；3.臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；4.產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；5.臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；6.其它情況。________________________________________________________________________。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇①我的醫(yī)生已經(jīng)告知我分娩過程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、并且解答了相關(guān)問題。②我同意醫(yī)生采用干預(yù)措施：□同意催產(chǎn)素點(diǎn)滴；

□同意人工破膜□同意陰道上前列腺素〔如普貝生〕引產(chǎn)。③我同意醫(yī)生在分娩過程中進(jìn)行必要的干預(yù)措施：催產(chǎn)素點(diǎn)滴、人工破膜、內(nèi)回轉(zhuǎn)術(shù)、宮頸封閉。④我同意醫(yī)生在分娩過程中進(jìn)行必要的助產(chǎn)措施：產(chǎn)鉗術(shù)、胎吸術(shù)、臀位助產(chǎn)。⑤我同意在分娩過程中根據(jù)會(huì)陰條件進(jìn)行必要的會(huì)陰側(cè)切術(shù)。⑥我同意行手取胎盤術(shù)和清宮術(shù)。⑦我理解分娩是一個(gè)復(fù)雜的過程，試產(chǎn)失敗應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。⑧我理解在分娩過程中胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)及窒息可能，同意醫(yī)生對(duì)窒息新生兒進(jìn)行搶救，同意必要時(shí)轉(zhuǎn)入兒科治療。我同意在分娩過程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的方式做出調(diào)整。⑨我理解我的分娩過程需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。⑩我并未得到百分之百成功的許諾。eq\o\ac(○,11)我授權(quán)醫(yī)師對(duì)胎盤、臍帶、流產(chǎn)胚胎進(jìn)行醫(yī)療處置。eq\o\ac(○,12)我授權(quán)醫(yī)師對(duì)死嬰進(jìn)行醫(yī)療處置

□同意進(jìn)行尸體解剖；

□不同意進(jìn)行尸體解剖

患者簽名

簽名時(shí)間

年

月

日時(shí)分患者配偶簽名

簽名時(shí)間

年

月

日時(shí)分如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)人簽名

與患者關(guān)系

簽名時(shí)間

年

月

日時(shí)分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者分娩過程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于分娩的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名

簽名時(shí)間

年

月

日時(shí)分山西鋁廠職工醫(yī)院放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書門診號(hào)：住院號(hào)：科室患者姓名性別年齡床號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生已告知我及家屬如下放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：〔1〕術(shù)中出血；〔2〕子宮損傷及其他臟器損傷；〔3〕宮內(nèi)節(jié)育器放置失??；〔4〕心腦綜合征；〔5〕過敏；〔6〕感染；〔7〕月經(jīng)改變；〔8〕腰酸、腹痛；〔9〕宮內(nèi)節(jié)育器脫落；〔10〕帶器妊娠〔宮內(nèi)、宮外〕；〔11〕節(jié)育器嵌頓、異位、移位；〔12〕其他不可預(yù)料的情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5．我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否那么可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻麜r(shí)間年月日時(shí)分如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)人簽名與患者關(guān)系簽名時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名時(shí)間年月日時(shí)分山西鋁廠職工醫(yī)院宮腔鏡手術(shù)知情同意書門診號(hào)：住院號(hào)：科室患者姓名性別年齡床號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生已告知我及家屬如下宮腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：〔1〕出血；〔2〕臟器損傷；〔3〕感染；〔4〕宮頸、宮腔粘連；〔5〕栓塞；〔6〕其他不可預(yù)料情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否那么可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇①我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。②我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。③我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。④我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。⑤我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻麜r(shí)間年月日時(shí)分如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)人簽名與患者關(guān)系簽名時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名時(shí)間年月日時(shí)分山西鋁廠職工醫(yī)院取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書門診號(hào)：住院號(hào)：科室患者姓名性別年齡床號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生已告知我及家屬如下放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：〔1〕取器失??；〔2〕宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、殘留；〔3〕出血；〔4〕感染；〔5〕心腦綜合征；〔6〕子宮損傷及其他臟器損傷；〔7〕如取器失敗或殘留需住院手術(shù)、必要時(shí)需宮腔鏡、腹腔鏡取出或開腹術(shù)；〔8〕有合并癥需住院手術(shù)；〔9〕其他不可預(yù)料的情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否那么可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇①我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。②我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。③我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。④我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。⑤我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻麜r(shí)間年月日時(shí)分如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)人簽名與患者關(guān)系簽名時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名時(shí)間年月日時(shí)分山西鋁廠職工醫(yī)院人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引/鉗刮手術(shù)知情同意書門診號(hào)：住院號(hào)：科室患者姓名性別年齡床號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引手術(shù)〔或鉗刮術(shù)〕手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生已告知我及家屬如下人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引手術(shù)〔或鉗刮術(shù)〕可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：(1)心腦綜合征；(2)術(shù)中或術(shù)后出血；(3)羊水栓塞，彌漫性血管內(nèi)凝血；(4)子宮及臟器損傷、需住院觀察治療；(5)人流不全；(6)漏吸；(7)吸空；(8)宮腔積血；(9)感染；(10)宮頸、宮腔粘連；(11)月經(jīng)失調(diào)；(12)繼發(fā)不孕；(13)其他不可預(yù)料情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否那么可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇①我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 ②我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。 ③我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 ④我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。⑤我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻麜r(shí)間年月日時(shí)分如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)人簽名與患者關(guān)系簽名時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名時(shí)間年月日時(shí)分山西鋁廠職工醫(yī)院藥物流產(chǎn)知情同意書門診號(hào)：住院號(hào)：科室患者姓名性別年齡床號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行藥物流產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生已告知我及家屬如下藥物流產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：(1)藥物過敏或其他不良反響；(2)藥流不全，必要時(shí)需要刮宮；(3)出血多，出血時(shí)間長(zhǎng)，甚至大出血、休克；(4)藥物流產(chǎn)失??；(5)盆腔感染；(6)貧血；(7)月經(jīng)不調(diào)；(8)繼發(fā)不孕；(9)其他不可預(yù)料情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否那么可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇 ①我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 ②我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。 ③我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 ④我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。⑤我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻麜r(shí)間年月日時(shí)分如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)人簽名與患者關(guān)系簽名時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名時(shí)間年月日時(shí)分山西鋁廠職工醫(yī)院中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)知情同意書門診號(hào)：住院號(hào)：科室患者姓名性別年齡床號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生已告知我及家屬如下藥期妊娠引產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：(1)出血；(2)胎盤早剝；(3)生殖道及其他臟器損傷，必要時(shí)需要開腹手術(shù)；(4)藥物過敏；(5)羊水栓塞；(6)彌漫性血管內(nèi)凝血；(7)感染；(8)引產(chǎn)失??；(9)胎盤、胎膜殘留需行刮宮術(shù)；(10)繼發(fā)不孕(11)其他不可預(yù)料的情況4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否那么可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇 ①我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 ②我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。 ③我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 ④我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。⑤我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻麜r(shí)間年月日時(shí)分如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)人簽名與患者關(guān)系簽名時(shí)間年月日時(shí)分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名時(shí)間年月日時(shí)分山西鋁廠職工醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)知情同意書門診號(hào)：住院號(hào)：科室患者姓名：性別年齡床號(hào)疾病介紹和治療建議一聲已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的開展和在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，“微創(chuàng)外科〞的理念逐步深入人心。“微創(chuàng)外科〞是在盡可能準(zhǔn)確去除病變的同時(shí)，使手術(shù)引起機(jī)體局部創(chuàng)傷和全身反響盡量降低到最低程度的外科理念和技術(shù)體系。內(nèi)鏡技術(shù)是微創(chuàng)外科手術(shù)的基石，而腹腔鏡手術(shù)那么是最常用的內(nèi)鏡手術(shù)之一。目前，可以應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)行的手術(shù)包括膽囊切除、脾切除、闌尾切除、腸切除等。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但腹腔鏡手速也有其局限性和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，另外腹腔鏡手術(shù)術(shù)中也可能由于情況復(fù)雜、解剖變異或發(fā)生并發(fā)癥等情況而中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我腹腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的一切風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所有藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：因病情復(fù)雜、有其他病變或并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)，手術(shù)需改為剖腹方式進(jìn)行；二氧化碳?xì)飧乖斐傻牟l(fā)癥：氣體栓塞、皮下氣腫、術(shù)后右側(cè)肩背部疼痛；其他目前無法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥4、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5、我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交代并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：