第二章第節(jié)肺結(jié)核病人的護(hù)理

肺結(jié)核病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：1.掌握肺結(jié)核病人的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估及措施、預(yù)防措施、化療藥物護(hù)理、健康宣教及大咯血的護(hù)理2.熟悉肺結(jié)核的分型、輔助檢查、治療原則3.了解肺結(jié)核的病原學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制、護(hù)理目標(biāo)及評(píng)價(jià)教學(xué)目標(biāo)能力目標(biāo)：能針對(duì)病情制定護(hù)理診斷、實(shí)施護(hù)理措施情感目標(biāo)：學(xué)會(huì)協(xié)作學(xué)習(xí)，端正對(duì)肺結(jié)核病人的態(tài)度，樹立愛傷觀念費(fèi)雯·麗（1913年11月5日－1967年7月7日，英國(guó)著名女演員，以驚人的美貌和精湛的演技聞名于世。1967年，因肺結(jié)核病逝。1999年，她被美國(guó)電影學(xué)會(huì)選為百年來(lái)最偉大的女演員第16名結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病肺結(jié)核（Pulmonarytuberculosis）最常見基本病理：滲出，干酪樣壞死，結(jié)核結(jié)節(jié)

流行病學(xué)世界頭號(hào)傳染病我國(guó)現(xiàn)結(jié)核病患者居全球第2位高患病率、高感染率、高死亡率、高耐藥率農(nóng)村疫情重，青壯年患病、死亡比例高在所有傳染性疾病中，結(jié)核病是成年人的首要死亡原因。

一、病因與發(fā)病機(jī)制

（一）結(jié)核桿菌人、牛、鼠和非洲型四個(gè)類型，特點(diǎn)如下：1.抗酸性：抗酸桿菌。2.生長(zhǎng)緩慢：需氧菌。3.抵抗力強(qiáng)：在陰濕處能生存5個(gè)月以上；但在烈日曝曬下2~7h或煮沸5min能被殺死。最簡(jiǎn)便有效的殺菌方法是將痰液吐在紙上直接焚燒。70%酒精2min即可殺菌。4.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、糖類（二）肺結(jié)核的傳播1.傳染源：痰中帶菌肺結(jié)核病人2.傳播途徑：呼吸道為主3.易感人群：普遍易感1.免疫反應(yīng)：非特異性免疫力：對(duì)任何病均有，較弱特異性免疫力：具有特異性，較強(qiáng)2.變態(tài)反應(yīng)：Ⅳ型（遲發(fā)型）4～8w（三）結(jié)核桿菌感染后的機(jī)體反應(yīng)1.原發(fā)感染：是指機(jī)體首次感染結(jié)核桿菌。原發(fā)病灶；2.繼發(fā)感染：初次感染后再感染。（四）原發(fā)感染和與繼發(fā)感染滲出TB炎癥早期或病灶惡化病變組織內(nèi)菌量多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)增生結(jié)核結(jié)節(jié)菌量較少，細(xì)胞免疫占優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)中無(wú)菌干酪樣壞死機(jī)體抵抗力↓，菌量過(guò)多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈含菌很多（五）基本病理改變目標(biāo)檢測(cè)1．肺結(jié)核最主要的傳播途徑是A．飛沫B．塵埃C．食物和水

D．皮膚接觸E．毛巾或餐具A1.全身癥狀：以發(fā)熱最常見。結(jié)核毒血癥狀：午后低熱、乏力、盜汗、消瘦等。2.呼吸系統(tǒng)癥狀：①咳嗽、咯痰：最常見癥狀②咯血；③胸痛；④呼吸困難3.體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫增強(qiáng)，濁音，呼吸音減弱，若有胸廓塌陷，縱隔、氣管向患側(cè)移位。二、臨床表現(xiàn)1.血液檢查2.結(jié)核桿菌檢查確診TB最可靠的方法找到TB菌是“金標(biāo)準(zhǔn)”痰菌陽(yáng)性稱開放性肺結(jié)核，具傳染性三、輔助檢查3.血液檢查2.結(jié)核桿菌檢查確診TB最可靠的方法找到TB菌是“金標(biāo)準(zhǔn)”痰菌陽(yáng)性稱開放性肺結(jié)核，具傳染性三、輔助檢查3.結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)康模簻y(cè)定人體是否受過(guò)結(jié)核菌感染。

純結(jié)素（PPD）試驗(yàn)

方法：通常取0.1ml純結(jié)素，皮內(nèi)注射，注射后48～72h觀察結(jié)果。

結(jié)果：測(cè)量皮膚硬結(jié)的直徑

1）≤4mm為陰性。

2）5～9mm為弱陽(yáng)性。

3）10～19mm為陽(yáng)性。

4）≥20mm或不足20mm但出現(xiàn)水皰、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性。

三、輔助檢查21結(jié)核菌素試驗(yàn)注射部位結(jié)核菌素試驗(yàn)注射方法意義：陽(yáng)性成人：陽(yáng)性反應(yīng)僅表示受過(guò)結(jié)核感染或接種卡介苗，并不一定表示患病3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者應(yīng)考慮有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病變意義：陰性未感染結(jié)核菌感染尚未到4-8周，變態(tài)反應(yīng)未完全建立應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和年老體弱者可暫時(shí)陰性嚴(yán)重結(jié)核病和危重病人4.影像學(xué)檢查胸部X線是早期發(fā)現(xiàn)、診斷肺結(jié)核的主要方法，且可觀察病情變化及治療效果。三、輔助檢查5.纖維支氣管鏡檢查：對(duì)本病診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。

三、輔助檢查分型的主要依據(jù)I型：原發(fā)型肺結(jié)核--兒童最常見的類型Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核--成人最常見的類型Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型：肺外結(jié)核四、臨床分型I型：原發(fā)型肺結(jié)核是小兒肺TB的主要類型原發(fā)綜合征：肺部原發(fā)灶，淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎X線可見肺部原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大構(gòu)成啞鈴狀Ⅱ型：血行播散性肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核：一次大量菌，免疫力低下大小、密度、分布均勻，邊界清晰亞急性、慢性：少量菌分批，免疫力較高新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均

Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核--成人最常見的類型Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎成人繼發(fā)性肺結(jié)核中最常見的是

A．原發(fā)型肺結(jié)核B．血行播散型肺結(jié)核

C．浸潤(rùn)型肺結(jié)核D．結(jié)核性胸膜炎E．慢性纖維空洞型肺結(jié)核目標(biāo)檢測(cè)C判斷結(jié)核菌素試驗(yàn)為弱陽(yáng)性，則皮膚硬結(jié)的直徑為A．小于5mmB．5～9mmC．10--19mmD．20mm及以上E．不足20mm但出現(xiàn)水泡目標(biāo)檢測(cè)B合理的抗結(jié)核化學(xué)藥物治療：治愈結(jié)核病的關(guān)鍵?；熥饔茫簹⒕?.化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程2.常用抗結(jié)核藥物3.化療方案（五）治療原則及主要措施藥名縮寫主要副作用異煙肼H，INH周圍神經(jīng)炎，偶見肝功能損害利福平R，RFP肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)吡嗪酰胺Z，PZA胃腸道不適，肝功能損害高尿酸血癥鏈霉素S，SM聽力障礙，眩暈，腎功能損害乙胺丁醇E，EMB視神經(jīng)炎對(duì)氨基水楊酸P，PAS肝功能損害，胃腸道不適

常見副作用多與用藥方案、劑量、用法、療程有關(guān)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)應(yīng)立即停藥有過(guò)敏史、肝、腎病史、老年人、孕婦、兒童應(yīng)慎用殺菌劑半殺菌劑抑菌劑2.常用抗結(jié)核藥物3.化療方案：總療程6-8個(gè)月第一階段：強(qiáng)化階段，在開始的1～3個(gè)月內(nèi)，每天用藥。第二階段：鞏固階段，每周2次用藥至療程結(jié)束。1）常規(guī)療法：使用異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨水楊酸12～18個(gè)月。2）短程療法：聯(lián)合用異煙肼、利福平等2個(gè)以上殺菌劑，6～9個(gè)月。

常用化療方案：①初治涂陽(yáng)肺結(jié)核:2HRZE/4HR、2H3R3Z3E3/4H3R3②復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核：2HRZSE/4-6HRE、2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3③初治涂陰肺結(jié)核:2HRZ/4HR、2H3R3Z3/4H3R3（六）護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力與活動(dòng)性肺結(jié)核有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。3.知識(shí)缺乏缺乏肺結(jié)核的預(yù)防保健知識(shí)。4.體溫過(guò)高與急性血行播散型肺結(jié)核、干酪型肺炎等有關(guān)5.有孤獨(dú)的危險(xiǎn)與對(duì)疾病缺乏了解、擔(dān)心預(yù)后及需要隔離有關(guān)。1．切斷肺結(jié)核傳播途徑最關(guān)鍵的措施是A．每年進(jìn)行胸部X線普查B．對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性且與病人密切接觸的家屬給予藥物預(yù)防C．加強(qiáng)衛(wèi)生宣教D．早期發(fā)現(xiàn)、徹底治療肺結(jié)核病人E．接種卡介苗2．肺結(jié)核短程化療的總療程是A．3～6個(gè)月B．6～9個(gè)月C．9～12個(gè)月D．12～18個(gè)月E．18～24個(gè)月目標(biāo)檢測(cè)DB（七）護(hù)理措施一、一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)2.飲食護(hù)理：“三高”飲食；注意補(bǔ)水二、病情觀察三、用藥護(hù)理：藥物不良反應(yīng)的觀察四、咯血：見前“支擴(kuò)病人的護(hù)理”五、健康指導(dǎo)護(hù)理措施三、用藥護(hù)理：觀察化療藥物不良反應(yīng)

利福平：黃疸、轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性升高及變態(tài)反應(yīng)

鏈霉素：耳聾和腎功能損害

對(duì)氨基水楊酸：胃腸道刺激、變態(tài)反應(yīng)

異煙肼：周圍神經(jīng)炎、中毒性反應(yīng)

乙胺丁醇：出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎

2.預(yù)防指導(dǎo)

1）控制傳染源：管理和控制病人，進(jìn)行呼吸道隔離。

2）切斷傳播途徑：注意打噴嚏，防飛沫傳染，囑病人不隨地吐痰，將痰吐在紙上用火焚燒，消毒餐具，同桌共餐時(shí)使用公筷，以預(yù)防傳染。

3）保護(hù)易感人群：

接種卡介苗，減少肺結(jié)核的發(fā)生；必要時(shí)服用異煙肼預(yù)防。

五、健康指導(dǎo)1．患者男性，23歲?？菇Y(jié)核治療6個(gè)月，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)有盜汗、咳嗽、咳痰，追問病史，患者認(rèn)為肺結(jié)核已治愈，已于3個(gè)月前停藥。此患者違反的抗結(jié)核治療原則是A．早期B．全程C．適量D．規(guī)律E．聯(lián)合

目標(biāo)檢測(cè)B2．患者男性，23歲。抗結(jié)核治療3個(gè)月，低熱、盜汗、乏力均已消失，患者認(rèn)為肺結(jié)核已治愈，準(zhǔn)備停藥。此時(shí)最重要的措施是指導(dǎo)患者A．休息B．戒酒C．維持良好的營(yíng)養(yǎng)D．堅(jiān)持規(guī)則、全程化療E．消毒、隔離目標(biāo)檢測(cè)D

(1～2題共用題干)患者，女性，27歲；近2個(gè)月來(lái)輕度咳嗽，咳白色黏痰，痰中帶血，午后低熱，面頰潮紅，疲乏無(wú)力，常有心悸、盜汗，較前消瘦。經(jīng)X線檢查，發(fā)現(xiàn)右上肺有云霧狀淡薄陰影，PPD